PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D

KOTA PALANGKA RAYA
JL. MAHIR MAHAR KM. 18,5 Telp. (0536) 3246101 Kalampangan 73114
Email : rsupalangkaraya@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KOTA PALANGKA RAYA

Nomor : 444/ /B- /RSU-D/X/2018
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KINERJA RSU KELAS D KOTA PALANGKA RAYA

DIREKTUR RSU KELAS D KOTA PALANGKA RAYA

MENIMBANG : 1. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit,
maka perlu disusun kebijakan mutu laboratorium dan kinerja RSU Kelas D Kota
Palangka Raya.

2. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagimana dimaksud dalam huruf a perlu

menetapkan Keputusan Direktur RSU Kelas D Kota Palangka Raya.

MENGINGAT : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1961 Tahun 201
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
3. Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU KELAS D KOTA PALANGKA RAYA

TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN KINERJA LABORATORIUM RSU
KELAS D KOTA PALANGKA RAYA.

Kedua : Kebijakan Mutu dan Kinerja Laboratorium RSU Kelas D Kota Palangka Raya
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang tidak terpisahkan dari surat ini.

Ketiga : Keputusan sejak tanggal di tetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam surat keputusan, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan
seperlunya.

Ditetapkan di : Palangka Raya

Pada tanggal : Oktober 2018

Direktur RSU Kelas D Kota Palangka Raya

dr. ABRAM SIDI WINASIS

NIP: 19760824 200801 1 022
Nomor : 444 / / B- /RSU-D / X / 2018
Lampiran : 1 (satu) eks
Perihal : Keputusan Direktur RSU Kelas D Kota Palangka Raya Tentang Kebijakan Mutu Dan Kinerja
Laboratorium RSU Kelas D Kota Palangka Raya

KEBIJAKAN MUTU DAN KINERJA

LABORATORIUM RSU KELAS D KOTA PALANGKA RAYA

1. Direktur dan seluruh staf wajib berpartisipasi dalam program mutu dan kinerja mulai dari perencanaan,
pelaksanaan,monitoring dan evaluasi.
2. Seluruh Instalasi/Unit melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program Mutu dan Kinerja yang
diselenggarakan di jajaran rumah sakit.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh staf RSU Kelas D Kota Palangka Raya dengan pendekatan
multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh manjemen mutu rumah sakit.
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak :
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi indikator,
maupun keluahn pasien/kelarga/staf dengan mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi dan
kecendrungan terjadinya masalah.
b. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan kinerja yang terkoordinasi dari semua unit
kerja dan unit pelayanan.
c. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator, pengumpulan data,
untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja.
d. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja, dan indikator klinis yang meliputi indikator
struktur, proses dan outcome.
e. Upaya-upaya perbaikan mutu dan kinerja melalui standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang
sistem untuk peningkatan mutu dan kinerja.
f. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu dan kinerja rumah sakit.
g. Rencana sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaiakn permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan
tindak lajut yang dilakukan.
h. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.

5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini :

a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai rumah sakit.
b. Memenuhi kebutuhan pasien.
c. Mmenggunakan pedoman praktik laboratorium, standar pelayanan laboratorium, kepustakaan ilmiah
dan berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan.
d. Mempertimbangkan informasi dari menejemen resiko.
e. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit.
f. Mengintergrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.

6. Seluruh kegiatan mutu dan kinerja rumah sakit harus didokumentasikan.

7. Manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan kierja kepada direktur rumah sakit.

Ditetapkan di : Palangka Raya

Pada tanggal : 20 Oktober 2018

Direktur RSU Kelas D Kota Palangka Raya

dr. ABRAM SIDI WINASIS

NIP: 19760824
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
RUMAH SAKIT UMUM KELAS D
KOTA PALANGKA RAYA
JL. MAHIR MAHAR KM. 18,5 Telp. (0536) 3246101 Kalampangan 73114
Email : rsupalangkaraya@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KOTA PALANGKA RAYA

Nomor : 444/ /B- /RSU-D/X/2018
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR PELAYANAN LABORATORIUM

DIREKTUR RSU KELAS D KOTA PALANGKA RAYA

MENIMBANG : 1. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit,
maka perlu disusun kebijakan mutu laboratorium dan kinerja RSU Kelas D Kota
Palangka Raya.

3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagimana dimaksud dalam huruf a perlu

menetapkan Keputusan Direktur RSU Kelas D Kota Palangka Raya.

MENGINGAT : 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1961 Tahun 201
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
5. Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU KELAS D KOTA PALANGKA RAYA

TENTANG PENETAPAN INDIKATOR PELAYANAN LABORATORIUM
LABORATORIUM RSU KELAS D KOTA PALANGKA RAYA.

Kedua : Memberlakukan Penetapan Indikator Pelayanan laboratorium RSU Kelas D Kota

Palangka Raya untuk dapat diketahui semua staf laboratorium dalam merencakan dan
mengevaluasi layanan sebagaimana tercantum dalam lampiran yang tidak terpisahkan
dari surat ini.

Ketiga : Keputusan sejak tanggal di tetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam surat keputusan, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan
seperlunya.

Ditetapkan di : Palangka Raya

Pada tanggal : Oktober 2018

Direktur RSU Kelas D Kota Palangka Raya

dr. ABRAM SIDI WINASIS

NIP: 19760824 200801 1 022
 Nomor : 444 / / B- /RSU-D / X / 2018
Lampiran : 1 (satu) eks
Perihal : Keputusan Direktur Rsu Kelas D Kota Palangka Raya Tentang Penetapan Indikator Pelayanan
Laboratorium Laboratorium Rsu Kelas D Kota Palangka Raya

PENETAPAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN

LABORATORIUM
RSU KELAS D KOTA PALANGKA RAYA

LATAR BELAKANG
Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional sebuah Puskesmas. Langkah awal
dalam melakukan proses manajemen mutu adalah penetapan indikator mutu. Indikator mutu kemudian akan
dimonitoring secara berkala dan menjadi parameter dalam mengukur dan menilai suatu pelayanan yang
diberikan.
Untuk itulah maka RSU Kelas D Kota Palangka Raya menetapkan Indikator Mutu

PENGERTIAN
Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses maupun hasil akhir dari suatu
pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari pelayanan dan proses manajerial
tersebut.

TUJUAN
1. Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan dan proses manajerial di Laboratorium RSU Kelas D Kota
Palangka Raya.
2. Untuk meningkatkan mutu pelayanan (quality improvement) di Laboratorium RSU Kelas D Kota
Palangka Raya.

TAHAPAN PENETAPAN INDIKATOR

Untuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan senior manajer melakukan analisa alur-alur
pelayanan serta proses manajerial yang ada di masing-masing unit.
Setelah itu, para supervisor, manajer dan senior manajer menetapkan skala prioritas dari pelayanan-pelayanan
klinis maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan indikator dengan menggunakan diagram
berikut:

ALGORITMA PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

Apakah indikator sejalan Ya

dengan visi dan misi
rumah sakit? Apakah ada
bukti adanya
gap dalam
pelaksanaan?

Tidak Atau Apakah D

Apakah
indikator indikato I
Ya Ya Ya Ya
Apakah hal tsb bisa r akan
Apakah indikator telah P
penting? dikendalik bisa
divalidasi atau dipakai di Contohnya: an oleh I
diukur
Indonesia ? Berkontribusi petugas dengan L
kepada rumah upaya
morbidity dan sakit? I
yang
Tidak
mortality? cukup? H
Berhubungan
dengan utilisasi
yang tinggi?
Membutuhkan
Apakah indikator ini biaya tinggi?
aplikasi dari prinsip-
prinsip mutu?

Tidak Tidak Tidak Tidak

TIDAK DIPILIH
 Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada beberapa proses, diantaranya :
1. Kebutuhan pelanggan/ pengguna layanan.
2. Rekomendasi dari tim peningkatan mutu rumah sakit.
3. Keputusan dari direktur.

Kemudian indikator-indikator tersebut diajukan ke manajemen mutu untuk secara bersama-sama membuat
rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran & periode analisa, rentang nilai yang diharapkan serta
mengintegrasikan proses pengumpulan data indikator tersebut ke dalam aktivitas kerja harian petugas unit /
departemen / direktorat terkait.

Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari :

1. Data dari Laboratorium seiring berjalannya waktu.
2. Data dari laboratorium yang serupa / selevel jika memungkinkan.
3. Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai.
4. Data dari praktek-praktek yang disepakati bersama.

RUANG LINGKUP
Untuk melakukan pengawasan mutu, maka kepala instalasi laboratorium menetapkan enam belas (16) aspek
pelayanan maupun proses klinis dan manajerial yang harus memiliki indikator mutu, sebagai berikut :

1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium.

2. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium.
3. Kepuasan pelanggan.

INDIKATOR MUTU LABORATORIUM

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium (QPS 3.2)

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium
rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratoriumuntuk pemeriksaan
laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambilsample sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvey dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan tersebut.
Sumber Data Formulir Pemeriksaan Laboratorium dan Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Standar ≤140 menit
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
Pengumpul Data
Analisa Dept. Mutu, Kasi. Penunjang Medik, SPI, Unit Laboratorium
Target 100%

Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium (QPS 3.2)

Judul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efektifitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada
salah orang.
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah
penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
Sumber Data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
Pengumpul Data
Analisa Dept. Mutu, Kasi. Penunjang Medik, SPI, Unit Laboratorium
Target 100%

Kepuasan pelanggan (QPS 3.2)

Judul Kepuasan pelanggan
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
pelayanan laboratorium.
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam
prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber Data Survei
Standar 50 responden
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
Pengumpul Data
Analisa Dept. Mutu, Kasi. Penunjang Medik, SPI, Unit Laboratorium
Target >80%

KEBIJAKAN
Untuk pelaksanaan monitoring mutu di setiap unit pelayanan, akan dibentuk tim peningkatan mutu
Laboratorium.

Pelaksanaan analisa hasil monitoring indikator mutu, rekomendasi perbaikan dan pengawasan pelaksanaan hasil
perbaikan dikoordinasikan oleh Departemen Resiko, Mutu & Keselamatan serta Satuan Pengawas Internal RSU
Kelas D Kota Palangka Raya

TIM PENYUSUN :

Kasi. Pelayanan & Penunjang Medis

Koor. Laboratorium

Ditetapkan di : Palangka Raya

Pada tanggal : Oktober 2018

Direktur RSU Kelas D Kota Palangka Raya

dr. ABRAM SIDI WINASIS

NIP: 19760824 200801 1 022