Anda di halaman 1dari 3

dr. Ica Trianjani S. dr. Ica Trianjani S. dr. Ica Trianjani S.

SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018 SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018 SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018


Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01
Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara

Banjarnegara, .................. Banjarnegara, .................. Banjarnegara, ..................


R/ R/ R/
KARTU BEROBAT KARTU BEROBAT KARTU BEROBAT
dr. Ica Trianjani S. dr. Ica Trianjani S. dr. Ica Trianjani S.
SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018 SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018 SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018
Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01
Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara
Nama : L/P Nama : L/P Nama : L/P
TTL : Umur : TTL : Umur : TTL : Umur :
Alamat : Alamat : Alamat :
No. RM : No. RM : No. RM :
KARTU INI HARAP DIBAWA JIKA AKAN BEROBAT KARTU INI HARAP DIBAWA JIKA AKAN BEROBAT KARTU INI HARAP DIBAWA JIKA AKAN BEROBAT

KARTU BEROBAT KARTU BEROBAT KARTU BEROBAT


dr. Ica Trianjani S. dr. Ica Trianjani S. dr. Ica Trianjani S.
SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018 SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018 SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018
Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01
Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara
Nama : L/P Nama : L/P Nama : L/P
TTL : Umur : TTL : Umur : TTL : Umur :
Alamat : Alamat : Alamat :
No. RM : No. RM : No. RM :
KARTU INI HARAP DIBAWA JIKA AKAN BEROBAT KARTU INI HARAP DIBAWA JIKA AKAN BEROBAT KARTU INI HARAP DIBAWA JIKA AKAN BEROBAT

KARTU BEROBAT KARTU BEROBAT KARTU BEROBAT


dr. Ica Trianjani S. dr. Ica Trianjani S. dr. Ica Trianjani S.
SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018 SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018 SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018
Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01
Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara
Nama : L/P Nama : L/P Nama : L/P
TTL : Umur : TTL : Umur : TTL : Umur :
Alamat : Alamat : Alamat :
No. RM : No. RM : No. RM :
KARTU INI HARAP DIBAWA JIKA AKAN BEROBAT KARTU INI HARAP DIBAWA JIKA AKAN BEROBAT KARTU INI HARAP DIBAWA JIKA AKAN BEROBAT
KWITANSI KWITANSI KWITANSI
dr. Ica Trianjani S. dr. Ica Trianjani S. dr. Ica Trianjani S.
SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018 SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018 SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018
Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01
Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara
Jasa Medis : Jasa Medis : Jasa Medis :
Obat : Obat : Obat :
Tindakan : Tindakan : Tindakan :
Lain-lain : Lain-lain : Lain-lain :
Jumlah : Jumlah : Jumlah :

Banjarnegara, Banjarnegara, Banjarnegara,


Petugas Petugas Petugas

KWITANSI KWITANSI KWITANSI


dr. Ica Trianjani S. dr. Ica Trianjani S. dr. Ica Trianjani S.
SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018 SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018 SIP: 33.04/170/15/65/dr/2018
Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01 Jln. Karangkobar-Wanayasa RT 05/RW 01
Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara Kecamatan Wanayasa, Banjarnegara
Jasa Medis : Jasa Medis : Jasa Medis :
Obat : Obat : Obat :
Tindakan : Tindakan : Tindakan :
Lain-lain : Lain-lain : Lain-lain :
Jumlah : Jumlah : Jumlah :

Banjarnegara, Banjarnegara, Banjarnegara,


Petugas Petugas Petugas

Anda mungkin juga menyukai