PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Pengkajian
Pengkajian tgl : 01 Oktober 2019 Jam : 08:00
Tanggal MRS : 23 September 2019 NO. RM : 75458
Ruang/Kelas : 409/I Dx. Masuk : Psoriasis pustulosa generalisata
Dokter yang merawat : dr. Yuliana
Nama : Usrek Riyanti
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 37 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Identitas

Agama : Islam
Penanggung Biaya : Pribadi
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :-
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Jl. Karya Muda I RT 002 RW 005 Serpong Utara
Keluhan utama :
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Klien mengatakan gatal dan bercak merah sudah 1 bulan

Riwayat penyakit saat ini :

Psoriasis Pustulosa Generalisata

Penyakit yang pernah diderita :

-
Riwayat penyakit keluarga :
Klien mengatakan kakaknya pernah menderita psioriasis
Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan :
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran:
Tanda vital TD: 100/74mmHg Nadi: 79x/mnt Suhu : 36,1ºC RR: 20x/mnt
Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
Pernafasan

Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain: -

Suara nafas:  verikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak
Masalah:

Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak

Nyeri dada:  Ya  Tidak
 Normal  Murmur  Gallop
Kardiovaskuler

Bunyi jantung: lain-lain

CRT:  < 3 dt  > 3 dt
Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
Masalah:
 GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15
Persyarafan
Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:
Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain:
Lain-lain:
Istirahat / tidur: 6jam/hari Gangguan tidur: Tidak ada
Masalah:
Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain : -
Penginderaan

Pendengaran/Telinga
Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah:

Kebersihan:  Bersih  Kotor

Urin Jumlah: 1000cc/hr Warna: kuning jernih Bau: khas
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): -
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain: Normal/tidak ada gangguan
Masalah:

Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: 3x/hari

Porsi makan:  Habis  Tidak Ket:
Diet : Lemak
Minum : 1200cc/hari Jenis: Air putih
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan
Pencernaan

 Pembesaran tonsil  Lain-lain: Normal

Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:-
Peristaltik 27x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar : 1x/hari Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi Bau: khas Warna: kuning
Lain-lain:

Masalah:
 Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas
Muskuloskeletal/ Integumen
Kekuatan otot: 5 5
5 5
Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik  Sedang  Jelek
Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi
Luka  Ada  Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka  Ada  Tidak ada Yang
ditemukan: kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :
Masalah: Gangguan integritas kulit
Pembesaran Tyroid  Ya  Tidak
 Ya  Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak
Endokrin

Hiperglikemia
Luka gangren  Ya  Tidak Pus  Ya  Tidak
Masalah:

Mandi : 1x/hari Sikat gigi : 2x/hari

Keramas : 1x/2hari Memotong kuku: dipotong jika terlihat panjang
Personal Higiene

Ganti pakaian : 1x/hari

Masalah:
Orang yang paling dekat: Keluarga
Psiko-sosio-spiritual

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Baik

Kegiatan ibadah: Baik
Lain-lain : -

Masalah:
 Laboratorium (30 September 2019)
Haemoglobin : 13,8 g/dL
Haematocrit (PCV) : 41,6%
Red cell count : 4,9 103/uL
Pemeriksaan penunjang

White blood cell count : 14,3 103/uL

Neutrophil : 67,7%
Lymphocyte : 25,3%
Monocyte : 5,9%
Eosinophil : 1,0%
Basophil : 0,1 %
Platelet count : 394 103/uL
Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR/LED) : 9 mm
Ureum : 28 mg/dL
Creatinine : 0,67 mg/dL
SGOT/AST : 9 U/L
SGPT/ALT : 20 U/L
- Echo Doppler
Radiologi/ USG, dll

- Kompres betadine 1% 2x15mnt

Terapi:

- IV RL 20 tpm
- Medicort cream 20 mg
- Kloderma cream / pirotop
- Metylpredlusolon 1x125 mg IV

ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
1 Data subjektif : Gangguan Integritas Reaksi inflamasi
Klien mengatakan gatal Kulit
Data objektif :
- Terdapat ruam pada tangan, kaki dan
badan klien
- Kulit klien tampak kemerahan.
- Kulit klien tampak bersisik.
2 Data subjektif : Gangguan rasa nyaman Gejala penyakit
Klien mengatakan tidak nyaman karna gatal (Gatal)
Data objektif :
Klien tampak menggaruk-garukan tangannya.
3 Data subjektif: Gangguan citra tubuh Perubahan fungsi
- Klien mengatakan malu terhadap penyakit tubuh
yang dideritanya.
Data objektif :
- Klien tampak menyembunyikan tangannya
kedalam kerudung.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan reaksi inflamasi.
2) Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit (gatal).
3) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan fungsi tubuh.

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. Usrek Nama Mahasiswa : Siti Mutiara Oktavia Ningsih
Ruang : 409 NPM : 191030200076
No.MR : 75458
No Diagnosa Tujuan/Kriteria
Tanggal Intervensi
Keperawatan Hasil
1. 1/10/2019 Gangguan integritas Setelah dilakukan Observasi :
kulit berhubungan tindakan a) Identifikasi penyebab
dengan reaksi keperawatan 3x24 gangguan integritas
inflamasi. jam integritas kulit.
kulit membaik Edukasi :
secara optimal. a) Anjurkan
Kriteria hasil : menggunakan
a. Pertumbuhan pelembab.
jaringan b) Anjurkan minum air
membaik dan yang cukup.
lesi psoarisis c) Anjurkan
berkurang. meningkatkan asupan
nutrisi.
d) Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya.
Kolaborasi :
a) Kompres dengan
betadine.
b) Pemberian obat
antihistamin.
2. 1/10/2019 Gangguan rasa Setelah dilakukan Observasi :
nyaman tindakan a) Identifikasi teknik
berhubungan dengan keperawatan relaksasi yang pernah
gejala penyakit. 3x24jam efektif digunakan.
diharapkan klien b) Identifikasi kesediaan,
lebih merasa kemampuan dan
nyaman. penggunaan teknik
Kriteria hasil : sebelumnya.
a. Status c) Monitor respons
lingkungan terhadap terapi nyeri.
yang nyaman. Terapeutik :
b. Status a) Ciptakan lingkungan
kenyamanan yang tenang dan tampa
meningkat. gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
 ruang nyaman.
b) Berikan informasi
tertulis tentang
persiapan dan prosedur
teknik relaksasi.
c) Gunakan pakaian
ronggar.
Edukasi :
a) Jelaskan tujuan,
manfaat, batasan, dan
jenis relaksasi yang
tersedia (mis. Musik,
meditasi, nafas dalam,
relaksasi otot progresif)
b) Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi
yang dipilih.
c) Anjurkan mengambil
posisi nyaman.
d) Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi.
e) Demonstrasikan dan
latih teknik relaksasi
(mis. Nafas dalam,
peregangan).
3. 1/10/2019 Gangguan citra setelah dilakukan Observasi :
tubuh berhubungan keperawatan a) Identifikasi perubahan
dengan perubahan 3x24 jam citra tubuh.
fungsi tubuh. diharapkan b) Monitor frekuensi
gangguan citra pernyataan kritik
tubuh menurun. terhadap diri sendiri.
Kriteria hasil : Terapeutik :
a. Gambaran a) Diskusikan perubahan
diri tubuh dan fungsinya.
meningkat. b) Diskusikan perbedaan
b. Bisa penampilan fisik
menyusaikan terhadap harga diri.
diri dengan c) Diskusikan kondisi
status stress yang
kesehatannya. mempengaruhi citra
tubuh.
d) Diskusikan persepsi
pasien dan keluarga
tentang perubahan citra
tubuh.
Edukasi :
a) Jelaskan kepada
keluarga tentang
perawatan perubahan
 citra tubuh.
b) Anjurkan
menggunakan
gambaran diri terhadap
citra tubuh.

D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. Usrek
Diagnosis Medis : Psoriasis pustulosa generalisata
Ruang Rawat : 409
Tgl/Jam No. DK Implementasi SOAP
01/10/2019 Gangguan Perawatan integritas kulit :
09:00 integritas kulit 1. Mengidentifikasi S:
berhubungan penyebab gangguan Klien mengatakan masih
dengan reaksi integritas kulit. terasa gatal
09:15 inflamasi.
2. Menganjurkan O:
menggunakan pelembab. - Masih terdapat ruam
09:20 pada tangan, kaki dan
3. Menganjurkan minum air badan klien
yang cukup. - Kulit klien tampak
09:25 kemerahan.
4. Menganjurkan - Kulit klien tampak
meningkatkan asupan bersisik.
09:30 nutrisi.
A:
5. Menganjurkan mandi dan Gangguan intergritas kulit
menggunakan sabun
11:00 secukupnya. P:
Intervensi dilanjutkan :
6. Mengkompres dengan - Mengkompres dengan
betadine. betadine.
12:00 - Pemberian obat
7. Pemberian obat antihistamin.
antihistamin.
01/10/2019 Gangguan rasa Terapi relaksasi :
14:00 nyaman 1. Mengidentifikasi teknik S:
berhubungan relaksasi yang pernah Klien mengatakan masih
dengan gejala efektif digunakan. tidak merasa nyaman
penyakit (gatal). karna gatalnya.
14:10 2. Mengidentifikasi
kesediaan, kemampuan O:
dan penggunaan teknik Klien masih tampak
sebelumnya. menggaruk-garukan
14:30 tangannya.
3. Memberikan informasi
tertulis tentang persiapan A:
dan prosedur teknik Gangguan rasa nyaman.
relaksasi.
14:40
 4. Menggunakan pakaian P:
ronggar. Intervensi dilanjutkan:
14:50 1. Menggunakan
5. Menjelaskan tujuan, pakaian ronggar.
manfaat, batasan, dan 2. Menganjurkan
jenis relaksasi yang mengambil posisi
tersedia (mis. Musik, nyaman.
meditasi, nafas dalam, 3. Menganjurkan rileks
relaksasi otot progresif) dan merasakan sensasi
15:00 relaksasi.
6. Menjelaskan secara rinci 4. Mendemonstrasikan
intervensi relaksasi yang dan latih teknik
dipilih. relaksasi (mis. Nafas
15:20 dalam, peregangan).
7. Menganjurkan
mengambil posisi
15:40 nyaman.

8. Menganjurkan rileks dan

16:00 merasakan sensasi
relaksasi.

9. Mendemonstrasikan dan
latih teknik relaksasi
(mis. Nafas dalam,
peregangan).
01/10/2019 Gangguan citra Promosi citra tubuh
18 :00 tubuh 1. Mengidentifikasi S:
berhubungan perubahan citra tubuh. Klien mengatakan masih
dengan merasa malu.
19:00 perubahan 2. Memonitor frekuensi
fungsi tubuh. pernyataan kritik terhadap O:
diri sendiri. Klien masih tampak
menyembunyikan
20:00 3. Mendiskusikan perubahan tangannya.
tubuh dan fungsinya.
A:
20:10 4. Mendiskusikan perbedaan Gangguan citra tubuh
penampilan fisik terhadap
harga diri. P:
Intervensi dilanjutkan :
20:20 5. Mendiskusikan kondisi 1. Memonitor frekuensi
stress yang mempengaruhi pernyataan kritik
citra tubuh. terhadap diri sendiri.

20:30 6. Mendiskusikan persepsi

pasien dan keluarga
tentang perubahan citra
tubuh.
20:40 7. Menjelaskan kepada
keluarga tentang
perawatan perubahan citra
tubuh.

20:50 8. Menganjurkan
menggunakan gambaran
diri terhadap citra tubuh.

Tgl/Jam No. DK Implementasi SOAP

02/10/2019 Gangguan Perawatan integritas kulit: S :
10:00 integritas kulit - Mengkompres dengan Klien mengatakan masih
berhubungan betadine. terasa gatal
dengan reaksi
08:00, inflamasi. - Pemberian obat O:
12:00, antihistamin. - Masih terdapat ruam
16:00 pada tangan, kaki dan
badan klien
- Kulit klien tampak
kemerahan.
- Kulit klien tampak
bersisik.

A:
Gangguan intergritas
kulit

P:
Intervensi dilanjutkan :
- Mengkompres dengan
betadine.
- Pemberian obat
antihistamin.
02/10/2019 Gangguan rasa Terapi relaksasi : S:
18:00 nyaman 1. Menggunakan pakaian Klien mengatakan masih
berhubungan ronggar. tidak merasa nyaman
dengan gejala karna gatalnya.
18:10 penyakit (gatal). 2. Menganjurkan
mengambil posisi O:
nyaman. Klien masih tampak
menggaruk-garukan
18:20 3. Menganjurkan rileks dan tangannya.
merasakan sensasi
relaksasi. A:
Gangguan rasa nyaman.
19:00 4. Mendemonstrasikan dan
latih teknik relaksasi
(mis. Nafas dalam, P:
peregangan). Intervensi dilanjutkan:
1. Menggunakan
 pakaian ronggar.
2. Menganjurkan
mengambil posisi
nyaman.
3. Menganjurkan rileks
dan merasakan sensasi
relaksasi.
4. Mendemonstrasikan
dan latih teknik
relaksasi (mis. Nafas
dalam, peregangan).
02/10/2019 Gangguan citra Promosi citra diri S:
tubuh 1. Memonitor frekuensi Klien mengatakan sudah
berhubungan pernyataan kritik tidak merasa malu lagi.
dengan terhadap diri sendiri.
perubahan fungsi O:
tubuh. Klien tidak lagi
menyembunyikan
tangannya.

A:
Gangguan citra tubuh
teratasi

P:
Intervensi dihentikan.

Tgl/Jam No. DK Implementasi SOAP

03/10/2019 Gangguan Perawatan integritas kulit:
06:00 integritas kulit - Mengkompres dengan S:
berhubungan betadine. Klien mengatakan gatal
dengan reaksi berkurang.
08:00 inflamasi. - Pemberian obat
antihistamin. O:
- Masih terdapat ruam
pada tangan, kaki dan
badan klien.
- Kulit klien tampak
kemerahan.

A:
Gangguan intergritas
kulit

P : Intervensi dihentikan.
Pasien pulang.
03/10/2019 Gangguan rasa Teknik relaksasi : S:
nyaman 1. Menggunakan pakaian Klien mengatakan gatal
berhubungan ronggar. berkurang.
dengan gejala 2. Menganjurkan
penyakit (gatal). mengambil posisi O:
nyaman. Klien tidak lagi
3. Menganjurkan rileks dan menggaruk-garukan
merasakan sensasi badannya.
relaksasi.
4. Mendemonstrasikan dan A:
latih teknik relaksasi Gangguan rasa nyaman
(mis. Nafas dalam, teratasi.
peregangan).

P:
Intervensi dihentikan