Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh PT TASPEN (PERSERO) apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
Bandung, 14 Juli 2018
YANG MEMBUAT PERNYATAAN
Materai Rp 6000
( …………………………. )