FORMULIR APLIKASI KERJASAMA

AL KHALID MEDIKA
DOKUMEN BERSIFAT RAHASIA DAN TERBATAS

1.0. Catatan Bagi Franchisee Waralaba

o Calon Franchisee diseleksi berdasarkan pengalaman, karakter, kejujuran serta keuangan yang stabil.
o Untuk lebih memperjelas data pribadi Anda, Anda diminta untuk melengkapi Formulir Isian Aplikasi
yang selanjutnya dikembalikan kepada perusahaan.
o Formulir ini bersifat rahasia dan terbatas.
o Formulir ini akan digunakan sebagai salah satu prosedur yang menentukan apakah Anda akan
diterima atau tidak sebagai Mitra.
o Informasi yang diberikan tidak akan digunakan untuk kepentingan lain tanpa persetujuan Anda
terlebih dahulu dan dapat dimusnahkan atau dikembalikan sesuai permintaan Anda bila permohonan
ini tidak diterima.

2.0. Data Pribadi

o Di bagian ini Anda diminta untuk memberikan data pribadi secara lengkap dan jelas.
o Jika franchisee adalah suatu perusahaan, maka formulir ini harus diberikan dan diisi oleh Direktur.
o Franchisor memiliki dua alasan penting untuk meminta informasi ini, yaitu :
1. Untuk mendapatkan informasi pribadi yang jelas dari calon Franchisee.
2. Dengan mengetahui kehidupan pribadi Anda, Franchisor dapat memahami kebutuhan Anda
dan bagaimana pengaruhnya terhadap kemampuan Anda dalam menjalankan usaha
secara sukses.

2.1. Tanggal Permohonan : / /

2.2. Nama Lengkap :

2.3. Tanggal Lahir : / /

2.4. Tanggal Permohonan : / /

Kode Pos :

No. Telepon / Hand phone : /

e-mail :

2.5. Status Rumah : □ Milik Pribadi □ Sewa/Kontrak □ Milik Orang Tua

2.6. Lama tinggal di alamat sekarang : tahun bulan

2.7. Status : □ Menikah □ Belum Menikah

 FORMULIR APLIKASI KERJASAMA
AL KHALID MEDIKA
DOKUMEN BERSIFAT RAHASIA DAN TERBATAS

2.8. Jumlah tanggungan dan umur : (Gunakan halaman belakang, jika kurang)

No. Nama Hubungan Umur

2.9. Suami/Istri atau Rekan/Partner : (Gunakan halaman belakang, jika kurang)

No. Nama Lengkap (termasuk title dan nama keluarga) Tanggal Lahir

2.10. Apakah yang diharapkan oleh Suami/Istri atau Rekan/Partner Anda sebagai mitra?

2.11. Pekerjaan : (Pilih salah satu)

□ Usaha Sendiri / Wiraswasta

Jenis Usaha : □ Perdagangan / Retail □ Konsultan □ Food & Beverage

□ Home Industry □ Lainnya

Nama Perusahaan :
 FORMULIR APLIKASI KERJASAMA
AL KHALID MEDIKA
DOKUMEN BERSIFAT RAHASIA DAN TERBATAS

Alamat Perusahaan :

Kode Pos :

No. Telepon / Fax :

e-mail :

Pendapatan Kotor/tahun (Rp.,-) : □ 50 - 100 juta □ 100 - 250 juta

□ 250 - 500 juta □ 500 juta - 1 M □ ≥1 M

Jumlah Karyawan (orang) : □ 1 – 10 □ 10 – 50

□ 50 – 100 □ 100 - 200 □ ≥ 200

□ Bekerja

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Kode Pos :

No. Telepon / Fax :

e-mail :

Pendapatan Kotor/tahun (Rp) : □ 50 - 100 juta □ 100 - 250 juta

□ 250 - 500 juta □ 500 juta - 1 M □ ≥1 M

Jumlah Karyawan (orang) : □ 1 – 10 □ 10 – 50

□ 50 – 100 □ 100 - 200 □ ≥ 200

□ Tidak Bekerja
 FORMULIR APLIKASI KERJASAMA
AL KHALID MEDIKA
DOKUMEN BERSIFAT RAHASIA DAN TERBATAS

2.12. Kebiasaan cara kerja Anda :

Berapa hari seminggu :

Berapa jam sehari :

Apakah Anda bersedia bekerja pada hari libur : □ Ya □ Tidak

2.8. Alasan ingin bergabung dengan AL KHALID MEDIKA : (Gunakan halaman belakang, jika kurang)

Apakah Anda bersedia bekerja pada hari libur : □ Ya □ Tidak

2.9. Alasan ingin bergabung dengan AL KHALID MEDIKA : (Gunakan halaman belakang, jika kurang)

1.

2.

3.

2.10. Hobi : □ Travelling □ Olah Raga □ Music & Art

□ Membaca □ Menonton □ Lainnya

2.11. Apakah Anda memiliki izin yang sah untuk melakukan usaha sendiri?

□ Ya □ Tidak

Jika Anda menjawab Tidak, kapankah Anda akan memiliki izin yang sah untuk memiliki usaha sendiri?

/ /

2.12. Apakah ada hal-hal lain yang menghalangi Anda untuk menjalankan usaha ini? □ Ada □ Tidak

Jika Anda menjawab Ada, mohon untuk memberikan jawaban dengan jelas.

Hal apa saja dan bagaimana jalan keluarnya?

3. Pendidikan Formal
Pendidikan Terakhir : □ SMP □ SMA □ Diploma □ S1
□ S2
 FORMULIR APLIKASI KERJASAMA
AL KHALID MEDIKA
DOKUMEN BERSIFAT RAHASIA DAN TERBATAS

4. Pendidikan Tambahan
Apakah Anda pernah mengikuti pendidikan tambahan untuk menunjang keahlian Anda : □ Ya □

Tidak

Jika Ya, sebutkan pendidikan tambahan yang pernah Anda ikuti :

1.

2.

3.

5.0. Pengalaman Usaha

Di bagian ini Anda diminta untuk memberikan pengalaman usaha Anda. Hal yang akan menjadi
pertimbangan utama adalah pengalaman Anda dalam berusaha dan seluruh pengalaman dalam
menjalankan usaha di bidang ini.
Dimulai dari pengalaman terakhir Anda dalam berbisnis : (Gunakan halaman belakang, jika kurang)

Periode : / / s/d / /

Posisi :

Perusahaan : Jenis Usaha :

Tanggung jawab :
 FORMULIR APLIKASI KERJASAMA
AL KHALID MEDIKA
DOKUMEN BERSIFAT RAHASIA DAN TERBATAS

6.0. Apakah Anda sesuai dengan usaha Franchise / Waralaba ?

Di bagian ini adalah berbagai macam hal yang digunakan untuk memberi pertimbangan kepada
Franchisor mengenai kemampuan Anda dalam menjalankan usaha.

6.1. Saat Anda bekerja dalam sebuah organisasi, posisi atau tanggung jawab apa yang Anda inginkan
sehingga Anda merasa puas dan mengapa?

Posisi :
Tanggung jawab :

Mengapa :

6.2. Selama hidup Anda, apakah Anda pernah merasakan kesuksesan besar dan mengapa Anda pikir
Anda sukses?
Sukses pada :

Mengapa :

6.3. Anda ingin bekerja sebagai bagian dari tim? □ Tim □ Sendirian
Jelaskan alasan Anda :

6.4. Alasan Anda berpikir bahwa menjadi Franchisee merupakan langkah yang positif dalam hidup
Anda :
(Gunakan halaman belakang, jika kurang)
1.
2.
 FORMULIR APLIKASI KERJASAMA
AL KHALID MEDIKA
DOKUMEN BERSIFAT RAHASIA DAN TERBATAS

6.5. Apakah Anda dalam proses tuntutan hukum ? □ Ya □ Tidak

Jika Ya, mohon berikan keterangan :

6.6. Apakah Anda memiliki catatan kriminal ? □ Ya □ Tidak

Jika Ya, mohon berikan keterangan :

7.0. Tujuan
Di bagian ini Franchisor ingin mengetahui apa yang Anda harapkan dan inginkan dalam usaha ini
serta membantu tim Franchisor untuk memperkirakan apakah keinginan Anda sesuai dengan yang
ditawarkan oleh Franchisor.
7.1. Berapa lama Anda telah berupaya mendapatkan usaha?

□ 0 – 6 Bulan □ 7 Bulan – 1 Tahun □ 1 – 2 Tahun □ > 2 Tahun

7.2. Jenis kesempatan usaha apa yang sedang Anda cari?

□ Retail

□ Restaurant / Cafe

□ Pendidikan

□ Lain-lain, sebutkan

7.3. Kapankah Anda akan mendirikan AL KHALID MEDIKA, bila Anda menjadi Franchisee kita?

□ 0 -3 Bulan □ 3 – 6 Bulan □ 6 – 9 Bulan □ 9 – 12 Bulan

7.4. Apakah Anda memiliki lokasi untuk CAFE?

□ Ya □ Tidak

Jika Ya, mohon gambarkan denah lokasi yang Anda miliki :

 FORMULIR APLIKASI KERJASAMA
AL KHALID MEDIKA
DOKUMEN BERSIFAT RAHASIA DAN TERBATAS

7.5. Pilih dari daftar di bawah ini tujuan yang sesuai dengan keinginan Anda : (Pilihan boleh lebih dari
satu)
□ Menambah Pendapatan
□ Memiliki usaha sendiri
□ Sebagai investasi
□ Terlibat dalam kesehatan
□ Membuka lapangan kerja

7.6. Harapan keuangan Anda :

1. Pendapatan yang diinginkan sekarang : Rp.
2. Pendapatan yang Anda inginkan dalam setahun : Rp.
3. Pendapatan yang Anda inginkan dalam 2 tahun : Rp.

7.7. Faktor penting yang Anda harapkan dapat diberikan oleh AL KHALID MEDIKA
(Gunakan halaman belakang, jika kurang)

7.8. Pertanyaan Anda kepada AL KHALID MEDIKA

Di bagian ini Anda dapat memberikan pertanyaan yang penting dalam rangka menjadi Franchisee.
Pertanyaan-pertanyaan yang diberikan akan menjadi pertimbangan bagi Franchisor mengenai
ketertarikan Anda terhadap Franchisor :
1.
2.
 FORMULIR APLIKASI KERJASAMA
AL KHALID MEDIKA
DOKUMEN BERSIFAT RAHASIA DAN TERBATAS

3.

8.0. Mitra Usaha

Di bagian ini menjelaskan mengenai mitra usaha atau mitra keuangan yang Anda inginkan untuk
bergabung dengan Franchisor. Daftar mitra usaha yang Anda berikan akan dihubungi oleh pusat
Franchisor untuk menentukan potensi calon Franchisee.

8.1. Apakah Anda memiliki mitra usaha? □ Ya □ Tidak

Jika Ya, silakan isi :

1. Nama :
No. Telp. :
No. HP :
2. Nama :
No. Telp. :
No. HP :

Tanggapan Mitra mengenai Franchisor : (Gunakan halaman belakang, jika kurang)

1.
2.

8.2 Masukkan nama-nama rekan Anda yang dapat dihubungi oleh Franchisor untuk mendiskusikan
kemampuan dan cara menjalankan AL KHALID MEDIKA
Diskusi dapat dilakukan melalui telpon dan akan berlangsung secara profesional.

1. Nama :
Alamat :
No. Telp / HP :
2. Nama :
Alamat :
No. Telp / HP :
3. Nama :
Alamat :
No. Telp / HP :
 FORMULIR APLIKASI FRANCHISEE
DOKUMEN BERSIFAT RAHASIA DAN TERBATAS

9.0. Korespondensi
Untuk korespondensi selanjutnya, Anda ingin ditujukan ke alamat : □ Rumah □ Kantor

, / /

Tanda Tangan & Nama Franchisee

JAWAB PERTANYAAN BERIKUT

1. Mengetahui AL KHALID MEDIKA dari mana?

 INTERNET
 TEMAN
 KORAN WARALABA
 KORAN PELUANG USAHA
 PAMERAN
 SAUADARA / KERABAT

2. Alasan Anda memilih AL KHALID MEDIKA?

3. Apakah sebelumnya pernah menjalankan usaha? Jika ya, apa?

4. Kenapa Anda terjun di bisnis ini?

5. Bagaimana gambaran lokasi usaha Anda? Pesaing (jarak, harga), kepadatan

penduduk, komplek perumahan, gedung kantor, sekolah, dll..

6. Seberapa besar keterlibatan Anda nantinya dalam usaha ini? Jelaskan!

7. Seberapa besar keseriusan Anda menjalankan usaha ini? Jelaskan!