SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Amalia Rizqia Afdalina
Alamat : Jl. KH. Wahid Hasjim 50 Bangselok, Sumenep - Madura
No. Identitas : 3529015409920004
Asal Universitas : Universitas Jember
No. Berkas STR : 35.2.1.100.1.18.203586
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Dimas Rizqi Afnan Al-Fichry
Alamat : Jl. KH. Wahid Hasjim 50 Bangselok, Sumenep - Madura
No. Identitas : 3529012109970002
Asal Universitas : Universitas Jember
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada Pihak KEDUA, untuk mewakili pihak pertama
dalam proses pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Internship
dengan No. STR di Konsil Kedokteran Indonesia dengan alamat Jl. Teuku Cik Ditiro No.6,
RT.9/RW.2, Gondangdia, Menteng, Kota Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10350.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumenep, 24 September 2018

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Dimas Rizqi Afnan Al-Fichry Amalia Rizqia Afdalina