I.

Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke :
Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ..........................................................................) (.......................................................................... )
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(........................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(......................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(......................................................................) (...........................................................................)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen PejabatPembuat Komitmen

VII. Catatan lain-lain

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.