INFORMED CONSENT

445 / / SOP-PROMKES /
No.Dokumen :
PKM-B / 2019
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
Tanda Tangan :
UPT.
Usman Alipandi, S.Sos
PUSKESMAS
NIP. 196206151988031011
BENAO

1. Pengertian Informed Consent adalah memberikan Perlindungan terhadap tindakan yang

akan di lakukan oleh petugas.
2. Tujuan Pasien dan Keluarga mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
yang akan dilakukan,serta memberi perlindungan hukum terhadap tindakan
yang akan dilakukan oleh petugas.
3. Kebijakan Pelaksanaan pelayanan Pasien dengan menerapkan SOP tersebut
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No.290/Menkes/per/111/2008 dan UU no.29
th 2004 pasal 45.
5. Prosedur a. Petugas memeriksa pasien
b. Petugas menegakkan therapi/diagnosa
c. Petugas menjelaskan secara lengkap mengenai penyakitnya
d. Petugas menjelaskan mengenai tindakan yang akan di lakukan
e. Petugas menjelaskan akibat bila tidak dilakukan tindakan
f. Petugas menjelaskan manfaat dilakukan tindakan
g. Petugas menjelaskan resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
dilakukan tindakan.
h. Petugas mengisi blangko informed consent
i. Petugas menanyakan hubungan kekeluargaan antara yang memeberikan
izin dengan pasien.
j. Petugas memberitahu keluarga/pasien bila setuju untuk menandatangani
blangko informed consent.
k. Petugas menandatangani inform conent yang sudah di tandatangani
pasien/keluarga
l. Petugas menyimpan blanko infomed consent pada map informed consent
6. Diagram Alir Petugas Petugas menjelaskan Petugas menjelaskan
Petugas memeriksa
menegakkan secara lengkap mengenai mengenai tindakan yang
pasien
therapi/diagnosa penyakitnya akan di lakukan

Petugas mengisi blangko Petugas menjelaskan akibat bila Petugas menjelaskan Petugas menjelaskan
informed consen tidak dilakukan tindakan manfaat dilakukan resiko dan komplikasi
tindakan yang mungkin terjadi
dilakukan tindakan

Petugas memberitahu Ptg menandatangani Petugas

Petugas menanyakan keluarga/pasien bila informconcent yg sdh menyimpan
hubungan kekeluargaan setuju untuk di ttd pasien/kelrg blanko infomed
antara yang memeberikan menandatangani blangko consent pd map
izin dengan pasien informed consen infomedconcent

7. Hal yang Perlu

Diperhatikan
8. Unit terkait Seluruh unit-unit pelayanan dan tindakan kesehatan
9.Dokumen Terkait Blanko informed consent
10. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Historis Perubahan diberlakukan
 INFORMED CONSENT
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
UPT
Halaman :
PUSKESMAS
BENAO

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah petugas memeriksa pasien?
2. Apakah petugas menegakkan therapi/diagnosa?
3. Apakah petugas menjelaskan mengenai penyakitnya?
4. Apakah petugas menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan?
5. Apakah petugas menjelaskan akibat bila tidak
dilakukan tindakan?
6. Apakah petugas menjelaskan manfaat dari tindakan?
7. Apakah petugas menjelaskan resiko komplikasi yang
mungkin terjadi?
9. Apakah petugas mengisi blangko informed consent?

10. Apakah petugas menanyakan hubungan kekeluargaan

antara yang memeberikan izin dengan
pasien?
11. Apakah petugas memberitahu keluarga/pasien bila
setuju untuk menandatangani blangko
informed consent?
12 Apakah Petugas menandatangani informconent yang
sudah di tandatangani pasien/keluarga?
13. Apakah petugas menyimpan blanko infomed consent
pada map informed consent

CR = ……% Benao, ……
Pelaksana/ Auditor

…………………..