KARTU IBU KARTU IBU

Nama : ________________ Nama : ________________

Nama Suami : ________________ Nama Suami : ________________

TTL/Umur : ________________ TTL/Umur : ________________

Alamat : ________________ Alamat : ________________

________________ ________________

G/P/A : ________________ G/P/A : ________________

HPHT : ________________ HPHT : ________________

TP : ________________ TP : ________________

TB : ________________ TB : ________________

LILA : ________________ LILA : ________________

Skor Podji : ________________ Skor Podji : ________________

Faktor Resiko : ________________ Faktor Resiko : ________________

KARTU IBU KARTU IBU

Nama : ________________ Nama : ________________

Nama Suami : ________________ Nama Suami : ________________

TTL/Umur : ________________ TTL/Umur : ________________

Alamat : ________________ Alamat : ________________

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G/P/A : ________________ G/P/A : ________________

HPHT : ________________ HPHT : ________________

TP : ________________ TP : ________________

TB : ________________ TB : ________________

LILA : ________________ LILA : ________________

Skor Podji : ________________ Skor Podji : ________________

Faktor Resiko : ________________ Faktor Resiko : ________________