BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
I. Biodata
a. Identitas Klien
 Nama : By. Aini Calista
 Jenis kelamin : Perempuan
 Tanggal lahir : 03 Juli 2019
 Umur : 03 Bulan
 Agama : Kristen Protestan
 Alamat : Jl. Kampung keling No. 31 Desa Tengah, Kec. Pancur
Batu, Kab. Deli Serdang, Provinsi Sumatera Utara
 Tanggal MRS : 22 September 2019
 No. Registrasi : 00.79.10.72
 Diagnosa medis : Bronkopnemonia

b. Penanggung Jawab
 Nama : Tn. Huki Novebri
 Hubungan : Ayah Klien
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : Jl. Kampung keling No. 31 Desa Tengah, Kec. Pancur
Batu, Kab. Deli Serdang, Provinsi Sumatera Utara

II. Keluhan Utama

Pasien masuk ke IGD RSU. H Adam Malik Medan pada minggu, 22 Juli 2019 pukul
08.00 Wib dengan keluhan sesak nafas dengan batuk, batuk di rasakan sejak 4 hari yang
lalu, batuk berdahak. Kemudian demam di rasakan sejak 4 hari yang lalu. Saat di periksa
di IGD suhu klien 37,5℃. Kemudian ibu klien mengatakan muntah dirasakan 2 hari yang
lalu, muntah berisi susu dengan lendir dahak. Kejang dirasakan saat di tiba di IGD,
kejang bersifat seluruh tubuh, mata tertelalak ke atas, kaki dan tangan kaku dan bergerak,
durasi ± 1 menit, setelah kejang klien menangis, BAB dan BAK normal, klien tinggal di
rumah yang di jadikan warung kopi dan kontak dengan perokok.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pengkajian dilakukan pada hari Sabtu, 5 Oktober 2019 Pukul 10.00 Wib. Ibu klien
mengatakan An. A sesak nafas di sertai batuk berdahak, sesak dirasakan terus menerus,
An.A tampak di pasang oksigen 2 Liter, An. A dilakukan tindakan suction karena dahak
atau secret tertumpuk di daerah tenggorokannyya kemudian An.A terpasang Central
Venous Catheters (CVC) di dada sebelah kiri ( Dexstrosa 5% 10 tetes per menit), An.A
terpasang kateter (urin 150cc / 6 jam) An.A juga terpasang sirimpam berisi cairan
Dobutamine, Fentanyl, Dopamine. An.A juga terpasang NGT (Nasogastrik Tube) untuk
diberikan nutrisinya 100ml per 3 jam setiap hari. An.A juga terpasang ventilator untuk
membantu pernafasannya, An.A juga terpasang monitor untuk menampilkan grafis
tentang kinerja organnya dan aktivitas kebersihan klien dibantu oleh perawat setiap
pukul 06.00 wib dan 15.00 wib

IV. Riwayat Kesehatan Masa lalu

Klien pernah mengalami gangguan pernafasan 1 minggu sebelum masuk IGD, tidak ada
riwayat penyakit apapun yang di miliki klien sebelumnya.

V. Riwayat Keluarga
Genogram

Keterangan:
= laki-laki
= perempuan
= laki-laki yang meninggal
= perempuan yang meninggal
= pasien perempuan
 = tinggal satu rumah

VI. Riwayat Keadaan Psikososial

Klien belum bisa berbicara karna klien masih berumur 3 bulan.

VII. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : klien lemah
b. Kesadaran : Somnolen
c. Tanda tanda vital :
Sabtu, 05 Oktober 2019 (10.00 Wib) :
- TD : 92/69 mmHg - RR : 50 x/I Saturasi : 95
- HR : 144 x/i - Temp : 37 ̊C
d. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala dan rambut :
kepala klien berbentuk oval, kulit kepala tampak bersih tidak ada lesi , rambut klien
berwarna hitam, dan tidak bercabang, tidak ada kutu, tidak ada ketombe, tidak ada
benjolan,
2. Wajah :
wajah klien simetris, tampak bersih, tampak tidak ada ketegangan pada otot wajah
klien
3. Mata :
Bentuk bola mata bulat, konjungtiva warna merah muda (tidak anemis) sclera
berwarna puth, kornea jernih, iris gelap, pupil isokor, ketajaman penglihatan normal
4. Hidung :
Hidung klien simetris, bersih tidak ada secret, pendarahan maupun penyumbatan
5. Telinga :
Bentuk telinga simetris, ukuran telinga normal, lubang telinga tampak bersih tidak
ada secret dan tidak ada gangguan pendengaran
6. Mulut dan Faring :
Bibir klien simetris, bibir tampak kering, keadaan mulut klien tidak bergigi, lidah
klien tampak kotor, mulut klien tampak berbusah
 7. Leher :
bentuk leher proporsional, warna kulitnya sama dengan warna kulit tubuh, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe
8. Integument :
tidak ada perubahan pigmentasi, warna kulit merah , tidak ada lesi, tidak sianosis dan
tidak ikterik
9. Dada :
Dada tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada pembengkakan massa, maupun bekas
operasi, ada kelainan pada saat bernafas, frekuensi pernafasan 50 x/ I, terdengar suara
mengi.
10. Jantung
Frekuensi jantung 144x/menit, reguler
11. Abdomen :
perut tidak buncit, bising usus normal … x/ menit.
12. Genetalia :
Klien terpasang kateter jumlah urine 150 cc, klien tampak berbaring di tempat tidur,
klien BAB dibantu oleh perawat
13. Ekstrimitas :
Klien tidak bisa bergerak bebas karena terpasang CVC di bagian dada sebelah
kirinya, klien juga tidak bisa bergerak karena terpasang kateter pada alat
genetalianya.

VIII. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Pola istirahat-tidur
Sebelum klien masuk ke r.s klien istirahat sekitar 15-16 jam, tetapi setelah di rawat di
r.s klien tidur 4-5 jam/hari, sering terbangun baik di pagi, sore dan dimalam hari.
2. Pola eliminasi
Sebelum klien mask r.s klien BAB 3x/hari dan BAK 5x/hari, namun saat dirawat
klien terpasang popok dan kateter dengan jumlah urin 150cc/ 6jam.
3. Pola nutrisi
Klien diberi susu dengan menggunakan NGT dengan jumlah 100cc per 3 jam dan
10cc air minum hangat untuk membilas
 4. Personal hygine / kebersihan diri
Selama di rawat kebersihan klien di bantu oleh perawat untuk mandi dengan cara di
lab menggunakan handuk kecil dan menggunakan sabun bayi dengan air hangat 2x
dalam sehari pada pukul 06.00 wib dan 15.00 wib, dan klien belum mampu untuk
mandi sendiri, klien BAB menggunakan pempers dan BAK melalui selang kateter.

IX. Hasil Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik

Senin, 05 Oktober 2019
No Nilai Hasil Satuan Nilai Normal
1 Hemoglobin 6,9 g/dl 11-15 gram/dl
2 Leukosit (WBC) 48,840 /ul 5700-18000
3 Trombosit (PLT) 349.000 /ul 140.000-450.000
4 Hematokrit 20 % 34,9-44,5%
5 Basofil 0,20 % 0-1%
6 Eusinofil 0,00 % 0,0%-0,6%
7 Neutrofil 81,40 % 60-70%
8 Limfosit 13,00 % 12-30%
9 Monosit 5,40 % 11-10%

Rabu, 07 Maret 2019

No Nilai Hasil Satuan Nilai Normal
1 pH 7,510 - 7.35-7.45
2 pCO2 33.0 mmHg 38-42 mmHg
3 pO2 151.0 mmHg 70-100 mmHg
4 Bikarbonat (HCO3) 26.3 U/L 22-28 U/L
5 Total CO2 27.3 U/L 20-28
6 Saturasi O2 99.0 % 95-100%
7 Kalsium (Ca) 9.70 mg/dl 8,8-10,4 mg/dl
8 Natrium (Na) 1.38 mEq/dl 135-145
Kalium (K) 5.4 mEq/dl 3,5-5 meq/dl
Klorida (CI) 104 mEqdl
 Hasil Pemeriksaan Instalasi Radiologi Foto Thorax Anak, tanggal 5 Oktober 2019
- Kedua sinus costophrenikus lancip, kedua diafragma licin
- Enfisema basal paru kanan dan kiri
- ETT terpasang dengan ujung distal 2 corpus diatas carina
- CVC terpasang dengan ujung distal pada vena cava superior
- NGT terpasang dengan ujung distal pada proyeksi gaster
- Jantung ukuran normal CTR<50%
- Tulang-tulang dan soft tissue baik
Kesimpulan Radiologis : Bronkopneumonia dd Tb paru aktif dan Emfisema basal paru
kanan dan kiri

X. Penatalaksanaan Terapi Medis

No Nama / Jenis Cara Indikasi Dosis
Pemberian
1 Midazolam IVFD Untuk menghasilkan efek menenangkan 24 cc
pada otak dan saraf (sistem saraf pusat)
2 Fentanyl IVFD Untuk meredahkan rasa sakit yang hebat 11 cc
3 Dopamine IVFD Berfungsi sebgai hormone dan 3 cc
neurotransmitter dan mempunyai peran
penting di dalam tubuh dan otak
4 Dobutamine IVFD Untuk membantu jantung memompa 4 cc
darah ke seluruh tubuh
5 Norepinephine IVFD Untuk menangani tekanan darah rendah 3 cc
parah yang berpotensi mengancam nyawa
6. Paracetamol IVFD Untuk penurun demam dan pereda nyeri 5 cc
7. Meropenem IVFD Untuk menangani penyebaran berbagai 10 cc
variasi infeksi bakteri

XI. Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif
- Ibu klien mengatakan An.A sesak nafas - An.A tampak dipasang oksigen 2 liter
disertai batuk berdahak, sesak dirasakan - An.A dilakukan tindakan suction, secret
 terus menerus. tampak berwarna putih
- Ibu klien mengatakan An.A tertumpuk - Tampak pernafasan cuping hidung
dahak di daerah tenggorokkannya - Tampak retraksi dinding dada
- Ibu klien mengatakan An.A sesak 4 hari - An.A tampak dilakukan pemasangan
sebelum masuk r.s nebulizer
- Ibu klien mengatakan muntah berisi susu - An.A terpasang Central Venous Catethers
dengan lendir dahak (CVC) di dada sebelah kiri (cairan dekstrosa
5% 10 tetes per menit)
- An.A terpasang kateter (urin 150cc / 6 jam)
An.A juga terpasang sirimpam berisi cairan
Dobutamine, Fentanyl, Dopamine.
- An.A juga terpasang NGT (Nasogastrik
Tube) untuk diberikan nutrisinya 100ml per
3 jam setiap hari.
- An.A juga terpasang ventilator untuk
membantu pernafasannya.
- An.A juga terpasang monitor untuk
menampilkan grafis tentang kinerja
organnya
- Aktivitas kebersihan klien dibantu oleh
perawat setiap pukul 06.00 wib dan 15.00
wib
- TTV
TD : 92/69 mmHg
RR : 50 x/I
HR : 144 x/i
Temp : 37 ̊C
Saturasi : 95
- Hasil laboratorium :
05-10-2019
Haemoglobin 6,9 g/dl
Leukosit 48,840 juta/ul
Trombosit 349.000 / mcl
Hematokrit 20%
 Analisa Data
Syntomp Etiologi Problem
DS : Bakteri
- Ibu klien mengatakan An.A sesak
nafas disertai batuk berdahak, Saluran pernafasan atas
sesak dirasakan terus menerus.
- Ibu klien mengatakan An.A Kuman berlebih di bronkus
tertumpuk dahak di daerah Ketidakefektifan
tenggorokkannya Bersihan Jalan
DO : Proses perdangan Nafas
- An.A tampak sesak nafas diserti
batuk berdahak
- An.A dilakukan tindakan suction, Akumulasi secret di bronkus
secret tampak berwarna putih
- An.A juga terpasang monitor untuk
menampilkan grafis tentang kinerja
organnya
- Tanda tanda vital :
TD : 92/69 mmHg HR : 144x/i
RR : 50x/i T : 37̊C
Saturasi : 95
DS : Akumulasi secret di bronkus
- Ibu klien mengatakan An.A sesak 4
hari sebelum masuk r.s
DO : Penyempitan bronkus
- Tampak pernafasan cuping hidung Gangguan Pola
- Tampak retraksi dinding dada Nafas
- An.A tampak dipasang oksigen 1-2 Reteraksi dada / pernafasan
liter cuping hidung
- An.A juga terpasang ventilator
untuk membantu pernafasannya
 - An.A tampak dilakukan
pemasangan nebulizer
- An.A terpasang kateter (urin 150cc
/ 6 jam)

DS : Bakteri stafilokokus aureus

- Ibu klien mengatakan An.A
muntah berisi susu dengan lendir
dahak Saluran perafasan bawah
DO :
- An.A juga terpasang NGT Nutrisi kurang dari
(Nasogastrik Tube) untuk diberikan Dilatasi pembuluh darah kebutuhan
nutrisinya 100 ml/3 jam setiap hari.
- An.A terpasang Central Venous Eksudat plasma masuk ke alveoli
Catethers (CVC) di dada sebelah
kiri (cairan dekstrosa 5% 10 tetes
per menit) Gangguan difusi dalam plasma

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan kuman berlebih dibronkus,
proses inflamasi, akumulasi secret dibroncus d.d klien tampak sesak nafas disertai batuk
berdahak, secret berwarna putih
 2. Gangguan pola nafas b.d akumulasi secret dibroncus, penyempitan bronk akumulasi
secret dibroncus, retraksi dada/pernafasan cuping hidung d.d klien tampang dipasang
oksigen 2 liter, tampak terpasang ventilator untuk membantu pernafasannya
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan kebutuhan metabolic sekunder
terhadap demam dan proses infeksi, anorexia, distensi abdomen d.d klien tampak
memuntahkan susu dengan lendiri dahak, klie tampa terpasang NGT (Nasogastrik Tube)
untuk diberikan nutrisinya 100 ml/3 jam setiap hari.

C. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
1. Ketidakefe Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi atau 1. Takipneau, pernafasan
ktifan tindakan keperawatan kedalaman dangkal, dan pergerakan dada
bersihan 3x24 jam, diharapkan pernafasan dan tidak simetris seringterjadi
jalan nafas klien menunjukan gerakan dada karena ketidaknyamanan
berhubung perilaku mencapai 2. Auskultasi area gerakan dinding dada dan
an dengan bersihan jalan nafas paru, catat area cairan paru
kuman dengan Kriteria hasil: penurunan atau / tak 2. Penurunan aliran udara
berlebih - Klien menunjukan ada aliran udara dan terjadi pada area konsolidasi
dibronkus, jalan nafas paten bunyi nafas dengan cairan. Bunyi nafas
proses dengan bunyi nafas adventius, Misalnya bronchial ( normal pada
inflamasi, bersih, tidak ada : krekels atau mengi bronkus) dapat juga terjadi
akumulasi dispenia 3. Berikan cairan pada area konsolidasi.
secret hangat dari pada Krekels, ronki, mengi
dibroncus dingin sedikitnya 50 terdengar inspirasi dan /
ml/ hari ekspirasi pada respon
4. Lakukan terhadap pengumpulan
penghisapan sesuai cairan, secret kental, dan
indikasi (suction) spasme jalan nafas/ obstruksi
3. Cairan (khususnya hangat)
memobilisasi dan
mengeluarkan secrete.
4. Merangsang batuk atau
 pembersihan jalan nafas
secara mekanik pada pasien
yang tidak mampu
melakukan, karena batuk
tidak efektif atau
perubahantingkat kesadaran

2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi, 1. Kecepatan biasanya

pola nafas tindakan keperawatan kedalaman meningkat. Dispnea dan
b.d selama 3x 24 jam pernafasan dan terjadi peningkatan
akumulasi diharapkan klien ekspansi dada, Catat kerjanafas. Kedalaman
secret Menunjukan pola nafas upaya pernafasan, pernfasan bervariasi
dibroncus, tidak efektif dengan termasuk tergantung derajat gagal
retraksi frekuensi dan kedalaman penggunaan otot nafas
dada/perna rentang normal dan paru bantu/ pelebaran 2. Bunyi nafas menurun / tidak
fasan bersih dengan Kriteria nasal ada jika jalan nafas obstruksi
cuping Hasil : 2. Auskultasi bunyi sekunder terhadap
hidung - Partisipasi dalam nafas dan catat perdarahan, bekuan atau
aktifitas/ perilaku adanya bunyi nafas kolaps jalan nafas kecil (
peningkatan fungsi adventiusseperti atelektasis). Ronki dan mengi
paru krekels atau mengi menyertai obstruksi jalan
3. Tinggikan kepala nafas
dan bantu mengubah 3. Duduk tinggi memungkinkan
posisi. ekspansi paru dan
4. Observasi pola memudahkan pernafasan.
batuk dan 4. Kongesti alveolar
karakteristik sekret. mengakibatkan batuk kering/
5. Berikan oksigen iritasi. Sputum berdarah
tambahan dapat diakibatkan oleh
6. Berikan humidifier kerusakan jaringan ( infark
tambahan, misalnya paru) atau anti koagulan
nebulizer. berlebihan.
5. Memaksimalkan bernafas
 dan menurunkan kerja nafas
6. Memberikan kelembaban
pada membran mukosa dan
membantu pengenceran
secret untuk memudahkan
pembersihan
3. Nutrisi kur Setelah dilakukan 1. Identifikasi faktor 1. Pilihan intervensi tergantung
ang dari k tindakan keperawatan 3 x yang menimbulkan penyebab masalah
ebutuhan t 24 jam diharapkan mual / muntah, 2. Menghilangkan tanda
ubuh b.d Pemenuhan nutrisi klien misalnya: Sputum bahaya, rasa, bau dari
peningkata mencukupi kebutuhan banyak, pengobatan, lingkungan pasien yang dapat
n kebutuha dengan Kriteria Hasil : atau nyeri menurunkan mual
n - Menunjukan 2. Berikan / bantu 3. Meningkatkan masukan
metabolic peningkatan nafsu kebersihan mulut walaupun nafsu makan
sekunder makan setelah muntah, mungkin lambat untuk
terhadap - mempertahankan / drainase postural kembali
demam meningkatkan berat dan sebelum 4. Adanya kondisi kronis
dan proses badan makan. (seperti PPOM atau
infeksi, 3. Berikan makan porsi alkoholisme) atau
anorexia, kecil dan sering, keterbatasankeuangan dapat
distensi (susu pada bayi). menimbulkan malnutrisi,
abdomen 4. Evaluasi status rendahnya tahanan terhadap
nutrisi umum, ukur infeksi, atau lambatnya
berat badan respon terhadap terapi
Catatan Perkembangan
TGL Kode Jam Implementasi Evaluasi
DX
5 I 07.00 Wib - Mengkaji frekuensi atau kedalaman pernafasan S :
Oktober klien 50x/i dan gerakan dada klien sangat cepat - Ibu klien mengatakan An.A masih sesak nafas
2019 dan sering kali pendek (takipnea) disertai batuk berdahak, sesak dirasakan terus
07.10 Wib - Mengauskultasi area paru yang terdengar adalah menerus
suara mengi seperti “hhhhhhhh eh” - Ibu klien mengatakan masih seperti tertumpuk
10.30 Wib - Memberikan cairan hangat dari pada dingin dahak di daerah tenggorokkannya
10.35 Wib sedikitnya 50 ml/ hari, jadi disini klien diberi air O:
hangat 10 ml per 3 jam dengan total 50 ml perhari - An.A tampak sesak nafas diserti batuk berdahak
- Melakukan penghisapan sesuai indikasi dengan - An.A dilakukan tindakan suction, secret tampak
11.30 Wib cara mensuction mulut dan hidung klien ketika berwarna putih
terjadi sumbatan jalan nafas - An.A juga terpasang monitor untuk
menampilkan grafik tentang kinerja organnya
13.00 Wib - Tanda tanda vital :
TD : 93/72 mmHg HR : 145x/i RR : 49x/i
T : 37̊C Saturasi : 93
A : Masalah ketidakefektifan jalan nafas belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 - Kaji frekuensi atau kedalaman pernafasan dan
gerakan dada
- Auskultasi area paru, catat area penurunan
atau / tak ada aliran udara dan bunyi nafas
adventius, Misalnya : krekels atau mengi
- Berikan cairan hangat dari pada dingin
sedikitnya 50 ml/ hari
- Lakukan penghisapan sesuai indikasi (suction)
08.00 Wib - Mengkaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan S : Ibu An.A mengatakan masih sesak dari 4 hari

II ekspansi dada tercatat 50x/i, mencatat upaya yang lalu sampai sekarang
pernafasan, termasuk penggunaan otot bantu/ O :
pelebaran nasal terlihat ada pengembangan pada - An.A tampak masih bernafas cuping hidung
hidung klien - Maih tampak tarikan atau retraksi dinding
- Mengauskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi dada secara cepat
nafas adventius seperti krekels atau mengi dan - An.A masih terpasang ventilator atau ETT
17.00 Wib hasilnya terdengar suara mengi pada nafas klien untuk membantu pernafasannya
- Meninggikan kepala dan bantu mengubah posisi - An.A masih dilakukan pemasangan
17.30 Wib klien semi fowler nebulizer/8 jam
- Mengobservasi pola batuk dan karakteristik secret, A : Masalah gangguan pola nafas teratasi sebagian
hasilnya terdapat secret berwarna putih bening P : Intervensi dilanjutkan
18.0 ib - Memberikan oksigen tambahan 1 liter - Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan
 - Memberikan humidifier tambahan, misalnya ekspansi dada, Catat upaya pernafasan,
20.0 Wib nebulizer, klien merasa legah karena sudah termasuk penggunaan otot bantu/ pelebaran
mengeluarkan secret yang tersumbat nasal
- Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya
bunyi nafas adventiusseperti krekels atau
mengi
- Tinggikan kepala dan bantu mengubah
posisi.
- Observasi pola batuk dan karakteristik
sekret.
- Berikan oksigen tambahan
- Berikan humidifier tambahan, misalnya
nebulizer.
11.00 Wib - Mengidentifikasi faktor yang menimbulkan S : Ibu An.A mengatakan masih memuntahkan susu

III 11.10 Wib mual / muntah, terdapat sputum yang yang diberikan
menumpuk sehingga menimbulkan mual dan O:
muntah pada klien - An.A tampak terpasang NGT untuk tetap
- Membantu kebersihan mulut setelah muntah, diberikan nutrisinya 100 ml/3 jam
drainase postural dan sebelum makan. - An.A juga terpasang Central Venous
- Memberikan makan porsi kecil dan sering, Catethers (CVC) di dada sebelah kiri (cairan
14.0 ib yaitu dengan memberi diit susu pada bayi dekstrosa 5% 10 tetes per menit)
 dengan porsi 100 cc per 3 jam dengan 5 kali A : Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan masih
pemberian setiap hari dengan cara pemberian sedikit teratasi
melalui selang ngt P : Intervensi dilanjutkan
- Mengevaluasi status nutrisi umum klien - Identifikasi faktor yang menimbulkan mual /
terpenuhi, dan mengukur berat badan klien muntah, misalnya: Sputum
sebelum masuk rs 4,8 kg setelah masuk rs 4,7 banyak, pengobatan, atau nyeri
kg. - Berikan / bantu kebersihan mulut setelah
muntah, drainase postural dan sebelum
makan.
- Berikan makan porsi kecil dan sering, (susu
pada bayi).
- Evaluasi status nutrisi umum, ukur berat
badan
6 I 07.30 Wib - Mengkaji frekuensi atau kedalaman pernafasan S :
Oktober klien 40x/i dan gerakan dada klien mulai stabil - Ibu klien mengatakan An.A masih seperti sesak
2019 dan masih sering pendek (takipnea) nafas disertai seperti ada sumbatan, sesak
- Mengauskultasi area paru dan suara mengi hampir dirasakan sewaktu-waktu
08.00 Wib sudah tidak ada - Ibu klien mengatakan masih seperti tertumpuk
- Memberikan cairan hangat dari pada dingin dahak di daerah tenggorokkannya
sedikitnya 50 ml/ hari, jadi disini klien diberi air O:
09.00 Wib hangat 10 ml per 3 jam dengan total 50 ml perhari - An.A tampak masih sesak nafas diserti batuk
 - Melakukan penghisapan sesuai indikasi dengan
cara mensuction mulut dan hidung klien ketika
11.00 Wib terjadi sumbatan jalan nafas
12.30 Wib
berdahak
- An.A dilakukan tindakan suction, secret tampak
berwarna putih
- An.A juga terpasang monitor untuk
menampilkan grafik tentang kinerja organnya
- Tanda tanda vital :
TD : 90/70 mmHg HR : 140x/i RR : 40x/i
T : 36.5 C Saturasi : 96
A : Masalah ketidakefektifan jalan nafas belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji frekuensi atau kedalaman pernafasan dan
gerakan dada
- Auskultasi area paru, catat area penurunan
atau / tak ada aliran udara dan bunyi nafas
adventius, Misalnya : krekels atau mengi
- Berikan cairan hangat dari pada dingin
sedikitnya 50 ml/ hari
- Lakukan penghisapan sesuai indikasi (suction)

II 14.00 Wib - Mengkaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan S : Ibu An.A mengatakan sudah berkurang sesak dari
 ekspansi dada tercatat 40x/i, mencatat upaya sebelumnya
pernafasan, termasuk penggunaan otot bantu/ O :
pelebaran nasal terlihat masih ada pengembangan - An.A tampakberkurang bernafas cuping
pada cuping hidung klien hidung
- Mengauskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi - Tarikan atau retraksi dinding dada secara
nafas adventius seperti krekels atau mengi dan cepat sudah mulai berkurang
16.30 Wib hasilnya hampir tidak terdengar suara mengi pada - An.A masih terpasang ventilator atau ETT
nafas klien untuk membantu pernafasannya
- Meninggikan kepala dan bantu mengubah posisi - An.A masih dilakukan pemasangan
17.20ib klien semi fowler nebulizer/8 jam
- Mengobservasi pola batuk dan karakteristik secret, A : Masalah gangguan pola nafas teratasi sebagian
hasilnya terdapat secret masih sama berwarna putih P : Intervensi dilanjutkan
bening - Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan
- Memberikan oksigen 1 liter ekspansi dada, Catat upaya pernafasan,
- Memberikan humidifier tambahan, misalnya termasuk penggunaan otot bantu/ pelebaran
nebulizer, klien merasa legah karena sudah nasal
mengeluarkan secret yang masih tersumbat - Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya
bunyi nafas adventiusseperti krekels atau
mengi
- Tinggikan kepala dan bantu mengubah
posisi.
 - Observasi pola batuk dan karakteristik
sekret.
- Berikan oksigen tambahan
- Berikan humidifier tambahan, misalnya
nebulizer.

III 17.40 Wib - Mengidentifikasi faktor yang menimbulkan mual / S : Ibu An.A mengatakan sudah berkurang
muntah, terdapat sputum yang menumpuk memuntahkan susu
sehingga menimbulkan muntah pada klien yang diberikan
17.45 Wib - Membantu kebersihan mulut setelah muntah, O:
drainase postural dan sebelum makan. - An.A tampak terpasang NGT untuk tetap
20.30 Wib - Memberikan makan porsi kecil dan sering, yaitu diberikan nutrisinya 100 ml/3 jam
dengan memberi diet susu pada bayi dengan porsi - An.A juga terpasang Central Venous
21.00 Wib 100 cc per 3 jam dengan 5 kali pemberian setiap Catethers (CVC) di dada sebelah kiri (cairan
hari dengan cara pemberian melalui selang ngt dekstrosa 5% 10 tetes per menit)
- Mengevaluasi status nutrisi umum klien A : Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan masih
terpenuhi, dan mengukur berat badan klien sedikit teratasi
sebelum masuk rs 4,8 kg setelah masuk rs 4,7 kg. P : Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi faktor yang menimbulkan mual /
muntah, misalnya: Sputum
banyak, pengobatan, atau nyeri
- Berikan / bantu kebersihan mulut setelah
 muntah, drainase postural dan sebelum
makan.
- Berikan makan porsi kecil dan sering, (susu
pada bayi).
- Evaluasi status nutrisi umum, ukur berat
badan
7 I 07.30 Wib - Mengkaji frekuensi atau kedalaman pernafasan S :
Oktober klien x/i dan gerakan dada klien mulai stabil dan - Ibu klien mengatakan An.A sudah tidak sesak
2019 masih sering pendek (takipnea) lagi
- Mengauskultasi area paru dan suara mengi sudah O:
tidak ada - An.A tampak tidak sesak lagi
- Memberikan cairan hangat dari pada dingin, klien - An.A dilakukan tindakan suction, jika terjadi
diberi air hangat 10 ml per 3 jam dengan total 50 sumbatan jalan nafas
08.30 Wib ml perhari - An.A juga masih terpasang monitor untuk
- Melakukan penghisapan sesuai indikasi dengan menampilkan grafik tentang kinerja organnya
cara mensuction mulut dan hidung klien ketika - Tanda tanda vital :
terjadi sumbatan jalan nafas TD : 100/75 mmHg HR : 120x/i RR : 30x/i
08.40 Wib T : 36.5 C Saturasi : 96
A : Masalah ketidakefektifan jalan nafas sudah
teratasi sebagian
P : Intervensi lanjutkan
 - Lakukan penghisapan sesuai indikasi (suction)

II 09.00 Wib - Mengkaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan S : Ibu An.A mengatakan sudah tidak sesak dari
ekspansi dada tercatat 30x/i, mencatat upaya sebelumnya
pernafasan, termasuk penggunaan otot bantu/ O :
pelebaran nasal terlihat tidak ada lagi - An.A tampak tidak bernafas cuping hidung
pengembangan pada cuping hidung klien lagi
- Mengauskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi - Tarikan atau retraksi dinding dada secara
09.30 Wib nafas adventius seperti krekels atau mengi dan cepat sudah mulai stabil atau normal
hasilnya sudah tidak terdengar lagi suara mengi - An.A masih terpasang ventilator atau ETT
pada nafas klien untuk membantu pernafasannya
- Mengubah posisi klien menjadi supinasi atau - An.A sudah tidak dilakukan pemasangan
sejajar nebulizer/8 jam
09.45 Wib - Mengobservasi pola batuk dan karakteristik secret, A : Masalah gangguan pola nafas sudah teratasi
hasilnya terdapat secret masih sama berwarna putih sebagian
bening P : Intervensi dilanjutkan
1 1
- Memberikan oksigen 𝑙𝑖𝑡𝑒𝑟 kepada klien - Berikan oksigen 2 𝑙𝑖𝑡𝑒𝑟
2

- Memberikan humidifier tambahan, misalnya

nebulizer, hasilnya klien sudah tidak diberikan
nebulizer lagi

III 10.00 Wib - Mengidentifikasi faktor yang menimbulkan mual / S : Ibu An.A mengatakan sudah sangat berkurang
muntah, terdapat sedikit sputum yang menumpuk memuntahkan susu
 sehingga mengurangi muntah pada klien yang diberikan
10.15 Wib - Membantu kebersihan mulut setelah muntah, O:
drainase postural dan sebelum makan. - An.A tampak sudah tidak lagi terpasang NGT
- Memberikan makan porsi kecil dan sering, yaitu - An.A juga terpasang beralih kepemasangan
dengan memberi diet susu pada bayi dengan porsi infus
100 cc per 3 jam dengan 5 kali pemberian setiap A : Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan sudah
hari dengan menggunakan dodot bayi teratasi sebagian
- Mengevaluasi status nutrisi umum klien P : Intervensi dilanjutkan
terpenuhi, dan mengukur berat badan klien - Berikan makan porsi kecil dan sering, (susu
sebelum masuk rs 4,8 kg setelah masuk rs 4,7 kg pada bayi).
- Evaluasi status nutrisi umum, ukur berat
badan
BAB IV
PENUTUP