PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

D I NAS K E S E HATAN
Alamat. Jalan SMP Nomor 44 Telpon ( 0517 ) 41285
BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS.71315

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR : 900 / 01 /SK PPB -BPJS/ KES / 2017

TE NTAN G

PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA

PEKERJAAN PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS KAMBAT UTARA
TAHUN ANGGARAN 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HULU SUNGAI TENGAH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 1 ayat (10) Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, panitia/pejabat
yang bertugas memeriksa dan menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa
ditetapkan oleh Pengguna Anggaran;
b. bahwa dalam rangka penyerahan pekerjaan Pengadaan Obat dan Perbekalan
Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber
dari Dana Kapitasi Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 dari Rekanan kepada
Pengguna Anggaran di Puskesmas Kambat Utara pada Program Upaya
Kesehatan Masyarakat, sesuai dengan ketentuan kerja mengenai serah
terima pekerjaan pengadaan barang maka dipandang perlu membentuk dan
menetapkan panitia pemeriksa / penerima barang Pengadaan Obat dan
Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Kambat Utara Tahun 2017.
c.bahwa Pejabat / Fungsional / Pegawai yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang memenuhi syarat untuk diserahi tugas tersebut.

d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

b, perlu di tetapkan dengan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimanan telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438)
6. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran negara RI Nomor 5063 ) ;
7. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234) ;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ;
9. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian
dan Pengawasan atas Pengadaan dan Penyaluran Bahan Obat,
Obat Spesifik dan alat kesehatan yang berfungsi sebagai Obat ;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di
ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 3

Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah ;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11
Tahun 2010 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Tengah;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 14

Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
 Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan menetapkan Panitia Pemeriksa / Penerima barang

Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi Program Upaya
Kesehatan Masyarakat Kegiatan Puskesmas Kambat Utara Kabupaten Hulu
Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber dari Dana Kapitasi Tahun
Anggaran 2017. Dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini yang selanjutnya disebut sebagai Panitia
Penerima / Pemeriksa Barang.

KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud diktum kesatu mempunyai tugas :

1.Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai

ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
2.Menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui Pemeriksaan ;
3.Membuat dan menanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
pada Dokumen Pelaksanaan Angaraan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun
Anggaran 2017

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini , akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Barabai
Pada Tanggal : 02 Oktober 2017

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
19690427 198911 1 001

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI

TENGAH
NOMOR : 900 / 01 /SK PPB -BPJS/ KES / 2017
TANGGAL : 2 Oktober 2017
 SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA PEKERJAAN
PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS KAMBAT UTARA
TAHUN ANGGARAN 2017

Jabatan dalam Honorarium (Rp)

No Nama / NIP / Pangkat / Gol
Kepanitiaan
1 2 3 4

Hj. Muhibbah
1 19631204 198503 2 009 Ketua 300.000
Penata TK I/ III.d

Netty Ariyani, Am.Far

19750513 200604 2 008
2 Sekretaris 250.000
Pengatur / II.c

Hj. Risnawati, Am.Keb

19690912 199002 2 001
3 Anggota 200.000
Penata TK I/ III.d

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
19690427 198911 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

D I NAS K E S E HATAN
Alamat. Jalan SMP Nomor 44 Telpon ( 0517 ) 41285
 BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS.71315

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR : 900 / 02/SK PPB -BPJS/ KES / 2017

TE NTAN G

PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA

PEKERJAAN PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS DURIAN
GANTANG TAHUN ANGGARAN 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HULU SUNGAI TENGAH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 1 ayat (10) Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, panitia/pejabat
yang bertugas memeriksa dan menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa
ditetapkan oleh Pengguna Anggaran;
b. bahwa dalam rangka penyerahan pekerjaan Pengadaan Obat dan Perbekalan
Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber
dari Dana Kapitasi Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 dari Rekanan kepada
Pengguna Anggaran di Puskesmas Durian Gantang pada Program Upaya
Kesehatan Masyarakat, sesuai dengan ketentuan kerja mengenai serah
terima pekerjaan pengadaan barang maka dipandang perlu membentuk dan
menetapkan panitia pemeriksa / penerima barang Pengadaan Obat dan
Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Durian Gantang Tahun 2017.
c.bahwa Pejabat / Fungsional / Pegawai yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang memenuhi syarat untuk diserahi tugas tersebut.

d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

b, perlu di tetapkan dengan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimanan telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438)
6. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran negara RI Nomor 5063 ) ;
7. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234) ;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ;
9. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian
dan Pengawasan atas Pengadaan dan Penyaluran Bahan Obat,
Obat Spesifik dan alat kesehatan yang berfungsi sebagai Obat ;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di
ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 3

Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah ;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11
Tahun 2010 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Tengah;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 14

Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 ;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan menetapkan Panitia Pemeriksa / Penerima barang

Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi Program Upaya
Kesehatan Masyarakat Kegiatan Puskesmas Durian Gantang Kabupaten
Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber dari Dana Kapitasi
Tahun Anggaran 2017. Dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini yang selanjutnya disebut sebagai
Panitia Penerima / Pemeriksa Barang.

KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud diktum kesatu mempunyai tugas :

1.Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai

ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
2.Menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui Pemeriksaan ;
3.Membuat dan menanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
pada Dokumen Pelaksanaan Angaraan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun
Anggaran 2017

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini , akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Barabai
Pada Tanggal : 02 Oktober 2017

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
19690427 198911 1 001

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI

TENGAH
NOMOR : 900 / 02 /SK PPB -BPJS/ KES / 2017
TANGGAL : 02 Oktober 2017

SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS DURIAN
GANTANG TAHUN ANGGARAN 2017
 Jabatan dalam Honorarium (Rp) per
No Nama / NIP / Pangkat / Gol
Kepanitiaan bulan
1 2 3 4

Hj. Mahfuzah Hasni

1 19721212 199303 2 006 Ketua 150.000
Penata / III.c

Agus Susilo
2 19710809 200604 1 004 Sekretaris 150.000
Pengatur TK I / II.d

Rinawaty, AM.AK
3 19820326 200012 2 001 Anggota 150.000

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
19690427 198911 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

D I NAS K E S E HATAN
Alamat. Jalan SMP Nomor 44 Telpon ( 0517 ) 41285
BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS.71315

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR : 900 / 04 /SK PPB OBT -BPJS/ KES / 2017

 TE NTAN G

PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA

PEKERJAAN PENGADAAN OBAT -OBATAN DANA KAPITASI PADA PROGRAM UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS AWANG BESAR TAHUN ANGGARAN
2017

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HULU SUNGAI TENGAH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 1 ayat (10) Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, panitia/pejabat
yang bertugas memeriksa dan menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa
ditetapkan oleh Pengguna Anggaran;
b. bahwa dalam rangka penyerahan pekerjaan Pengadaan Obat dan Perbekalan
Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber
dari Dana Kapitasi Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 dari Rekanan kepada
Pengguna Anggaran di Puskesmas Awang Besar pada Program Upaya
Kesehatan Masyarakat, sesuai dengan ketentuan kerja mengenai serah
terima pekerjaan pengadaan barang maka dipandang perlu membentuk dan
menetapkan panitia pemeriksa / penerima barang Pengadaan Obat dan
Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Awang Besar Tahun 2017.
c.bahwa Pejabat / Fungsional / Pegawai yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang memenuhi syarat untuk diserahi tugas tersebut.

d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

b, perlu di tetapkan dengan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimanan telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
 Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438)
6. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran negara RI Nomor 5063 ) ;
7. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234) ;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ;
9. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian
dan Pengawasan atas Pengadaan dan Penyaluran Bahan Obat,
Obat Spesifik dan alat kesehatan yang berfungsi sebagai Obat ;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di
ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 3

Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah ;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11
Tahun 2010 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Tengah;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 14

Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan menetapkan Panitia Pemeriksa / Penerima barang

Pengadaan Obat - Obatan Dana Kapitasi Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Awang Besar Kabupaten Hulu Sungai
Tengah yang pembiayaannya bersumber dari Dana Kapitasi Tahun Anggaran
2017. Dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran
 keputusan ini yang selanjutnya disebut sebagai Panitia Penerima / Pemeriksa
Barang.

KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud diktum kesatu mempunyai tugas :

1.Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai

ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
2.Menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui Pemeriksaan ;
3.Membuat dan menanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
pada Dokumen Pelaksanaan Angaraan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun
Anggaran 2017

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini , akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Barabai
Pada Tanggal : 02 Oktober 2017

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
19690427 198911 1 001

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI

TENGAH
NOMOR : 900 / 04 /SK PPB OBT -BPJS/ KES / 2017
TANGGAL : 02 Oktober 2017

SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT - OBATAN DANA KAPITASI PADA PROGRAM UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS AWANG BESAR TAHUN ANGGARAN 2017

Jabatan dalam Honorarium (Rp)

No Nama / NIP / Pangkat / Gol
Kepanitiaan
1 2 3 4
 Hj. Muhibbah
1 19631204 198503 2 009 Ketua 200.000
Penata TK I/ III.d

Rosnely
2 19640108 198602 2 003 Sekretaris 150.000
Penata TK I/III.d

Wenni Indriyani, AmK

19850520 200604 2 006
3 Anggota 150.000
Penata Muda TK I / III.b

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
19690427 198911 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

D I NAS K E S E HATAN
Alamat. Jalan SMP Nomor 44 Telpon ( 0517 ) 41285
BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS.71315

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR : 900 / 01/SK PPB OBT-BPJS/ KES / 2017

TE NTAN G
PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA
PEKERJAAN PENGADAAN OBAT - OBATAN DANA KAPITASI PADA PROGRAM UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS BARABAI TAHUN ANGGARAN 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HULU SUNGAI TENGAH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 1 ayat (10) Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, panitia/pejabat
yang bertugas memeriksa dan menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa
ditetapkan oleh Pengguna Anggaran;
b. bahwa dalam rangka penyerahan pekerjaan Pengadaan Obat - Obatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber dari Dana
Kapitasi Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu
Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 dari Rekanan kepada Pengguna
Anggaran di Puskesmas Barabai pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat, sesuai dengan ketentuan kerja mengenai serah terima
pekerjaan pengadaan barang maka dipandang perlu membentuk dan
menetapkan panitia pemeriksa / penerima barang Pengadaan Obat - Obatan
Dana Kapitasi pada Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan
Puskesmas Barabai Tahun 2017.
c.bahwa Pejabat / Fungsional / Pegawai yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang memenuhi syarat untuk diserahi tugas tersebut.

d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

b, perlu di tetapkan dengan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimanan telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
 5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438)
6. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran negara RI Nomor 5063 ) ;
7. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234) ;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ;
9. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian
dan Pengawasan atas Pengadaan dan Penyaluran Bahan Obat,
Obat Spesifik dan alat kesehatan yang berfungsi sebagai Obat ;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di
ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 3

Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah ;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11
Tahun 2010 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Tengah;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 14

Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan menetapkan Panitia Pemeriksa / Penerima barang

Pengadaan Obat - Obatan Dana Kapitasi Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Barabai Kabupaten Hulu Sungai Tengah
yang pembiayaannya bersumber dari Dana Kapitasi Tahun Anggaran 2017.
Dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini yang selanjutnya disebut sebagai Panitia Penerima / Pemeriksa
Barang.
KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud diktum kesatu mempunyai tugas :

1.Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai

ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
2.Menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui Pemeriksaan ;
3.Membuat dan menanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
pada Dokumen Pelaksanaan Angaraan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun
Anggaran 2017

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini , akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Barabai
Pada Tanggal : 20 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

drg. H. Kusudiarto, M.AP

Pembina Utama Muda
NIP. 19630801 199003 1 007

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI

TENGAH
NOMOR : 900 / 01 /SK PPB OBT -BPJS/ KES / 2017
TANGGAL : 20 Januari 2017

SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT - OBATAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA PROGRAM UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS BARABAI TAHUN ANGGARAN 2017

Jabatan dalam Honorarium (Rp)

No Nama / NIP / Pangkat / Gol
Kepanitiaan
1 2 3 4

Hj. Nor Asni

1 19631204 198503 2 009 Ketua 350.000
Penata TK I/ III.d
 Laila Fatra
2 19690707 199203 2 010 Sekretaris 300.000
Penata TK I / III.d

Suryatna Iriyanto
19660710 198803 1 017
3 Anggota 250.000
Penata TK I/III.d

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

drg. H. Kusudiarto, M.AP

Pembina Utama Muda
19630801 199003 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

D I NAS K E S E HATAN
Alamat. Jalan SMP Nomor 44 Telpon ( 0517 ) 41285
BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS.71315

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR : 900 / 01/SK PPB AKS -BPJS/ KES / 2017

TE NTAN G

PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA

PEKERJAAN PENGADAAN PERBEKALAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA PROGRAM
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS BARABAI TAHUN ANGGARAN
2017
 KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HULU SUNGAI TENGAH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 1 ayat (10) Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, panitia/pejabat
yang bertugas memeriksa dan menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa
ditetapkan oleh Pengguna Anggaran;
b. bahwa dalam rangka penyerahan pekerjaan Pengadaan Perbekalan
Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber
dari Dana Kapitasi Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 dari Rekanan kepada
Pengguna Anggaran di Puskesmas Barabai pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat, sesuai dengan ketentuan kerja mengenai serah terima
pekerjaan pengadaan barang maka dipandang perlu membentuk dan
menetapkan panitia pemeriksa / penerima barang Pengadaan Obat dan
Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Barabai Tahun 2017.
c.bahwa Pejabat / Fungsional / Pegawai yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang memenuhi syarat untuk diserahi tugas tersebut.

d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

b, perlu di tetapkan dengan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimanan telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438)
6. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran negara RI Nomor 5063 ) ;
7. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234) ;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ;
9. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian
dan Pengawasan atas Pengadaan dan Penyaluran Bahan Obat,
Obat Spesifik dan alat kesehatan yang berfungsi sebagai Obat ;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di
ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 3

Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah ;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11
Tahun 2010 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Tengah;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 14

Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan menetapkan Panitia Pemeriksa / Penerima barang

Pengadaan Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Barabai Kabupaten Hulu Sungai Tengah
yang pembiayaannya bersumber dari Dana Kapitasi Tahun Anggaran 2017.
Dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini yang selanjutnya disebut sebagai Panitia Penerima / Pemeriksa
Barang.

KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud diktum kesatu mempunyai tugas :

1.Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai

ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
 2.Menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui Pemeriksaan ;
3.Membuat dan menanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
pada Dokumen Pelaksanaan Angaraan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun
Anggaran 2017

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini , akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Barabai
Pada Tanggal : 20 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

drg. H. Kusudiarto, M.AP

Pembina Utama Muda
NIP. 19630801 199003 1 007

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI

TENGAH
NOMOR : 900 / 01 /SK PPB AKS -BPJS/ KES / 2017
TANGGAL : 20 Januari 2017

SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA PEKERJAAN

PENGADAAN PERBEKALAN KESEHATAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA PROGRAM
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS BARABAI TAHUN ANGGARAN
2017

Jabatan dalam Honorarium (Rp)

No Nama / NIP / Pangkat / Gol
Kepanitiaan
1 2 3 4

Hj. Nor Asni

1 19631204 198503 2 009 Ketua 350.000
Penata TK I/ III.d
 Laila Fatra
2 19690707 199203 2 010 Sekretaris 300.000
Penata TK I/III.d

Erni Norliati, AmK

3 19840124 200807 2 001 Anggota 250.000
Penata / III.c

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

drg. H. Kusudiarto, M.AP

Pembina Utama Muda
19630801 199003 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

D I NAS K E S E HATAN
Alamat. Jalan SMP Nomor 44 Telpon ( 0517 ) 41285
BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS.71315

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR : 900 / 02/SK PPB OBT-BPJS/ KES / 2017

TE NTAN G

PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA

PEKERJAAN PENGADAAN OBAT - OBATAN DAN PERBEKALAN KESEHATAN DANA
KAPITASI PADA PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS
BIRAYANG TAHUN ANGGARAN 2017
 KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HULU SUNGAI TENGAH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 1 ayat (10) Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, panitia/pejabat
yang bertugas memeriksa dan menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa
ditetapkan oleh Pengguna Anggaran;
b. bahwa dalam rangka penyerahan pekerjaan Pengadaan Obat – Obatan dan
Perbekalan Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya
bersumber dari Dana Kapitasi Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas
Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 dari
Rekanan kepada Pengguna Anggaran di Puskesmas Birayang pada Program
Upaya Kesehatan Masyarakat, sesuai dengan ketentuan kerja mengenai
serah terima pekerjaan pengadaan barang maka dipandang perlu
membentuk dan menetapkan panitia pemeriksa / penerima barang
Pengadaan Obat – Obatan dan Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi pada
Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Puskesmas Birayang
Tahun 2017.
c.bahwa Pejabat / Fungsional / Pegawai yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang memenuhi syarat untuk diserahi tugas tersebut.

d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

b, perlu di tetapkan dengan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimanan telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
 Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438)
6. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran negara RI Nomor 5063 ) ;
7. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234) ;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ;
9. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian
dan Pengawasan atas Pengadaan dan Penyaluran Bahan Obat,
Obat Spesifik dan alat kesehatan yang berfungsi sebagai Obat ;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di
ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 3

Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah ;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11
Tahun 2010 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Tengah;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 14

Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan menetapkan Panitia Pemeriksa / Penerima barang

Pengadaan Obat – Obatan dan Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi
Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Puskesmas Birayang
Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber dari Dana
Kapitasi Tahun Anggaran 2017. Dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini yang selanjutnya disebut sebagai
Panitia Penerima / Pemeriksa Barang.

KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud diktum kesatu mempunyai tugas :

 1.Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai
ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
2.Menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui Pemeriksaan ;
3.Membuat dan menanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
pada Dokumen Pelaksanaan Angaraan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun
Anggaran 2017

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini , akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Barabai
Pada Tanggal : 20 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

drg. H. Kusudiarto, M.AP

Pembina Utama Muda
NIP. 19630801 199003 1 007

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI

TENGAH
NOMOR : 900 / 02 /SK PPB OBT -BPJS/ KES / 2017
TANGGAL : 20 Januari 2017

SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT - OBATAN DAN PERBEKALAN KESEHATAN KESEHATAN DANA
KAPITASI PADA PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS
BIRAYANG TAHUN ANGGARAN 2017

Jabatan dalam Honorarium (Rp)

No Nama / NIP / Pangkat / Gol
Kepanitiaan
1 2 3 4

Aspihani
1 19680922 199203 1 008 Ketua 100.000
Penata Muda TK I / III.b
 Nur Azizah
2 19920324 201101 2 001 Sekretaris 100.000
Pengatur Muda TK I

Agus Rahmat Komara

3 19680808 199103 1 024 Anggota 100.000
Penata Muda TK I / III.b

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

drg. H. Kusudiarto, M.AP

Pembina Utama Muda
19630801 199003 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

D I NAS K E S E HATAN
Alamat. Jalan SMP Nomor 44 Telpon ( 0517 ) 41285
BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS.71315

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR : 900 / 02 /SK PPB AKS -BPJS/ KES / 2017

TE NTAN G

PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA

PEKERJAAN PENGADAAN ALAT KESEHATAN DANA KAPITASI PADA PROGRAM UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS KALIBARU TAHUN ANGGARAN 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HULU SUNGAI TENGAH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 1 ayat (10) Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, panitia/pejabat
yang bertugas memeriksa dan menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa
ditetapkan oleh Pengguna Anggaran;
b. bahwa dalam rangka penyerahan pekerjaan Pengadaan Perbekalan
Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber
dari Dana Kapitasi Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 dari Rekanan kepada
Pengguna Anggaran di Puskesmas Kalibaru pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat, sesuai dengan ketentuan kerja mengenai serah terima
pekerjaan pengadaan barang maka dipandang perlu membentuk dan
menetapkan panitia pemeriksa / penerima barang Pengadaan Alat Kesehatan
Dana Kapitasi pada Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan
Puskesmas Kalibaru Tahun 2017.
c.bahwa Pejabat / Fungsional / Pegawai yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang memenuhi syarat untuk diserahi tugas tersebut.

d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

b, perlu di tetapkan dengan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimanan telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438)
6. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran negara RI Nomor 5063 ) ;
7. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234) ;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ;
9. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian
dan Pengawasan atas Pengadaan dan Penyaluran Bahan Obat,
Obat Spesifik dan alat kesehatan yang berfungsi sebagai Obat ;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di
ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 3

Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah ;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11
Tahun 2010 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Tengah;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 14

Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan menetapkan Panitia Pemeriksa / Penerima barang

Pengadaan Alat Kesehatan Dana Kapitasi Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Kalibaru Kabupaten Hulu Sungai Tengah
yang pembiayaannya bersumber dari Dana Kapitasi Tahun Anggaran 2017.
Dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini yang selanjutnya disebut sebagai Panitia Penerima / Pemeriksa
Barang.

KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud diktum kesatu mempunyai tugas :

1.Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai

ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
 2.Menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui Pemeriksaan ;
3.Membuat dan menanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
pada Dokumen Pelaksanaan Angaraan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun
Anggaran 2017

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini , akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Barabai
Pada Tanggal : 20 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

drg. H. Kusudiarto, M.AP

Pembina Utama Muda
NIP. 19630801 199003 1 007

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI

TENGAH
NOMOR : 900 / 02 /SK PPB AKS -BPJS/ KES / 2017
TANGGAL : 20 Januari 2017

SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA PEKERJAAN

PENGADAAN ALAT KESEHATAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA PROGRAM UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS KALIBARU TAHUN ANGGARAN 2017

Jabatan dalam Honorarium (Rp)

No Nama / NIP / Pangkat / Gol
Kepanitiaan
1 2 3 4

Hj. Mahfuzah Hasni

1 19721212 199303 2 006 Ketua 300.000
Penata / III.c
 Achmad Azhari, S.KM
2 19750813 200312 1 006 Sekretaris 250.000
Penata / III.c

Ahmad Ridhoni, A.Md.Far

3 19861018 200604 1 003 Anggota 250.000
Pengatur / II.c

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

drg. H. Kusudiarto, M.AP

Pembina Utama Muda
19630801 199003 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

D I NAS K E S E HATAN
Alamat. Jalan SMP Nomor 44 Telpon ( 0517 ) 41285
BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS.71315

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR : 900 / 03 /SK PPB -BPJS/ KES / 2017

TE NTAN G

PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA

PEKERJAAN PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS BARIKIN TAHUN
ANGGARAN 2017
 KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HULU SUNGAI TENGAH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 1 ayat (10) Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, panitia/pejabat
yang bertugas memeriksa dan menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa
ditetapkan oleh Pengguna Anggaran;
b. bahwa dalam rangka penyerahan pekerjaan Pengadaan Obat dan Perbekalan
Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber
dari Dana Kapitasi Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 dari Rekanan kepada
Pengguna Anggaran di Puskesmas Barikin pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat, sesuai dengan ketentuan kerja mengenai serah terima
pekerjaan pengadaan barang maka dipandang perlu membentuk dan
menetapkan panitia pemeriksa / penerima barang Pengadaan Obat dan
Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Barikin Tahun 2017.
c.bahwa Pejabat / Fungsional / Pegawai yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang memenuhi syarat untuk diserahi tugas tersebut.

d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

b, perlu di tetapkan dengan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimanan telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438)
6. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran negara RI Nomor 5063 ) ;
7. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234) ;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ;
9. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian
dan Pengawasan atas Pengadaan dan Penyaluran Bahan Obat,
Obat Spesifik dan alat kesehatan yang berfungsi sebagai Obat ;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di
ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 3

Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah ;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11
Tahun 2010 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Tengah;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 14

Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan menetapkan Panitia Pemeriksa / Penerima barang

Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi Program Upaya
Kesehatan Masyarakat Kegiatan Puskesmas Barikin Kabupaten Hulu Sungai
Tengah yang pembiayaannya bersumber dari Dana Kapitasi Tahun Anggaran
2017. Dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini yang selanjutnya disebut sebagai Panitia Penerima / Pemeriksa
Barang.

KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud diktum kesatu mempunyai tugas :

1.Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai

ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
 2.Menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui Pemeriksaan ;
3.Membuat dan menanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
pada Dokumen Pelaksanaan Angaraan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun
Anggaran 2017

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini , akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Barabai
Pada Tanggal : 01 Oktober 2017

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
NIP. 196904 198911 1 001

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI

TENGAH
NOMOR : 900 / 03 /SK PPB -BPJS/ KES / 2017
TANGGAL : 01 Oktober 2017

SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS BARIKIN TAHUN
ANGGARAN 2017

Jabatan dalam Honorarium (Rp)

No Nama / NIP / Pangkat / Gol
Kepanitiaan
1 2 3 4

Hj. Mahfuzah Hasni

1 19721212 199303 2 006 Ketua 300.000 / bulan
Penata / III.c
 Mireyani
19840916 201101 2 006
2 Sekretaris 200.000 / bulan
Pengatur Muda TK I / II.b

Masmulia, Amk
19870917 201503 2 004
3 Anggota 200.000 / bulan
Pengatur / II.c

Plh.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
19690427 198911 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

D I NAS K E S E HATAN
Alamat. Jalan SMP Nomor 44 Telpon ( 0517 ) 41285
BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS.71315

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR : 900 / 04 /SK PPB -BPJS/ KES / 2017

TE NTAN G

PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA

PEKERJAAN PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS BATU TANGGA
TAHUN ANGGARAN 2017
 KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HULU SUNGAI TENGAH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 1 ayat (10) Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, panitia/pejabat
yang bertugas memeriksa dan menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa
ditetapkan oleh Pengguna Anggaran;
b. bahwa dalam rangka penyerahan pekerjaan Pengadaan Obat dan Perbekalan
Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber
dari Dana Kapitasi Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 dari Rekanan kepada
Pengguna Anggaran di Puskesmas Batu Tangga pada Program Upaya
Kesehatan Masyarakat, sesuai dengan ketentuan kerja mengenai serah
terima pekerjaan pengadaan barang maka dipandang perlu membentuk dan
menetapkan panitia pemeriksa / penerima barang Pengadaan Obat dan
Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Batu Tangga Tahun 2017.
c.bahwa Pejabat / Fungsional / Pegawai yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang memenuhi syarat untuk diserahi tugas tersebut.

d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

b, perlu di tetapkan dengan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimanan telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438)
6. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran negara RI Nomor 5063 ) ;
7. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234) ;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ;
9. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian
dan Pengawasan atas Pengadaan dan Penyaluran Bahan Obat,
Obat Spesifik dan alat kesehatan yang berfungsi sebagai Obat ;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di
ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 3

Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah ;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11
Tahun 2010 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Tengah;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 14

Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan menetapkan Panitia Pemeriksa / Penerima barang

Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi Program Upaya
Kesehatan Masyarakat Kegiatan Puskesmas Batu Tangga Kabupaten Hulu
Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber dari Dana Kapitasi Tahun
Anggaran 2017. Dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini yang selanjutnya disebut sebagai Panitia
Penerima / Pemeriksa Barang.

KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud diktum kesatu mempunyai tugas :

1.Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai

ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
 2.Menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui Pemeriksaan ;
3.Membuat dan menanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
pada Dokumen Pelaksanaan Angaraan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun
Anggaran 2017

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini , akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Barabai
Pada Tanggal : 01 Oktober 2017

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
NIP. 19690427 198911 1 001

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI

TENGAH
NOMOR : 900 / 04 /SK PPB -BPJS/ KES / 2017
TANGGAL : 01 Oktober 2017

SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS BATU TANGGA
TAHUN ANGGARAN 2017

Jabatan dalam Honorarium (Rp)

No Nama / NIP / Pangkat / Gol
Kepanitiaan
1 2 3 4

Hj. Mahfuzah Hasni

1 19721212 199303 2 006 Ketua 300.000
Penata / III.c
 Ismal Haqqi
19761215 200604 1 018
2 Sekretaris 250.000
Pengatur TK I/II.d

Rimanita
19881009 200903 2 002
3 Pengatur Muda / II.b Anggota 200.000

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
19690427 198911 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

D I NAS K E S E HATAN
Alamat. Jalan SMP Nomor 44 Telpon ( 0517 ) 41285
BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS.71315

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR : 900 / 05 /SK PPB -BPJS/ KES / 2017

TE NTAN G

PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA

PEKERJAAN PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS HARUYAN TAHUN
ANGGARAN 2017
 KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HULU SUNGAI TENGAH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 1 ayat (10) Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, panitia/pejabat
yang bertugas memeriksa dan menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa
ditetapkan oleh Pengguna Anggaran;
b. bahwa dalam rangka penyerahan pekerjaan Pengadaan Obat dan Perbekalan
Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber
dari Dana Kapitasi Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 dari Rekanan kepada
Pengguna Anggaran di Puskesmas Haruyan pada Program Upaya
Kesehatan Masyarakat, sesuai dengan ketentuan kerja mengenai serah
terima pekerjaan pengadaan barang maka dipandang perlu membentuk dan
menetapkan panitia pemeriksa / penerima barang Pengadaan Obat dan
Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Haruyan Tahun 2017.
c.bahwa Pejabat / Fungsional / Pegawai yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang memenuhi syarat untuk diserahi tugas tersebut.

d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

b, perlu di tetapkan dengan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimanan telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438)
6. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran negara RI Nomor 5063 ) ;
7. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234) ;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ;
9. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian
dan Pengawasan atas Pengadaan dan Penyaluran Bahan Obat,
Obat Spesifik dan alat kesehatan yang berfungsi sebagai Obat ;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di
ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 3

Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah ;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11
Tahun 2010 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Tengah;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 14

Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan menetapkan Panitia Pemeriksa / Penerima barang

Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi Program Upaya
Kesehatan Masyarakat Kegiatan Puskesmas Haruyan Kabupaten Hulu
Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber dari Dana Kapitasi Tahun
Anggaran 2017. Dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini yang selanjutnya disebut sebagai Panitia
Penerima / Pemeriksa Barang.

KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud diktum kesatu mempunyai tugas :

1.Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai

ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
 2.Menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui Pemeriksaan ;
3.Membuat dan menanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
pada Dokumen Pelaksanaan Angaraan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun
Anggaran 2017

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini , akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Barabai
Pada Tanggal : 02 Oktober 2017

Plh.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdilah, S.Kep
Penata TK I
NIP. 19690427 198911 1 001

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI

TENGAH
NOMOR : 900 / 05 /SK PPB -BPJS/ KES / 2017
TANGGAL : 02 Oktober 2017

SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS HARUYAN TAHUN
ANGGARAN 2017

Jabatan dalam Honorarium (Rp)

No Nama / NIP / Pangkat / Gol
Kepanitiaan
1 2 3 4

Hj. Latifah
1 19800207 200003 2 002 Ketua 300.000
Penata Muda / III.a
 Munadzar Rita, S.Farm Apt
199000318 201503 2 004
2 Sekretaris 250.000
Penata Muda TK I/ III.b

Fahrurraji
19820210 200604 1 010
3 Anggota 200.000
Pengatur / II.c

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
19690427 198911 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

D I NAS K E S E HATAN
Alamat. Jalan SMP Nomor 44 Telpon ( 0517 ) 41285
BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS.71315

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR : 900 / 06 /SK PPB -BPJS/ KES / 2017

TE NTAN G

PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA

PEKERJAAN PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS KUBUR JAWA
TAHUN ANGGARAN 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HULU SUNGAI TENGAH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 1 ayat (10) Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, panitia/pejabat
yang bertugas memeriksa dan menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa
ditetapkan oleh Pengguna Anggaran;
b. bahwa dalam rangka penyerahan pekerjaan Pengadaan Obat dan Perbekalan
Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber
dari Dana Kapitasi Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 dari Rekanan kepada
Pengguna Anggaran di Puskesmas Kubur Jawa pada Program Upaya
Kesehatan Masyarakat, sesuai dengan ketentuan kerja mengenai serah
terima pekerjaan pengadaan barang maka dipandang perlu membentuk dan
menetapkan panitia pemeriksa / penerima barang Pengadaan Obat dan
Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Kubur Jawa Tahun 2017.
c.bahwa Pejabat / Fungsional / Pegawai yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang memenuhi syarat untuk diserahi tugas tersebut.

d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

b, perlu di tetapkan dengan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimanan telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438)
6. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran negara RI Nomor 5063 ) ;
7. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234) ;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ;
9. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian
dan Pengawasan atas Pengadaan dan Penyaluran Bahan Obat,
Obat Spesifik dan alat kesehatan yang berfungsi sebagai Obat ;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di
ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 3

Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah ;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11
Tahun 2010 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Tengah;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 14

Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan menetapkan Panitia Pemeriksa / Penerima barang

Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi Program Upaya
Kesehatan Masyarakat Kegiatan Puskesmas Kubur Jawa Kabupaten Hulu
Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber dari Dana Kapitasi Tahun
Anggaran 2017. Dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini yang selanjutnya disebut sebagai Panitia
Penerima / Pemeriksa Barang.

KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud diktum kesatu mempunyai tugas :

1.Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai

ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
 2.Menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui Pemeriksaan ;
3.Membuat dan menanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
pada Dokumen Pelaksanaan Angaraan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun
Anggaran 2017

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini , akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Barabai
Pada Tanggal : 02 Oktober 2017

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
NIP. 19690427 198911 1 001

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI

TENGAH
NOMOR : 900 / 06 /SK PPB -BPJS/ KES / 2017
TANGGAL : 02 Januari 2017

SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS KUBUR JAWA
TAHUN ANGGARAN 2017

Jabatan dalam Honorarium (Rp)

No Nama / NIP / Pangkat / Gol
Kepanitiaan
1 2 3 4

Hj. Latifah, Amd. Far

1 19800207 200003 2 002 Ketua 350.000 / bulan
Penata Muda / III.a
 Fahrudin Noor, A.Md Kep
19841121 200904 1 002
2 Sekretaris 300.000 / bulan
Pengatur Tk I / II.d

Hayati Naimah
3 19870908 200604 2 003 Anggota 250.000 / bulan
Pengatur TK I / II.d

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
NIP. 19690427 198911 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

D I NAS K E S E HATAN
Alamat. Jalan SMP Nomor 44 Telpon ( 0517 ) 41285
BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS.71315

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR : 900 / 11 /SK PPB -BPJS/ KES / 2017

TE NTAN G

PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA

PEKERJAAN PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS KASARANGAN
TAHUN ANGGARAN 2017
 KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HULU SUNGAI TENGAH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 1 ayat (10) Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, panitia/pejabat
yang bertugas memeriksa dan menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa
ditetapkan oleh Pengguna Anggaran;
b. bahwa dalam rangka penyerahan pekerjaan Pengadaan Obat dan Perbekalan
Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber
dari Dana Kapitasi Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 dari Rekanan kepada
Pengguna Anggaran di Puskesmas Kasarangan pada Program Upaya
Kesehatan Masyarakat, sesuai dengan ketentuan kerja mengenai serah
terima pekerjaan pengadaan barang maka dipandang perlu membentuk dan
menetapkan panitia pemeriksa / penerima barang Pengadaan Obat dan
Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Kasarangan Tahun 2017.
c.bahwa Pejabat / Fungsional / Pegawai yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang memenuhi syarat untuk diserahi tugas tersebut.

d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

b, perlu di tetapkan dengan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimanan telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438)
6. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran negara RI Nomor 5063 ) ;
7. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234) ;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ;
9. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian
dan Pengawasan atas Pengadaan dan Penyaluran Bahan Obat,
Obat Spesifik dan alat kesehatan yang berfungsi sebagai Obat ;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di
ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 3

Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah ;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11
Tahun 2010 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Tengah;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 14

Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan menetapkan Panitia Pemeriksa / Penerima barang

Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi Program Upaya
Kesehatan Masyarakat Kegiatan Puskesmas Kasarangan Kabupaten Hulu
Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber dari Dana Kapitasi Tahun
Anggaran 2017. Dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini yang selanjutnya disebut sebagai Panitia
Penerima / Pemeriksa Barang.

KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud diktum kesatu mempunyai tugas :

1.Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai

ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
 2.Menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui Pemeriksaan ;
3.Membuat dan menanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
pada Dokumen Pelaksanaan Angaraan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun
Anggaran 2017

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini , akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Barabai
Pada Tanggal : 2 Oktober 2017

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
NIP. 19690427 198911 1 001

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI

TENGAH
NOMOR : 900 / 11 /SK PPB -BPJS/ KES / 2017
TANGGAL : 2 Oktober 2017

SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS KASARANGAN
TAHUN ANGGARAN 2017

Jabatan dalam Honorarium (Rp)

No Nama / NIP / Pangkat / Gol
Kepanitiaan
1 2 3 4

Aspihani
1 19680922 199203 1 008 Ketua 350.000/ bulan
Penata Muda TK I / III.b

Dr Ma’rifah
2 19790222 201412 2 001 Sekretaris 300.000 / bulan
Penata Muda TK I / III.b
 Masdiati Rahmi
19870425 200604 2 004
3 Anggota 250.000 / bulan
Pengatur TK I / II.d

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
19690427 198911 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

D I NAS K E S E HATAN
Alamat. Jalan SMP Nomor 44 Telpon ( 0517 ) 41285
BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS.71315

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR : 900 / 08 /SK PPB -BPJS/ KES / 2017

TE NTAN G

PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA

PEKERJAAN PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS PANTAI
HAMBAWANG TAHUN ANGGARAN 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HULU SUNGAI TENGAH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 1 ayat (10) Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, panitia/pejabat
 yang bertugas memeriksa dan menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa
ditetapkan oleh Pengguna Anggaran;
b. bahwa dalam rangka penyerahan pekerjaan Pengadaan Obat dan Perbekalan
Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber
dari Dana Kapitasi Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 dari Rekanan kepada
Pengguna Anggaran di Puskesmas Pantai Hambawang pada Program Upaya
Kesehatan Masyarakat, sesuai dengan ketentuan kerja mengenai serah
terima pekerjaan pengadaan barang maka dipandang perlu membentuk dan
menetapkan panitia pemeriksa / penerima barang Pengadaan Obat dan
Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Pantai Hambawang Tahun 2017.
c.bahwa Pejabat / Fungsional / Pegawai yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang memenuhi syarat untuk diserahi tugas tersebut.

d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

b, perlu di tetapkan dengan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimanan telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438)
 6. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran negara RI Nomor 5063 ) ;
7. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234) ;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ;
9. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian
dan Pengawasan atas Pengadaan dan Penyaluran Bahan Obat,
Obat Spesifik dan alat kesehatan yang berfungsi sebagai Obat ;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di
ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 3

Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah ;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11
Tahun 2010 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Tengah;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 14

Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan menetapkan Panitia Pemeriksa / Penerima barang

Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi Program Upaya
Kesehatan Masyarakat Kegiatan Puskesmas Pantai Hambawang Kabupaten
Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber dari Dana Kapitasi
Tahun Anggaran 2017. Dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini yang selanjutnya disebut sebagai
Panitia Penerima / Pemeriksa Barang.

KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud diktum kesatu mempunyai tugas :

1.Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai

ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
2.Menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui Pemeriksaan ;
3.Membuat dan menanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
pada Dokumen Pelaksanaan Angaraan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun
Anggaran 2017

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini , akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Barabai
Pada Tanggal : 2 Oktober 2017

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata Muda TK I
NIP. 19690427 198911 1 001

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI

TENGAH
NOMOR : 900 / 08 /SK PPB -BPJS/ KES / 2017
TANGGAL : 2 Oktober 2017

SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS PANTAI
HAMBAWANG TAHUN ANGGARAN 2017

Jabatan dalam Honorarium (Rp)

No Nama / NIP / Pangkat / Gol
Kepanitiaan
1 2 3 4

Aspihani
1 19680922 199203 1 008 Ketua 300.000
Penata Muda TK I / III.b

Hj Faridatunnisa, S.Farm Apt

2 19801128 200604 2 006 Sekretaris 250.000
Penata Muda TK I/ III.b
 Khansa Fatrayana, Amd.AK
19840303 201101 2 005
3 Anggota 200.000
Penata Muda / III.a

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
19690427 198911 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

D I NAS K E S E HATAN
Alamat. Jalan SMP Nomor 44 Telpon ( 0517 ) 41285
BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS.71315

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR : 900 / 10 /SK PPB -BPJS/ KES / 2017

TE NTAN G

PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA

PEKERJAAN PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS SUNGAI BULUH
TAHUN ANGGARAN 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HULU SUNGAI TENGAH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 1 ayat (10) Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, panitia/pejabat
yang bertugas memeriksa dan menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa
ditetapkan oleh Pengguna Anggaran;
 b. bahwa dalam rangka penyerahan pekerjaan Pengadaan Obat dan Perbekalan
Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber
dari Dana Kapitasi Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 dari Rekanan kepada
Pengguna Anggaran di Puskesmas Sungai Buluh pada Program Upaya
Kesehatan Masyarakat, sesuai dengan ketentuan kerja mengenai serah
terima pekerjaan pengadaan barang maka dipandang perlu membentuk dan
menetapkan panitia pemeriksa / penerima barang Pengadaan Obat dan
Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Sungai Buluh Tahun 2017.
c.bahwa Pejabat / Fungsional / Pegawai yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang memenuhi syarat untuk diserahi tugas tersebut.

d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

b, perlu di tetapkan dengan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimanan telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438)
6. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran negara RI Nomor 5063 ) ;
 7. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234) ;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ;
9. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian
dan Pengawasan atas Pengadaan dan Penyaluran Bahan Obat,
Obat Spesifik dan alat kesehatan yang berfungsi sebagai Obat ;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di
ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 3

Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah ;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11
Tahun 2010 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Tengah;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 14

Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan menetapkan Panitia Pemeriksa / Penerima barang

Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi Program Upaya
Kesehatan Masyarakat Kegiatan Puskesmas Sungai Buluh Kabupaten Hulu
Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber dari Dana Kapitasi Tahun
Anggaran 2017. Dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini yang selanjutnya disebut sebagai Panitia
Penerima / Pemeriksa Barang.

KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud diktum kesatu mempunyai tugas :

1.Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai

ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
2.Menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui Pemeriksaan ;
3.Membuat dan menanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
pada Dokumen Pelaksanaan Angaraan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun
Anggaran 2017
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini , akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Barabai
Pada Tanggal : 20 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

drg. H. Kusudiarto, M.AP

Pembina Utama Muda
NIP. 19630801 199003 1 007

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI

TENGAH
NOMOR : 900 / 10 /SK PPB -BPJS/ KES / 2017
TANGGAL : 20 Januari 2017

SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS SUNGAI BULUH
TAHUN ANGGARAN 2017

Jabatan dalam Honorarium (Rp)

No Nama / NIP / Pangkat / Gol
Kepanitiaan
1 2 3 4

Hj. Muhibbah
1 19631204 198503 2 009 Ketua 300.000
Penata TK I/ III.d

Anugrah Izati
2 19830723 200604 2 012 Sekretaris 250.000
Pengatur / II.c

H. Tasiril Hasan
3 19690612 199203 1 009 Anggota 200.000
Penata Muda TK I / III.b
 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah

drg. H. Kusudiarto, M.AP

Pembina Utama Muda
19630801 199003 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

D I NAS K E S E HATAN
Alamat. Jalan SMP Nomor 44 Telpon ( 0517 ) 41285
BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS.71315

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR : 900 / 09 /SK PPB -BPJS/ KES / 2017

TE NTAN G

PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA

PEKERJAAN PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS TANDILANG
TAHUN ANGGARAN 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HULU SUNGAI TENGAH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 1 ayat (10) Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, panitia/pejabat
yang bertugas memeriksa dan menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa
ditetapkan oleh Pengguna Anggaran;
b. bahwa dalam rangka penyerahan pekerjaan Pengadaan Obat dan Perbekalan
Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber
dari Dana Kapitasi Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
 Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 dari Rekanan kepada
Pengguna Anggaran di Puskesmas Tandilang pada Program Upaya
Kesehatan Masyarakat, sesuai dengan ketentuan kerja mengenai serah
terima pekerjaan pengadaan barang maka dipandang perlu membentuk dan
menetapkan panitia pemeriksa / penerima barang Pengadaan Obat dan
Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Tandilang Tahun 2017.
c.bahwa Pejabat / Fungsional / Pegawai yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang memenuhi syarat untuk diserahi tugas tersebut.

d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

b, perlu di tetapkan dengan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimanan telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438)
6. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran negara RI Nomor 5063 ) ;
7. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234) ;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

 Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ;
9. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian
dan Pengawasan atas Pengadaan dan Penyaluran Bahan Obat,
Obat Spesifik dan alat kesehatan yang berfungsi sebagai Obat ;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di
ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 3

Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah ;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11
Tahun 2010 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Tengah;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 14

Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan menetapkan Panitia Pemeriksa / Penerima barang

Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi Program Upaya
Kesehatan Masyarakat Kegiatan Puskesmas Tandilang Kabupaten Hulu
Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber dari Dana Kapitasi Tahun
Anggaran 2017. Dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini yang selanjutnya disebut sebagai Panitia
Penerima / Pemeriksa Barang.

KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud diktum kesatu mempunyai tugas :

1.Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai

ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
2.Menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui Pemeriksaan ;
3.Membuat dan menanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
pada Dokumen Pelaksanaan Angaraan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun
Anggaran 2017

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini , akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Barabai
 Pada Tanggal : 02 Oktober 2017

Plh Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata Muda TK I
NIP. 19690427 198911 1 001

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI

TENGAH
NOMOR : 900 / 09 /SK PPB -BPJS/ KES / 2017
TANGGAL : 02 Oktober 2017

SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS TANDILANG
TAHUN ANGGARAN 2017

Jabatan dalam Honorarium (Rp)

No Nama / NIP / Pangkat / Gol
Kepanitiaan
1 2 3 4

Hj. Nor Asni

1 19631204 198503 2 009 Ketua 300.000
Penata TK I/ III.d

Fitriani, AmK
2 19790202 200604 2 030 Sekretaris 250.000
Penata Muda TK I / III.c

Syarniah, AmK
3 19800518 200701 2 011 Anggota 200.000
Penata / III.c

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
19690427 198911 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
D I NAS K E S E HATAN
Alamat. Jalan SMP Nomor 44 Telpon ( 0517 ) 41285
BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS.71315

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR : 900 / 05 /SK PPB OBT -BPJS/ KES / 2017

TE NTAN G

PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA

PEKERJAAN PENGADAAN OBAT - OBATAN DANA KAPITASI PADA PROGRAM UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS ILUNG TAHUN ANGGARAN 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HULU SUNGAI TENGAH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 1 ayat (10) Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, panitia/pejabat
yang bertugas memeriksa dan menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa
ditetapkan oleh Pengguna Anggaran;
b. bahwa dalam rangka penyerahan pekerjaan Pengadaan Obat dan Perbekalan
Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber
dari Dana Kapitasi Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 dari Rekanan kepada
Pengguna Anggaran di Puskesmas Ilung pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat, sesuai dengan ketentuan kerja mengenai serah terima
pekerjaan pengadaan barang maka dipandang perlu membentuk dan
menetapkan panitia pemeriksa / penerima barang Pengadaan Obat dan
 Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Ilung Tahun 2017.
c.bahwa Pejabat / Fungsional / Pegawai yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang memenuhi syarat untuk diserahi tugas tersebut.

d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

b, perlu di tetapkan dengan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimanan telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438)
6. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran negara RI Nomor 5063 ) ;
7. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234) ;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ;
9. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian
dan Pengawasan atas Pengadaan dan Penyaluran Bahan Obat,
Obat Spesifik dan alat kesehatan yang berfungsi sebagai Obat ;
 10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di
ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 3

Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah ;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11
Tahun 2010 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Tengah;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 14

Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan menetapkan Panitia Pemeriksa / Penerima barang

Pengadaan Obat – Obatan Dana Kapitasi Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Ilung Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang
pembiayaannya bersumber dari Dana Kapitasi Tahun Anggaran 2017. Dengan
susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini
yang selanjutnya disebut sebagai Panitia Penerima / Pemeriksa Barang.

KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud diktum kesatu mempunyai tugas :

1.Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai

ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
2.Menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui Pemeriksaan ;
3.Membuat dan menanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
pada Dokumen Pelaksanaan Angaraan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun
Anggaran 2017

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini , akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Barabai
Pada Tanggal : 02 Oktober 2017
 Plh. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
NIP. 19690427 198911 1 001

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI

TENGAH
NOMOR : 900 / 05 /SK PPB OBT -BPJS/ KES / 2017
TANGGAL : 2 Oktober 2017

SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS ILUNG TAHUN
ANGGARAN 2017

Jabatan dalam Honorarium (Rp)

No Nama / NIP / Pangkat / Gol
Kepanitiaan
1 2 3 4

Hj. Nor Asni

1 19631204 198503 2 009 Ketua 300.000
Penata TK I/ III.d

Hayati Naimah
Pengatur TK I/ II.d
2 Sekretaris 250.000
19870908 200604 2 003

Hj. Rustiani, Amk

3 19680104 198803 2 007 Anggota 200.000
Penata TK I / III.d

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
19690427 198911 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
D I NAS K E S E HATAN
Alamat. Jalan SMP Nomor 44 Telpon ( 0517 ) 41285
BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS.71315

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR : 900 / 06 /SK PPB OBT -BPJS/ KES / 2017

TE NTAN G

PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA

PEKERJAAN PENGADAAN OBAT - OBATAN DANA KAPITASI PADA PROGRAM UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS KALIBARU TAHUN ANGGARAN 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HULU SUNGAI TENGAH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 1 ayat (10) Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, panitia/pejabat
yang bertugas memeriksa dan menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa
ditetapkan oleh Pengguna Anggaran;
b. bahwa dalam rangka penyerahan pekerjaan Pengadaan Obat - obatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber dari Dana
Kapitasi Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu
Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 dari Rekanan kepada Pengguna
Anggaran di Puskesmas Kalibaru pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat, sesuai dengan ketentuan kerja mengenai serah terima
pekerjaan pengadaan barang maka dipandang perlu membentuk dan
menetapkan panitia pemeriksa / penerima barang Pengadaan Obat - Obatan
 Dana Kapitasi pada Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan
Puskesmas Kalibaru Tahun 2017.
c.bahwa Pejabat / Fungsional / Pegawai yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang memenuhi syarat untuk diserahi tugas tersebut.

d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

b, perlu di tetapkan dengan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimanan telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438)
6. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran negara RI Nomor 5063 ) ;
7. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234) ;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ;
9. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian
dan Pengawasan atas Pengadaan dan Penyaluran Bahan Obat,
Obat Spesifik dan alat kesehatan yang berfungsi sebagai Obat ;
 10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di
ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 3

Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah ;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11
Tahun 2010 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Tengah;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 14

Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan menetapkan Panitia Pemeriksa / Penerima barang

Pengadaan Obat – obatan Dana Kapitasi Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Kalibaru Kabupaten Hulu Sungai Tengah
yang pembiayaannya bersumber dari Dana Kapitasi Tahun Anggaran 2017.
Dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini yang selanjutnya disebut sebagai Panitia Penerima / Pemeriksa
Barang.

KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud diktum kesatu mempunyai tugas :

1.Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai

ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
2.Menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui Pemeriksaan ;
3.Membuat dan menanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
pada Dokumen Pelaksanaan Angaraan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun
Anggaran 2017

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini , akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Barabai
Pada Tanggal : 02 Oktober 2017
 Plh. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
NIP. 19690427 198911 1 001

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI

TENGAH
NOMOR : 900 / 06 /SK PPB OBT -BPJS/ KES / 2017
TANGGAL : 2 Oktober 2017

SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT - OBATAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA PROGRAM UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS KALIBARU TAHUN ANGGARAN 2017

Jabatan dalam Honorarium (Rp)

No Nama / NIP / Pangkat / Gol
Kepanitiaan
1 2 3 4

Hj. Mahfuzah Hasni

1 19721212 199303 2 006 Ketua 340.000
Penata / III.c

Ahmad Ridhoni, Amd. Far

2 19861018 200604 1 002 Sekretaris 250.000
Pengatur / II.c

Muhammad Ramadhani,
Amd.Kep
3 Anggota 250.000
19780803 200604 1 014
Penata Muda / III.a

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
19690427 198911 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
D I NAS K E S E HATAN
Alamat. Jalan SMP Nomor 44 Telpon ( 0517 ) 41285
BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS.71315

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR : 900 / 10 /SK PPB -BPJS/ KES / 2017

TE NTAN G

PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA

PEKERJAAN PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS LIMPASU TAHUN
ANGGARAN 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HULU SUNGAI TENGAH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 1 ayat (10) Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, panitia/pejabat
yang bertugas memeriksa dan menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa
ditetapkan oleh Pengguna Anggaran;
b. bahwa dalam rangka penyerahan pekerjaan Pengadaan Obat dan Perbekalan
Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber
dari Dana Kapitasi Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 dari Rekanan kepada
Pengguna Anggaran di Puskesmas Limpasu pada Program Upaya
Kesehatan Masyarakat, sesuai dengan ketentuan kerja mengenai serah
terima pekerjaan pengadaan barang maka dipandang perlu membentuk dan
menetapkan panitia pemeriksa / penerima barang Pengadaan Obat dan
 Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Limpasu Tahun 2017.
c.bahwa Pejabat / Fungsional / Pegawai yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang memenuhi syarat untuk diserahi tugas tersebut.

d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

b, perlu di tetapkan dengan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimanan telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438)
6. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran negara RI Nomor 5063 ) ;
7. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234) ;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ;
9. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian
dan Pengawasan atas Pengadaan dan Penyaluran Bahan Obat,
Obat Spesifik dan alat kesehatan yang berfungsi sebagai Obat ;
 10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di
ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 3

Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah ;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11
Tahun 2010 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Tengah;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 14

Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan menetapkan Panitia Pemeriksa / Penerima barang

Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi Program Upaya
Kesehatan Masyarakat Kegiatan Puskesmas Limpasu Kabupaten Hulu
Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber dari Dana Kapitasi Tahun
Anggaran 2017. Dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini yang selanjutnya disebut sebagai Panitia
Penerima / Pemeriksa Barang.

KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud diktum kesatu mempunyai tugas :

1.Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai

ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
2.Menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui Pemeriksaan ;
3.Membuat dan menanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
pada Dokumen Pelaksanaan Angaraan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun
Anggaran 2017

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini , akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Barabai
Pada Tanggal : 02 Oktober 2017
 Plh. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
19690427 198911 1 001

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI

TENGAH
NOMOR : 900 / 10 /SK PPB -BPJS/ KES / 2017
TANGGAL : 02 Oktober 2017

SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS LIMPASU TAHUN
ANGGARAN 2017

Jabatan dalam Honorarium (Rp)

No Nama / NIP / Pangkat / Gol
Kepanitiaan
1 2 3 4

Hj Latifah
1 19800207 200003 2 002 Ketua 125.000
Penata Muda / III.a

M. Yuli Irdiansyah
2 19750726 200604 1 013 Sekretaris 115.000
Pengatur TK I / II.d

Ansyari
3 19810626 201001 1 020 Anggota 110.000
Pengatur Muda Tk I

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
19690427 198911 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
D I NAS K E S E HATAN
Alamat. Jalan SMP Nomor 44 Telpon ( 0517 ) 41285
BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS.71315

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR : 900 / 07 /SK PPB -BPJS/ KES / 2017

TE NTAN G

PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA

PEKERJAAN PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS PANDAWAN
TAHUN ANGGARAN 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HULU SUNGAI TENGAH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 1 ayat (10) Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, panitia/pejabat
yang bertugas memeriksa dan menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa
ditetapkan oleh Pengguna Anggaran;
b. bahwa dalam rangka penyerahan pekerjaan Pengadaan Obat dan Perbekalan
Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber
dari Dana Kapitasi Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 dari Rekanan kepada
Pengguna Anggaran di Puskesmas Pandawan pada Program Upaya
Kesehatan Masyarakat, sesuai dengan ketentuan kerja mengenai serah
terima pekerjaan pengadaan barang maka dipandang perlu membentuk dan
menetapkan panitia pemeriksa / penerima barang Pengadaan Obat dan
 Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Pandawan Tahun 2017.
c.bahwa Pejabat / Fungsional / Pegawai yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang memenuhi syarat untuk diserahi tugas tersebut.

d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

b, perlu di tetapkan dengan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimanan telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438)
6. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran negara RI Nomor 5063 ) ;
7. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234) ;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ;
9. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian
dan Pengawasan atas Pengadaan dan Penyaluran Bahan Obat,
Obat Spesifik dan alat kesehatan yang berfungsi sebagai Obat ;
 10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di
ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 3

Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah ;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11
Tahun 2010 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Tengah;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 14

Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan menetapkan Panitia Pemeriksa / Penerima barang

Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi Program Upaya
Kesehatan Masyarakat Kegiatan Puskesmas Pandawan Kabupaten Hulu
Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber dari Dana Kapitasi Tahun
Anggaran 2017. Dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini yang selanjutnya disebut sebagai Panitia
Penerima / Pemeriksa Barang.

KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud diktum kesatu mempunyai tugas :

1.Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai

ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
2.Menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui Pemeriksaan ;
3.Membuat dan menanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
pada Dokumen Pelaksanaan Angaraan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun
Anggaran 2017

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini , akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Barabai
Pada Tanggal : 2 Oktober 2017
 Plh. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
NIP. 19690427 198911 1 001

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI

TENGAH
NOMOR : 900 / 07 /SK PPB -BPJS/ KES / 2017
TANGGAL : 2 Oktober 2017

SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA
PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS PANDAWAN
TAHUN ANGGARAN 2017

Jabatan dalam Honorarium (Rp)

No Nama / NIP / Pangkat / Gol
Kepanitiaan
1 2 3 4

Aspihani
1 19680922 199203 1 008 Ketua 350.000/bulan
Penata Muda TK I / III.b

Hj. Yustini
2 19650721 198802 2 001 Sekretaris 350.000/bulan
Penata TK I / III.d

Heleyardi
3 Anggota 350.000/bulan
NIP. 19720724 199203 1 004

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata Muda TK I
19690427 198911 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
D I NAS K E S E HATAN
Alamat. Jalan SMP Nomor 44 Telpon ( 0517 ) 41285
BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS.71315

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR : 900 / 07 /SK PPB OBT -BPJS/ KES / 2017

TE NTAN G

PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA

PEKERJAAN PENGADAAN OBAT - OBATAN DANA KAPITASI PADA PROGRAM UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS HANTAKAN TAHUN ANGGARAN
2017

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HULU SUNGAI TENGAH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 1 ayat (10) Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, panitia/pejabat
yang bertugas memeriksa dan menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa
ditetapkan oleh Pengguna Anggaran;
b. bahwa dalam rangka penyerahan pekerjaan Pengadaan Obat - Obatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber dari Dana
Kapitasi Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu
Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 dari Rekanan kepada Pengguna
Anggaran di Puskesmas Hantakan pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat, sesuai dengan ketentuan kerja mengenai serah terima
pekerjaan pengadaan barang maka dipandang perlu membentuk dan
menetapkan panitia pemeriksa / penerima barang Pengadaan Obat - Obatan
 Dana Kapitasi pada Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan
Puskesmas Hantakan Tahun 2017.
c.bahwa Pejabat / Fungsional / Pegawai yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang memenuhi syarat untuk diserahi tugas tersebut.

d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

b, perlu di tetapkan dengan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimanan telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438)
6. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran negara RI Nomor 5063 ) ;
7. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234) ;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ;
9. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian
dan Pengawasan atas Pengadaan dan Penyaluran Bahan Obat,
Obat Spesifik dan alat kesehatan yang berfungsi sebagai Obat ;
 10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di
ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 3

Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah ;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11
Tahun 2010 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Tengah;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 14

Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan menetapkan Panitia Pemeriksa / Penerima barang

Pengadaan Obat - Obatan Dana Kapitasi Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Hantakan Kabupaten Hulu Sungai Tengah
yang pembiayaannya bersumber dari Dana Kapitasi Tahun Anggaran 2017.
Dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini yang selanjutnya disebut sebagai Panitia Penerima / Pemeriksa
Barang.

KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud diktum kesatu mempunyai tugas :

1.Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai

ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
2.Menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui Pemeriksaan ;
3.Membuat dan menanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
pada Dokumen Pelaksanaan Angaraan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun
Anggaran 2017

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini , akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Barabai
Pada Tanggal : 02 Oktober 2017
 Plh. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
NIP. 19690427 198911 1 001

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI

TENGAH
NOMOR : 900 / 07 /SK PPB OBT -BPJS/ KES / 2017
TANGGAL : 2 Oktober 2017

SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT - OBATAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA PROGRAM UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS HANTAKAN TAHUN ANGGARAN
2017

Jabatan dalam Honorarium (Rp)

No Nama / NIP / Pangkat / Gol
Kepanitiaan
1 2 3 4

Hj. Muhibbah
1 19631204 198503 2 009 Ketua 300.000
Penata TK I/ III.d

Hj. Muslimah
2 197604271995032001 Sekretaris 250.000
Pengatur / III.c

Nor Rahmi, AMK

3 19780822 200604 2 013 Anggota 200.000
Penata Muda TK I / III.b

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
19690427 198911 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
D I NAS K E S E HATAN
Alamat. Jalan SMP Nomor 44 Telpon ( 0517 ) 41285
BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS.71315

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR : 900 / 03/SK PPB OBT-BPJS/ KES / 2017

TE NTAN G

PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA

PEKERJAAN PENGADAAN OBAT - OBATAN DANA KAPITASI PADA PROGRAM UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS PAGAT TAHUN ANGGARAN 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HULU SUNGAI TENGAH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 1 ayat (10) Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, panitia/pejabat
yang bertugas memeriksa dan menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa
ditetapkan oleh Pengguna Anggaran;
b. bahwa dalam rangka penyerahan pekerjaan Pengadaan Obat - Obatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber dari Dana
Kapitasi Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu
Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 dari Rekanan kepada Pengguna
Anggaran di Puskesmas Pagat pada Program Upaya Kesehatan Masyarakat,
sesuai dengan ketentuan kerja mengenai serah terima pekerjaan pengadaan
barang maka dipandang perlu membentuk dan menetapkan panitia
pemeriksa / penerima barang Pengadaan Obat - Obatan Dana Kapitasi pada
 Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Puskesmas Pagat Tahun
2017.
c.bahwa Pejabat / Fungsional / Pegawai yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang memenuhi syarat untuk diserahi tugas tersebut.

d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

b, perlu di tetapkan dengan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
14. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
15. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
16. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimanan telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
17. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438)
18. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran negara RI Nomor 5063 ) ;
19. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234) ;

20. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ;
21. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian
dan Pengawasan atas Pengadaan dan Penyaluran Bahan Obat,
Obat Spesifik dan alat kesehatan yang berfungsi sebagai Obat ;
 22. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di
ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

23. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 3

Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah ;
24. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11
Tahun 2010 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Tengah;

25. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 14

Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan menetapkan Panitia Pemeriksa / Penerima barang

Pengadaan Obat - Obatan Dana Kapitasi Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Pagat Kabupaten Hulu Sungai Tengah
yang pembiayaannya bersumber dari Dana Kapitasi Tahun Anggaran 2017.
Dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini yang selanjutnya disebut sebagai Panitia Penerima / Pemeriksa
Barang.

KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud diktum kesatu mempunyai tugas :

1.Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai

ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
2.Menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui Pemeriksaan ;
3.Membuat dan menanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
pada Dokumen Pelaksanaan Angaraan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun
Anggaran 2017

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini , akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Barabai
Pada Tanggal : 20 Januari 2017
 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah

drg. H. Kusudiarto, M.AP

Pembina Utama Muda
NIP. 19630801 199003 1 007

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI

TENGAH
NOMOR : 900 / 03 /SK PPB OBT -BPJS/ KES / 2017
TANGGAL : 20 Januari 2017

SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT - OBATAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA PROGRAM UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS PAGAT TAHUN ANGGARAN 2017

Jabatan dalam Honorarium (Rp)

No Nama / NIP / Pangkat / Gol
Kepanitiaan
1 2 3 4

Aspihani
1 19680922 199203 1 008 Ketua 300.000
Penata Muda TK I / III.b

Norbainah
2 19690615 198902 2 001 Sekretaris 250.000
Penata TK I/ III.d

Ma’mun
3 19700819 199002 1 001 Anggota 250.000
Penata Muda TK I/III.b

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

drg. H. Kusudiarto, M.AP

Pembina Utama Muda
19630801 199003 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
D I NAS K E S E HATAN
Alamat. Jalan SMP Nomor 44 Telpon ( 0517 ) 41285
BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS.71315

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR : 900 / 03/SK PPB AKS -BPJS/ KES / 2017

TE NTAN G

PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA

PEKERJAAN PENGADAAN PERBEKALAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA PROGRAM
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS PAGAT TAHUN ANGGARAN
2017

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HULU SUNGAI TENGAH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 1 ayat (10) Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, panitia/pejabat
yang bertugas memeriksa dan menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa
ditetapkan oleh Pengguna Anggaran;
b. bahwa dalam rangka penyerahan pekerjaan Pengadaan Perbekalan
Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber
dari Dana Kapitasi Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 dari Rekanan kepada
Pengguna Anggaran di Puskesmas Pagat pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat, sesuai dengan ketentuan kerja mengenai serah terima
pekerjaan pengadaan barang maka dipandang perlu membentuk dan
menetapkan panitia pemeriksa / penerima barang Pengadaan Obat dan
 Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Pagat Tahun 2017.
c.bahwa Pejabat / Fungsional / Pegawai yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang memenuhi syarat untuk diserahi tugas tersebut.

d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

b, perlu di tetapkan dengan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
14. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
15. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
16. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimanan telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
17. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438)
18. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran negara RI Nomor 5063 ) ;
19. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234) ;

20. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ;
21. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian
dan Pengawasan atas Pengadaan dan Penyaluran Bahan Obat,
Obat Spesifik dan alat kesehatan yang berfungsi sebagai Obat ;
 22. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di
ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

23. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 3

Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah ;
24. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11
Tahun 2010 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Tengah;

25. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 14

Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan menetapkan Panitia Pemeriksa / Penerima barang

Pengadaan Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Pagat Kabupaten Hulu Sungai Tengah
yang pembiayaannya bersumber dari Dana Kapitasi Tahun Anggaran 2017.
Dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini yang selanjutnya disebut sebagai Panitia Penerima / Pemeriksa
Barang.

KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud diktum kesatu mempunyai tugas :

1.Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai

ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
2.Menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui Pemeriksaan ;
3.Membuat dan menanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
pada Dokumen Pelaksanaan Angaraan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun
Anggaran 2017

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini , akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Barabai
Pada Tanggal : 20 Januari 2017
 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah

drg. H. Kusudiarto, M.AP

Pembina Utama Muda
NIP. 19630801 199003 1 007

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI

TENGAH
NOMOR : 900 / 03 /SK PPB AKS -BPJS/ KES / 2017
TANGGAL : 20 Januari 2017

SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA PEKERJAAN

PENGADAAN PERBEKALAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA PROGRAM UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS PAGAT TAHUN ANGGARAN 2017

Jabatan dalam Honorarium (Rp)

No Nama / NIP / Pangkat / Gol
Kepanitiaan
1 2 3 4

Aspihani
1 19680922 199203 1 008 Ketua 300.000
Penata Muda TK I / III.b

Norbainah
2 19690615 198902 2 001 Sekretaris 250.000
Penata TK I/ III.d

Ma’mun
3 19700819 199002 1 001 Anggota 250.000
Penata Muda TK I / III.b

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

drg. H. Kusudiarto, M.AP

Pembina Utama Muda
19630801 199003 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
D I NAS K E S E HATAN
Alamat. Jalan SMP Nomor 44 Telpon ( 0517 ) 41285
BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS.71315

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR : 900 / 01 /SK PPBJ PRINTER -BPJS/ KES / 2017

TE NTAN G

PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA

PEKERJAAN PENGADAAN PRINTER DANA KAPITASI PADA PROGRAM UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS PANDAWAN TAHUN ANGGARAN
2017

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HULU SUNGAI TENGAH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 1 ayat (10) Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, panitia/pejabat
yang bertugas memeriksa dan menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa
ditetapkan oleh Pengguna Anggaran;
b. bahwa dalam rangka penyerahan pekerjaan Pengadaan Printer yang
pembiayaannya bersumber dari Dana Kapitasi Satuan Kerja Perangkat
Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran
2017 dari Rekanan kepada Pengguna Anggaran di Puskesmas Pandawan
pada Program Upaya Kesehatan Masyarakat, sesuai dengan ketentuan kerja
mengenai serah terima pekerjaan pengadaan barang maka dipandang perlu
 membentuk dan menetapkan panitia pemeriksa / penerima barang
Pengadaan Printer Dana Kapitasi pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Pandawan Tahun 2017.
c.bahwa Pejabat / Fungsional / Pegawai yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang memenuhi syarat untuk diserahi tugas tersebut.

d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

b, perlu di tetapkan dengan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimanan telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438)
6. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran negara RI Nomor 5063 ) ;
7. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234) ;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ;
9. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian
dan Pengawasan atas Pengadaan dan Penyaluran Bahan Obat,
 Obat Spesifik dan alat kesehatan yang berfungsi sebagai Obat ;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di
ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 3

Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah ;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11
Tahun 2010 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Tengah;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 14

Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan menetapkan Panitia Pemeriksa / Penerima barang

Pengadaan Printer Dana Kapitasi Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Puskesmas Pandawan Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang
pembiayaannya bersumber dari Dana Kapitasi Tahun Anggaran 2017. Dengan
susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini
yang selanjutnya disebut sebagai Panitia Penerima / Pemeriksa Barang.

KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud diktum kesatu mempunyai tugas :

1.Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai

ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
2.Menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui Pemeriksaan ;
3.Membuat dan menanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
pada Dokumen Pelaksanaan Angaraan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun
Anggaran 2017

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini , akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Barabai
Pada Tanggal : 4 April 2017
 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah

drg. H. Kusudiarto, M.AP

Pembina Utama Muda
NIP. 19630801 199003 1 007

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI

TENGAH
NOMOR : 900 / 01 /SK PPBJ -BPJS/ KES / 2017
TANGGAL : 4 April 2017

SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA PEKERJAAN

PENGADAAN PRINTER DANA KAPITASI PADA PROGRAM UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS PANDAWAN TAHUN ANGGARAN 2017

Jabatan dalam Honorarium (Rp)

No Nama / NIP / Pangkat / Gol
Kepanitiaan
1 2 3 4

Muchriana Ruaida, S.Kep

1 !9830129 200604 2 017 Ketua 350.000/ bulan
Penata Muda / III.a

Hj Muliaty, Am.Keb
19790624 200701 2 014
2 Sekretaris 350.000/ bulan
Pengatur / II.c

Hj. Norhalipah
3 19681011 198901 2 001 Anggota 350.000 / bulan

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

drg. H. Kusudiarto, M.AP

Pembina Utama Muda
19630801 199003 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
D I NAS K E S E HATAN
Alamat. Jalan SMP Nomor 44 Telpon ( 0517 ) 41285
BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS.71315

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR : 900 / 03/SK PPB AKS -BPJS/ KES / 2017

TE NTAN G

PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA

PEKERJAAN PENGADAAN PERBEKALAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA PROGRAM
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS AWANG BESAR TAHUN
ANGGARAN 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HULU SUNGAI TENGAH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 1 ayat (10) Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, panitia/pejabat
yang bertugas memeriksa dan menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa
ditetapkan oleh Pengguna Anggaran;
b. bahwa dalam rangka penyerahan pekerjaan Pengadaan Perbekalan
Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber
dari Dana Kapitasi Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 dari Rekanan kepada
Pengguna Anggaran di Puskesmas Awang Besar pada Program Upaya
Kesehatan Masyarakat, sesuai dengan ketentuan kerja mengenai serah
 terima pekerjaan pengadaan barang maka dipandang perlu membentuk dan
menetapkan panitia pemeriksa / penerima barang Pengadaan Obat dan
Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Awang Besar Tahun 2017.
c.bahwa Pejabat / Fungsional / Pegawai yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang memenuhi syarat untuk diserahi tugas tersebut.

d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

b, perlu di tetapkan dengan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimanan telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438)
6. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran negara RI Nomor 5063 ) ;
7. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234) ;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ;
9. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian
 dan Pengawasan atas Pengadaan dan Penyaluran Bahan Obat,
Obat Spesifik dan alat kesehatan yang berfungsi sebagai Obat ;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di
ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 3

Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah ;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11
Tahun 2010 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Tengah;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 14

Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan menetapkan Panitia Pemeriksa / Penerima barang

Pengadaan Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Awang Besar Kabupaten Hulu Sungai
Tengah yang pembiayaannya bersumber dari Dana Kapitasi Tahun Anggaran
2017. Dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini yang selanjutnya disebut sebagai Panitia Penerima / Pemeriksa
Barang.

KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud diktum kesatu mempunyai tugas :

1.Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai

ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
2.Menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui Pemeriksaan ;
3.Membuat dan menanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
pada Dokumen Pelaksanaan Angaraan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun
Anggaran 2017

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini , akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Barabai
Pada Tanggal : 02 Oktober 2017
 Plh. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
NIP. 19690427 198911 1 001

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI

TENGAH
NOMOR : 900 / 03 /SK PPB AKS -BPJS/ KES / 2017
TANGGAL : 02 Oktober 2017

SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA PEKERJAAN

PENGADAAN PERBEKALAN KESEHATAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA PROGRAM
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS AWANG BESAR TAHUN
ANGGARAN 2017

Jabatan dalam Honorarium (Rp)

No Nama / NIP / Pangkat / Gol
Kepanitiaan
1 2 3 4

Hj. Muhibbah
1 19631204 198503 2 009 Ketua 200.000
Penata TK I/ III.d

Rosnely
2 19640108 198602 2 003 Sekretaris 150.000
Penata TK I/III.d

Wenni Indriyani, AmK

19850520 200604 2 006
3 Anggota 150.000
Penata Muda TK I / III.b

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
19690427 198911 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
D I NAS K E S E HATAN
Alamat. Jalan SMP Nomor 44 Telpon ( 0517 ) 41285
BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS.71315

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR : 900 / 04/SK PPB AKS -BPJS/ KES / 2017

TE NTAN G

PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA

PEKERJAAN PENGADAAN PERBEKALAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA PROGRAM
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS ILUNG TAHUN ANGGARAN
2017

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HULU SUNGAI TENGAH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 1 ayat (10) Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, panitia/pejabat
yang bertugas memeriksa dan menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa
ditetapkan oleh Pengguna Anggaran;
b. bahwa dalam rangka penyerahan pekerjaan Pengadaan Perbekalan
Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber
dari Dana Kapitasi Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 dari Rekanan kepada
Pengguna Anggaran di Puskesmas Ilung pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat, sesuai dengan ketentuan kerja mengenai serah terima
pekerjaan pengadaan barang maka dipandang perlu membentuk dan
menetapkan panitia pemeriksa / penerima barang Pengadaan Obat dan
Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Ilung Tahun 2017.
c.bahwa Pejabat / Fungsional / Pegawai yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang memenuhi syarat untuk diserahi tugas tersebut.
 d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
b, perlu di tetapkan dengan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimanan telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438)
6. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran negara RI Nomor 5063 ) ;
7. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234) ;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ;
9. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian
dan Pengawasan atas Pengadaan dan Penyaluran Bahan Obat,
Obat Spesifik dan alat kesehatan yang berfungsi sebagai Obat ;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di
ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 3

Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah ;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11
Tahun 2010 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Tengah;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 14

Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan menetapkan Panitia Pemeriksa / Penerima barang

Pengadaan Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Ilung Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang
pembiayaannya bersumber dari Dana Kapitasi Tahun Anggaran 2017. Dengan
susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini
yang selanjutnya disebut sebagai Panitia Penerima / Pemeriksa Barang.

KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud diktum kesatu mempunyai tugas :

1.Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai

ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
2.Menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui Pemeriksaan ;
3.Membuat dan menanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
pada Dokumen Pelaksanaan Angaraan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun
Anggaran 2017

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini , akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Barabai
Pada Tanggal : 02 Oktober 2017

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
NIP. 19690427 198911 1 001
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI
TENGAH
NOMOR : 900 / 04 /SK PPB AKS -BPJS/ KES / 2017
TANGGAL : 02 Oktober 2017

SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA PEKERJAAN

PENGADAAN PERBEKALAN KESEHATAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA PROGRAM
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS ILUNG TAHUN ANGGARAN
2017

Jabatan dalam Honorarium (Rp)

No Nama / NIP / Pangkat / Gol
Kepanitiaan
1 2 3 4
Hj. Latifah
19800207 200003 2 002
1 Ketua 350.000
Penata Muda / III.a

H. Riza Fitrianoor, S.Kep

19800816 200501 1010
2 Sekretaris 300.000
Penata Muda / III.a

Tuti Anggraeni, Am.AK

3 19870125 200903 2 002 Anggota 250.000
Penata Muda / III.a

Plh.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
19690427 198911 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
D I NAS K E S E HATAN
Alamat. Jalan SMP Nomor 44 Telpon ( 0517 ) 41285
BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS.71315

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR : 900 / 05 /SK PPB AKS -BPJS/ KES / 2017

TE NTAN G

PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA

PEKERJAAN PENGADAAN PERBEKALAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA PROGRAM
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS KALIBARU TAHUN
ANGGARAN 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HULU SUNGAI TENGAH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 1 ayat (10) Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, panitia/pejabat
yang bertugas memeriksa dan menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa
ditetapkan oleh Pengguna Anggaran;
b. bahwa dalam rangka penyerahan pekerjaan Pengadaan Perbekalan
Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber
dari Dana Kapitasi Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 dari Rekanan kepada
Pengguna Anggaran di Puskesmas Kalibaru pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat, sesuai dengan ketentuan kerja mengenai serah terima
pekerjaan pengadaan barang maka dipandang perlu membentuk dan
menetapkan panitia pemeriksa / penerima barang Pengadaan Obat dan
Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi pada Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Kalibaru Tahun 2017.
c.bahwa Pejabat / Fungsional / Pegawai yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang memenuhi syarat untuk diserahi tugas tersebut.

d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

b, perlu di tetapkan dengan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimanan telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438)
6. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran negara RI Nomor 5063 ) ;
7. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234) ;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ;
9. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian
dan Pengawasan atas Pengadaan dan Penyaluran Bahan Obat,
Obat Spesifik dan alat kesehatan yang berfungsi sebagai Obat ;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di
ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 3

Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah ;
 12. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11
Tahun 2010 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Tengah;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 14

Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan menetapkan Panitia Pemeriksa / Penerima barang

Pengadaan Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Kalibaru Kabupaten Hulu Sungai Tengah
yang pembiayaannya bersumber dari Dana Kapitasi Tahun Anggaran 2017.
Dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini yang selanjutnya disebut sebagai Panitia Penerima / Pemeriksa
Barang.

KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud diktum kesatu mempunyai tugas :

1.Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai

ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
2.Menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui Pemeriksaan ;
3.Membuat dan menanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
pada Dokumen Pelaksanaan Angaraan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun
Anggaran 2017

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini , akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Barabai
Pada Tanggal : 02 Oktober 2017

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
NIP. 19690427 198911 1 001
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI
TENGAH
NOMOR : 900 / 05 /SK PPB AKS -BPJS/ KES / 2017
TANGGAL : 02 Oktober 2017

SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA PEKERJAAN

PENGADAAN PERBEKALAN KESEHATAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA PROGRAM
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS KALIBARU TAHUN
ANGGARAN 2017

Jabatan dalam Honorarium (Rp)

No Nama / NIP / Pangkat / Gol
Kepanitiaan
1 2 3 4
Hj. Latifah
19800207 200003 2 002
1 Ketua 300.000
Penata Muda / III.a

Ahmad Ridhoni, Amd.Far

19861018 200604 1 002
2 Sekretaris 250.000
Pengatur / II.c

Muhammad Ramadhani,
Amd.Kep
3 Anggota 250.000
19780803 200604 1 014
Penata Muda / III.a

Plh.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
19690427 198911 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
D I NAS K E S E HATAN
Alamat. Jalan SMP Nomor 44 Telpon ( 0517 ) 41285
BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS.71315

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR : 900 / 06 /SK PPB AKS -BPJS/ KES / 2017

TE NTAN G

PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA

PEKERJAAN PENGADAAN PERBEKALAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA PROGRAM
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS HANTAKAN TAHUN
ANGGARAN 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HULU SUNGAI TENGAH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 1 ayat (10) Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, panitia/pejabat
yang bertugas memeriksa dan menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa
ditetapkan oleh Pengguna Anggaran;
b. bahwa dalam rangka penyerahan pekerjaan Pengadaan Perbekalan
Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber
dari Dana Kapitasi Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 dari Rekanan kepada
Pengguna Anggaran di Puskesmas Hantakan pada Program Upaya
Kesehatan Masyarakat, sesuai dengan ketentuan kerja mengenai serah
terima pekerjaan pengadaan barang maka dipandang perlu membentuk dan
menetapkan panitia pemeriksa / penerima barang Pengadaan Perbekalan
Kesehatan Dana Kapitasi pada Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Puskesmas Hantakan Tahun 2017.
c.bahwa Pejabat / Fungsional / Pegawai yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang memenuhi syarat untuk diserahi tugas tersebut.

d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

b, perlu di tetapkan dengan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimanan telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438)
6. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran negara RI Nomor 5063 ) ;
7. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234) ;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ;
9. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian
dan Pengawasan atas Pengadaan dan Penyaluran Bahan Obat,
Obat Spesifik dan alat kesehatan yang berfungsi sebagai Obat ;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di
ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 3

Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah ;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11
Tahun 2010 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
 Hulu Sungai Tengah;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 14

Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan menetapkan Panitia Pemeriksa / Penerima barang

Pengadaan Perbekalan Kesehatan Dana Kapitasi Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Hantakan Kabupaten Hulu Sungai Tengah
yang pembiayaannya bersumber dari Dana Kapitasi Tahun Anggaran 2017.
Dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini yang selanjutnya disebut sebagai Panitia Penerima / Pemeriksa
Barang.

KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud diktum kesatu mempunyai tugas :

1.Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai

ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
2.Menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui Pemeriksaan ;
3.Membuat dan menanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
pada Dokumen Pelaksanaan Angaraan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun
Anggaran 2017

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini , akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Barabai
Pada Tanggal : 02 Oktober 2017

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
NIP. 19690427 198911 1 001
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI
TENGAH
NOMOR : 900 / 06 /SK PPB OBT -BPJS/ KES / 2017
TANGGAL : 2 Oktober 2017

SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA PEKERJAAN

PENGADAAN PERBEKALAN KESEHATAN KESEHATAN DANA KAPITASI PADA PROGRAM
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS HANTAKAN TAHUN
ANGGARAN 2017

Jabatan dalam Honorarium (Rp)

No Nama / NIP / Pangkat / Gol
Kepanitiaan
1 2 3 4

Hj. Muhibbah
1 19631204 198503 2 009 Ketua 300.000
Penata TK I/ III.d

Hj. Muslimah
2 197604271995032001 Sekretaris 250.000
Pengatur / III.c

Nor Rahmi, AMK

3 19780822 200604 2 013 Anggota 200.000
Penata Muda TK I / III.b

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
19690427 198911 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
D I NAS K E S E HATAN
Alamat. Jalan SMP Nomor 44 Telpon ( 0517 ) 41285
BARABAI KALIMANTAN SELATAN KODE POS.71315

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SELAKU PENGGUNA ANGGARAN

NOMOR : 900 / 03 /SK PPB OBT -BPJS/ KES / 2017

TE NTAN G

PEMBENTUKAN DAN PENETAPAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA

PEKERJAAN PENGADAAN OBAT_OBATAN DANA KAPITASI PADA PROGRAM UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS PAGAT TAHUN ANGGARAN 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB HULU SUNGAI TENGAH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 1 ayat (10) Peraturan Presiden Nomor
54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, panitia/pejabat
yang bertugas memeriksa dan menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa
ditetapkan oleh Pengguna Anggaran;
b. bahwa dalam rangka penyerahan pekerjaan Pengadaan Obat-obatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah yang pembiayaannya bersumber dari Dana
Kapitasi Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu
Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 dari Rekanan kepada Pengguna
Anggaran di Puskesmas Pagat pada Program Upaya Kesehatan Masyarakat,
sesuai dengan ketentuan kerja mengenai serah terima pekerjaan pengadaan
barang maka dipandang perlu membentuk dan menetapkan panitia
pemeriksa / penerima barang Pengadaan Obat-obatan Dana Kapitasi pada
Program Upaya Kesehatan Masyarakat Kegiatan Puskesmas Pagat Tahun
2017.
c.bahwa Pejabat / Fungsional / Pegawai yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dipandang memenuhi syarat untuk diserahi tugas tersebut.

d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

b, perlu di tetapkan dengan surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4355);
3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimanan telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438)
6. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran negara RI Nomor 5063 ) ;
7. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun 2011 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5234) ;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4578) ;
9. Peraturan Presiden Nomor 94 Tahun 2007 tentang Pengendalian
dan Pengawasan atas Pengadaan dan Penyaluran Bahan Obat,
Obat Spesifik dan alat kesehatan yang berfungsi sebagai Obat ;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah di
ubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam
Negeri Nomor 21 tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah ;

11. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 3

Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang menjadi
Kewenangan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah ;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 11
Tahun 2010 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Hulu Sungai Tengah;
 13. Peraturan Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor 14
Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun Anggaran 2017 ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk dan menetapkan Panitia Pemeriksa / Penerima barang

Pengadaan Obat-obatan Dana Kapitasi Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Kegiatan Puskesmas Pagat Kabupaten Hulu Sungai Tengah
yang pembiayaannya bersumber dari Dana Kapitasi Tahun Anggaran 2017.
Dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini yang selanjutnya disebut sebagai Panitia Penerima / Pemeriksa
Barang.

KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud diktum kesatu mempunyai tugas :

1.Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa sesuai

ketentuan yang tercantum dalam kontrak;
2.Menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa setelah melalui Pemeriksaan ;
3.Membuat dan menanda tangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
pada Dokumen Pelaksanaan Angaraan Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA-SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah Tahun
Anggaran 2017

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini , akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Barabai
Pada Tanggal : 02 Oktober 2017

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
19690427 198911 1 001

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI

TENGAH
 NOMOR : 900 / 03 /SK PPB OBT -BPJS/ KES / 2017
TANGGAL : 02 Oktober 2017

SUSUNAN PANITIA PEMERIKSA/PENERIMA BARANG DAN JASA PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT- OBATAN DANA KAPITASI PADA PROGRAM UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT , KEGIATAN PUSKESMAS PAGAT TAHUN ANGGARAN 2017

Jabatan dalam Honorarium (Rp)

No Nama / NIP / Pangkat / Gol
Kepanitiaan
1 2 3 4
Ketua 300.000
Aspihani
1
19680922 199203 1 008
Penata Muda TK I / III.b
Sekretaris 250.000
Norbainah
2
19690615 198902 2 001
Penata TK I/ III.d
Anggota 250.000
Ma’mun
3
19700819 199002 1 001
Penata Muda TK I / III.b

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

Sakdillah, S.Kep
Penata TK I
19690427 198911 1 001