SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG TERSANGKUT KASUS HUKUM

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Venny Afriani Amd.Keb
Tempat Lahir : Tanjung Agung
Tanggal Lahir : 17 April 1993
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jurusan : Kebidanan
Alamat : Jln. Lintas Sumatera Desa Tanjung Agung Kec.Tanjung Agung
Kab.Muara Enim Provinsi Sumatera Selatan Kode Pos 31355
No.Hp : 0822 8109 4858 / 0812 7187 7572

Sehubungan dengan lamaran kerja saya untuk profesi Bidan sebagai Pegawai Non PNS pada
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Provinsi Sumatera Selatan, menyatakan dengan sebenarnya
bahwa saya tidak sedang tersangkut kasus hukum atau tidak dijatuhi sanksi pidana penjara yang
berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum karena melakukan
tindak pidana.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

Materai 6000

(Venny Afriani Amd,Keb)