Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara
Banjarnegara, .................. Banjarnegara, .................. Banjarnegara, ..................
R/ R/ R/ KARTU BEROBAT KARTU BEROBAT KARTU BEROBAT dr. Ica Trianjani S. dr. Ica Trianjani S. dr. Ica Trianjani S. SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018 SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018 SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018 Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara Nama : L/P Nama : L/P Nama : L/P TTL : Umur : TTL : Umur : TTL : Umur : Alamat : Alamat : Alamat : No. RM : No. RM : No. RM : KARTU INI HARAP DIBAWA JIKA AKAN BEROBAT KARTU INI HARAP DIBAWA JIKA AKAN BEROBAT KARTU INI HARAP DIBAWA JIKA AKAN BEROBAT
KARTU BEROBAT KARTU BEROBAT KARTU BEROBAT
dr. Ica Trianjani S. dr. Ica Trianjani S. dr. Ica Trianjani S. SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018 SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018 SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018 Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara Nama : L/P Nama : L/P Nama : L/P TTL : Umur : TTL : Umur : TTL : Umur : Alamat : Alamat : Alamat : No. RM : No. RM : No. RM : KARTU INI HARAP DIBAWA JIKA AKAN BEROBAT KARTU INI HARAP DIBAWA JIKA AKAN BEROBAT KARTU INI HARAP DIBAWA JIKA AKAN BEROBAT
KARTU BEROBAT KARTU BEROBAT KARTU BEROBAT
dr. Ica Trianjani S. dr. Ica Trianjani S. dr. Ica Trianjani S. SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018 SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018 SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018 Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara Nama : L/P Nama : L/P Nama : L/P TTL : Umur : TTL : Umur : TTL : Umur : Alamat : Alamat : Alamat : No. RM : No. RM : No. RM : KARTU INI HARAP DIBAWA JIKA AKAN BEROBAT KARTU INI HARAP DIBAWA JIKA AKAN BEROBAT KARTU INI HARAP DIBAWA JIKA AKAN BEROBAT KWITANSI KWITANSI KWITANSI dr. Ica Trianjani S. dr. Ica Trianjani S. dr. Ica Trianjani S. SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018 SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018 SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018 Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara Jasa Medis : Jasa Medis : Jasa Medis : Obat : Obat : Obat : Tindakan : Tindakan : Tindakan : Lain-lain : Lain-lain : Lain-lain : Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Banjarnegara, Banjarnegara, Banjarnegara,
Petugas Petugas Petugas
KWITANSI KWITANSI KWITANSI
dr. Ica Trianjani S. dr. Ica Trianjani S. dr. Ica Trianjani S. SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018 SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018 SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018 Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara Jasa Medis : Jasa Medis : Jasa Medis : Obat : Obat : Obat : Tindakan : Tindakan : Tindakan : Lain-lain : Lain-lain : Lain-lain : Jumlah : Jumlah : Jumlah :