PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG SARI
JL. RAYA KERTOSARI, DESA KERTOSARI KECAMATAN TANJUNG SARI

Kerto Sari, 06 Februari 2019

Nomor : 445/ /III.03/ II /2019 Kepada

Lampiran : 1 berkas Yth. Kepala UPT Puskesmas
Perihal : Pengajuan Perbaikan Sarana Puskesmas Tanjung Sari
di –
tempat

Dengan hormat,

Demi kelancaran operasional pelayanan Laboratorium di UPT Puskesmas Tanjung Sari

Dengan ini kami mengajukan permohonan Perbaikan Sarana yang rusak di Puskesmas
Tanjung Sari. Adapun rincian Sarana yang perlu diperbaiki kami lampirkan bersama
surat ini.

Demikianlah surat permohonan ini kami buat, atas perhatian bapak kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui
Pengelola Barang Puskesmas

Rolita Roma Horbo, Amd.Ak

NIP. 19820902 200902 2 002
 DAFTAR SARANA PUSKESMAS TANJUNG SARI YANG DIUSULKAN
UNTUK PERBAIKAN

No Nama Sarana Jumlah Keterangan

1 Cat Tembok Gedung Puskesmas 1 Unit Cat sudah pudar
2 Pagar Puskesmas 1 Unit Pagar rusak
Cat Pagar sudah pudar
3 Handle Pintu Ruang Laboratorium 1 Unit Rusak
4 Handle Pintu Ruang Konsultasi 1 Unit Rusak
5 Wastafel Ruang KIA/MTBS 1 Unit Rusak
6 Wastafel Ruang Gigi 1 Unit Rusak

Tanjung Sari, 06 Februari 2019

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Tanjung Sari Penanggung Jawab Barang

Bambang Kurniawan, S.K.M,.M.M Rolita Roma Horbo, Amd.Ak .

NIP.199740809 199703 2 003 NIP. 19820902 200902 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG SARI
JL. RAYA KERTOSARI, DESA KERTOSARI KECAMATAN TANJUNG SARI

Kerto Sari, 06 Februari 2019

Nomor : 445/ /III.03/ II /2019 Kepada

Lampiran : 1 berkas Yth. Kepala UPT Puskesmas
Perihal : Pengajuan Pengadaan Sarana Prasarana Tanjung Sari
di –
tempat

Dengan hormat,

Demi kelancaran operasional pelayanan Laboratorium di UPT Puskesmas Tanjung Sari

Dengan ini kami mengajukan pengadaan Sarana Prasarana yang dibutuhkan di
Puskesmas Tanjung Sari. Adapun rincian Sarana Prasarana yang diajukan kami
lampirkan bersama surat ini.

Demikianlah surat permohonan ini kami buat, atas perhatian bapak kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui
Pengelola Barang Puskesmas

Rolita Roma Horbo, Amd.Ak

NIP. 19820902 200902 2 002
 DAFTAR USULAN PENGADAAN SARANA PRASARANA
PUSKESMAS TANJUNG SARI

No Nama Sarana Jumlah Keterangan

1 Proteksi Petir 1 Unit Gedung Puskesmas
2 Genset 1 Unit -
3 Rak Kartu Rekam Medik 1 Unit Ruang Rekam Medik
4 Gordein Pembatas Bed Pasien 5 Unit Ruang BP Umum I dan II
Ruang Tindakan
Ruang KIA/MTBS
Ruang Persalinan
5 Neon Boks Ukuran Besar 1 Unit -
6 Kulkas 2 Unit Ruang Laboratorium
Ruang KUPT
7 Sound System 2 Unit Untuk Ruang Tunggu
Ruang Aula
8 AC 3 Unit Untuk Ruang Admen
UKM, UKP

Tanjung Sari, 06 Februari 2019

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Tanjung Sari Penanggung Jawab Barang

Bambang Kurniawan, S.K.M,.M.M Rolita Roma Horbo, Amd.Ak .

NIP.199740809 199703 2 003 NIP. 19820902 200902 2 002