KEMENTERIAN

DIREKTORAT JE
PENGUMPULAN DATA DAN INFO
PROVINSI : JAMBI
KABUPATEN KOTA :

STATUS ORGANISASI

TYPE

JML PETUGAS
BOR
No NAMA RS JML TT
SWASTA

(%)
PMRT

UNIT
KHUSUS

A B C D E

1 0 0

KOMPILASI - - - - - - - - -
RERATA 0.0 0.0 ###

catatan :
jika ada perubahan data/ada yang tidak sesuai
untuk menginformasikan ke dinkes kab kota/
Provinsi Jambi melalui email Pl_Prov.jambi@yahoo.com/
sdr. Susilawati ( 082174121005
beserta bukti-buktinya
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KESEHATAN MASYARAKAT
DATA DAN INFORMASI PENGELOLAAN LIMBAH B3 FASYANKES 2017

JML TIMBULAN PENGELOLAAN LIM

ORGANISASI PENGELOLAAN LIMBAH PADAT
RERATA/HARI MANDIRI

PROTAP PEMILAHAN LBH

Izin TPS KERJASAMA PIHAK
DOMESTIK (kg)

PENGELOLAAN MEDIS DAN NON- INCINERASI

LIMBAH (SPO) MEDIS3 (Nomor :... KE 3
DOXLINK(AMDAL, PADAT
CAIR
UKL/UPL/DPLH/DELH) MEDIS
(m3)
NOMOR : (kg)
ADA TDK YA TDK YA TDK YA TDK MOU YA TDK

- - - - - - - - - - - - - -
#DIV/0! ### ###
ES 2017

PENGELOLAAN LIMBAH B3 PENGELOLAAN LIMBAH

MANDIRI CAIR

NON SEMUA
INCINERASI
(SEBUTKAN)
IZIN PARAMETE
IZIN PEMBUANGAN R
(NOMOR) LIMBAH CAIR6 MEMENUHI
YA TDK (Nomor) BAKU
MUTU

- -
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KESEHATAN MASYARAKAT
PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENGELOLAAN LIMBAH B3 FASYANKES 2019
PROVINSI : Jambi
KABUPATEN KOTA : Sarolangun

STATUS WILAYAH KERJA ORGANISASI

PERALATAN

JUMLAH SD

JML PETUGAS
SANITARIAN KIT

JML PUSTU
PROTAP

JMLH SMP

PONTREN
PERAWATAN

JML SMA
No NAMA PKM PERAWATAN JUMLAH JUMLAH / AKSES DOXLINK(AMDAL,
PENGELOLAAN

JML
UNIT LIMBAH (SPO)

NON
UKL/UPL/DPLH/D
KHUSUS
ELH) NOMOR :
PENDU DS/
TT BOR (%) RUMAH KK AM JAGA ODF ADA BAIK RUSAK ADA TDK
DUK KEL
1 Sarolangun
2 Sungai Baung
3 Limbur Tembesi
4 Pelawan
5 Singkut
6 Singkut V
7 Pulau Pandan
8 Mersip
9 Cermin Nan Gedang
10 Batang Asai
11 Pauh
12 Mandiangin
13 Butang Baru
14 Air Hitam
15 Pematang Kabau

KOMPILASI - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
RERATA ###

catatan :
jika ada perubahan data/ada yang tidak sesuai
untuk menginformasikan ke dinkes kab kota/
Provinsi Jambi melalui email Pl_Prov.jambi@yahoo.com/
sdr. Susilawati ( 082174121005
beserta bukti-buktinya
ATAN REPUBLIK INDONESIA
L KESEHATAN MASYARAKAT
B3 FASYANKES 2019

JML TIMBULAN
PENGELOLAAN LIMBAH PADAT PENGELOLAAN LIMBAH B3 MANDIRI PENGELOLAAN LIMBAH CAIR
RERATA/HARI

DOMESTIK (kg)
PEMILAHAN LBH Izin TPS NON
KERJASAMA SEMUA
MEDIS DAN NON- (Nomor :.. INCINERASI INCINERASI IZIN PEMBUANGAN
PADAT
CAIR MEDIS3 PIHAK KE 3 (SEBUTKAN) PARAMETER
MEDIS . IZIN (NOMOR) LIMBAH CAIR
(m3) MEMENUHI BAKU
(kg) (Nomor)
YA TDK YA TDK YA TDK MOU YA TDK YA TDK MUTU

0.0 - - - - - - - - - - - - -
### ### ###
 PENILAIAN PEMERIKSAANAA KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) RUMAH SAKIT
1 NAMA RUMAH SAKIT :
2 ALAMAT RUMAH SAKIT :
3 KELAS RUMAH SAKIT :
4 TAHUN :
5 JUMLAH SKORE : 0
6 % PENILAIAN : 0.00 Tidak MMS

VARIABEL KOMPONEN
NO BOBOT STANDARD
KESLING PENILAIAN
1 2 3 4 5

I KESEHATAN LINGKUNGAN 8
RUMAH SAKIT
1. Lantai 2 a. kuat 20
b. bersih 20
c. pertemuan lantai dan dinding berbentuk 15
konus / lengkung
d. kedap air 15
e. rata 10
f. tidak licin 10
g. mudah dibersihkan 10
2. Dinding 1 a. rata 30
b. bersih 30
c. berwarna terang 20
d. mudah dibersihkan 20
3. Ventilasi **)
3.1. Ventilasi gabungan 1 a. ventilasi alam, lubang ventilasi 50
minimum 15% x luas lantai
b. ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhauster) 50
3.2. Ventilasi alam 1 lubang ventilasi minimal 15% x luas lantai 100
3.3. Ventilasi mekanis 1 Fan, AC, Exhauster 100
4. Atap 0.5 a. bebas serangga dan tikus 50
b. tidak bocor 30
c. berwarna terang 10
d. mudah dibersihkan 10
5. Langit-langit 0.5 a. tinggi langit-langit minimal 2,7 m dr lantai 50
b. kuat 30
c. berwarna terang 10
d. mudah dibersihkan 10
6. Konstruksi balkon, beranda dan 0.5 a. tidak ada genangan air 30
talang b. tidak ada jentik 40
c. mudah dibersihkan 30
7. Pintu 0.5 a. dapat mencegah masuknya serangga 60
dan tikur
b. kuat 40
8. Pagar 0.5 a. aman 60
b. kuat 40
9. Halaman taman dan tempat parkir 0.5 a. bersih 30
b. mampu menampung mobil karyawan 20
dan pengunjung
c. tidak berdebu/becek 30
d. tersedia tempat sampah yang cukup 20
10. Jaringan instalasi 0.5 a. aman (bebas cross connection) 60
b. terlindung 40
11. Saluran air limbah 1 a. tertutup 50
b. aliran air lancar 50
II RUANG BANGUNAN 10
1. Ruang perawatan 2 a. rasio luas lantai dengan tempat tidur 15
- dewasa : 4,5 m persegi/tt
 - anak / bayi : 2 m persegi/tt
b. rasio tempat tidur dengan kamar mandi 15
1-10 tt / kamar mandi dan toilet
c. angka kuman maksimal 200-500 CFU / 15
m kubik udara
d. bebas serangga dan tikus 10
e. kadar debu maksimal 150 ug/m kubik 10
udara
f. tidak berbau (H2S dan atau NH3) 10
g. pencahayaan 100-200 lux 5
h. suhu 22-24 derajat C(dengan AC) 10
i. kelembaban 45-60% (dengan AC) 5
kelembaban udara ambien (tanpa AC)
j. kebisingan < 45 dBA 5
2. Lingkungan RS 1 a. kawasan bebas rokok 30
b. penerangan dengan intensitas cukup 20
c. saluran air limbah tertutup 25
d. saluran drainase aliran lancar 25
3. Ruang operasi 2 a. bebas kuman pantogen 15
b. angka kuman 10 CFU/m³ 15
c. dinding terbuat dari porselin/vinyl 10
d. pintu hrus dalam keadaan tertutup 10
e. langit-langit tidak bercelah 10
f. Ventilasi dengan AC tersendiri dilengkapi 10
filter bakteri
g. suhu 19°C - 25°c 10
h. kelembapan 45% -60% 5
i. pencahayaan ruangan 5
300 lux-20.000lux
k. tinggi langit-langit 5
2,7 m - 3,3 m dari lantai
4. Ruang Laboratorium 1 a. Dinding terbuat dari porselin/keramik 30
setinggi 1,5 m dari lantai
b. lantai dn meja kerja tahan terhadap 30
bahan kimia dan getaran
c. dilengkapi dengan dapur kamar mandi 20
dan toilet
d. tinggi langit-langit 2,7 m- 3,3 m dari lantai 10
e. kebisingan < 65 Dba 10
5. Ruang Sterilisasi 1.5 a. pintu masuk terpisah dengan pintu keluar 50
b. tersedia ruangan khusus 30
c. dinding terbuat dari porselin/keramik 20
setinggi 1,5 m dari lantai
6. Ruang radiologi 0.5 a. dinding dan daun pintu dilapisi timah hitam 30
b. kaca jendela menggunakan kaca timah 30
hitam
c. tinggi langit-langit 2,7 m- 3,3 m dari lantai 20
d. hubungan dengan ruang gelap harus 20
dengan loket
7. Ruang pendingin 1 a. suhu -10°C s/d +5°C 50
b. bebas tikus dan kecoa 40
c. dilengkapi rak untuk menyimpan 10
makanan dengan tinggi 20cm-25cm
dari lantai
8. Ruang Mayat 1 a. dinding dilapisi porselin/keramik 25
b. terletak dekat dengn bagian phatologi 20
/laboratorium
c. jauh dari poliklinik/ruang pemeriksaan 20
d. mudah dicapai dari ruang perawatan, 10
UGD, dan ruang operasi
 e. dilengkapi dengan saluran pembuangan 10
air limbah
f. dilengkapi dengan ruang ganti pakaian 10
petugas dan toilet
g. dilengkapi dengan perlengkapan dan 5
bahan pemilisan jenazah termasuk meja
memandikan mayat
9. Toilet dan kamar mandi 1 a. rasio toilet/kamar mandi dengan tempat 30
tidur 1 : 10
b. toilet tersedia pada setiap unit/ruang 20
khusus untuk unit rawat inap dan karyawan
harus tersedia kamar mandi
c. letak tidak berhubungan langsung 20
dengan dapur, kamar operasi dan ruang
khusus lainnya
d. saluran pembuangan air 10
limbah dilengkapi dengan penahan bau
(water seal)
e. lubang penghawaan harus 10
berhubungan langsung dengan udara luar
f. kamar mandi dan toilet untuk pria,wanita 10
dan karyawan terpisah
III PENYEHATAN MAKANAN DAN 15
MINUMAN
1.bahan makanan dan makanan jadi 2 a. kondisi bahan makanan jadi secara fisik 50
memenuhi syarat
b. kondisi bahan makanan dan makanan 50
jadi secara bakteriologis memenuhi syarat
2. tempat penyimpanan bahan makanan 3 a. makanan yang mudah membusuk
dan makanan jadi disimpan pada suhu >56,5°C atau <4°C
b. makanan yang akan disajikan >6 jam 30
disimpan pada suhu -5°C s/d 1°C
c. Bersih 10
d. terlindung dari debu 10
e. bebas gangguan serangga dan tikus 10
f. bahan makanan dan makanan jadi 10
terpisah
3. Penyajian Makanan 2 a. menggunakan kereta dorong tertutup 40
b. tidak menyajikan makanan jadi yang 40
sudah menginap
c. lalu lintas makanan jadi menggunakan 20
jalur khusus
4. Tempat Pengolahan Makanan (dapur) 4 a. lantai dapur sebelum dan sesudah 50
kegiatan dibersihkan dengan antiseptik
b. dilengkapi dengn sungkup dan cerobong 25
asap
c. pencahayaan > 200 lux 25
5. Penjamah Makanan 2 a. memiliki surat keterangan sehat yang 40
berlaku
b. tidak berkuku panjang, koreng dan 30
sejenisnya
c. menggunakan pakaian pelindung 10
pengolahan makanan
d. selalu menggunakan peralatan dalam 10
menjamah makanan jadi
e. berperilaku sehat selama bekerja 10
5. Peralatan 2 a. sebelum digunakan dalam kondisi bersih 40
b. tahan karat dan tidak mengandung bahan 30
beracun
c. utuh, tidak retak 15
 d. dicuci dengan desinfektan atau dikeringka 15
dengan sinar matahari/pemanas buatan
dan tidak dibersihkan dengan kain
IV PENYEHATAN AIR 16
1. Kuantitas 8 a. tersedia air bersih > 500 lt/tt/hr dan 70
tersedia air minum sesuai dgn kebutuhan
b. air minum tersedia pada setiap tempat 30
kegiatan
2. Kualits 5 a. bakteriologis 80
b. kimia 15
c. fisika 5
3. Sarana 3 a. sumber PDAM, air tanah diolah 50
b. distribusi tidak bocor 30
c. penampungan tertutup 20
V PENGELOLAAN LIMBAH 16
1. Pengelolaan limbah padat 10 a. pemusnahan limbah padat infeksius, citoto 25
dan farmasi dengan insinerator (>1000 derajat
C) atau khusus untuk sampah infeksius dapat
distrerilkan dengan auto clave atau radiasi
microwave sebelum dibuang ke landfill
b. bagi yang tidak punya insenerator ada Mo 20
antara RS dan pihak yang melakukan pemusnahan
limbah medis
c. tempat limbah padat kuat, tahan karat, kedp 20
dengan penutup, dan kantong plastik dengan warna
dan lambang sesui pedoman. Minimal 1 (satu) buah
tiap radius 20 m pada ruang tunggu terbuka
d. tempat pengumpulan dan penampungan l 15
sementara segera didesinfeksi setelah dikosongkan
e. diangkut ke TPS > 2 kali/hari dan ke TPA > 5
f. limbah domestik dibuang ke TPA yang dit 5
g. sampah radioaktif ditangani sesuai peratur 10
berlaku
2. Pengelolaan limbah cair 4 a. dilakukan pengolahan melalui instalasi pe 80
b. disalurkan melalui saluran tertutup, kedap 20
3. Kualitas effluent yang dibuang ke 2 memenuhi persyaratan Kepmen LH Nomor 58 100
dalam lingkungan atau Perda setempat
VI TEMPAT PENCUCIAN LINEN 5 30
a. terdapat keran airbersih dengan kapasitas, kualitas,
kuantitas dan tekanan yang memadai serta disediakan
keran ir panas untuk desinfeksi awal 15
b. dilakukan pemilahan antara linen infeksius dan non
infeksius 15
c. tersedia ruang pemisah antara barang bers 15
d. lokasi mudah dijangkau oleh kegiatan yang memerlukan
dan jauh dari pasien serta tidak berada di j 10
e. lantai terbuat dri beton/plaster yang kuat, rata, tidak licin
dengan kemiringan > 2-3% 10
f. pencahayaan > 200 lux 5
g. terdapat sarana pengering untuk alat-alat 80
VII PENGENDALIAN SERANGGA DAN 4
TIKUS a. fisik :
konstruksi bangunan, tempat penampungan air,
penampungan sampah tidak memungkinka 20
tempat berkembang biaknya serangga dan tikus
b. kimia:
insektisida yang dipakai memiliki toksisita 40
terhadap manusia dan tidak bersifat persisten
VIII DEKONSENTRASI MELALUI DESINFEKSI 10
DAN STERILISASI a. menggunakan peralatan sterilisasi uap (autoclave)/gas
 dengan suhu sekitar 134 derajat celcius at 20
radiasi gelombang mikro (microwave) atau dengan cara
lain yang memenuhi syarat 20
b. alat dan perlengkapan medis yang sudah disterilkan
disimpan pada tempat khusus yang steril pula
c. alat dan perlengkapan medis yang sudah di 10
didesinfeksikan terlebih dahulu dibersihkan 10
jaringan tubuh dan sisa bahan lain
d. peralatan sterilisasi dikalibrasi minimal sek 20
e. ruang operasi yang telah dipakai harus dilakukan
desinfeksi sebelum operasi berikutnya 15
IX PENGAMANAN RADIASI 2
a. ada izin mengoperasikan peralatan yang 15
radiasi
b. dosis radiasi pengion terhadap pekerja dan masyarakat
tidak boleh melebihi NAB
c. ada sistem manajemen kesehatan dan kes 10
pada pekerja dan masyarakat terhadap radiasi pengion,
organisasi, peralatan proteksi radiasi, pemantauan dosis
perorangan 40
d. instalasi dan gudang peralatan radiasi ditempatkan pada
lokasi yang jauh dari tempat rawan kebakaran, tempat
berkumpul orang banyak
e. tebal bahan perlindungan pada masing-masing ruangan
berdasarkan jenis dan energi radiasi, aktifitas dan dimensi
sumber radiasi serta sifat bahan perlindun 40
peraturan yang berlaku 20
X PENYULUHAN KESEHATAN LINGKUNGAN 6 20
dilakukan penyuluhan kesehatan secara lan 20
tidak langsung kepad: 50
a. karyawan medis/non medis
b. pasien 30
c. pedagang makanan dalam lingkungn RS
XI UNIT/INSTANSI SANITASI RS ***) 8
a. dipimpin tenaga teknis yang sudah mengiku 20
sanitasi RS
b. dipimpin oleh tenaga teknis yang belum mengikuti
pelatihan sanitasi RS
c. dipimpin oleh tenaga non teknis yang sudah mengikuti
pelatihan sanitasi RS
NITASI) RUMAH SAKIT

NILAI SKORE

5 6

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
 0

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
g memerlukan 0

rata, tidak licin 0

0
0

0
u dengan cara

0
0

0
diasi pengion,
mantauan dosis

empatkan pada 0

asing ruangan 0
tas dan dimensi

0
0
0

0
 PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) PUSKESMAS
1 Nama Puskesmas : PKM DTP
2 Alamat Puskesmas : JML PP
3 Kabupaten/Kota : Hasil IK :
4 Nama Pimpinan : Kualifikasi :
5 Tanggal Penilaian :
6 Nama Penilai :

VARIABEL UPAYA STANDA

No. BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI
KESLING RD
1 2 3 4 5 5
I. BANGUNAN LUAR
Adanya pagar lingkungan yang membatasi
a 3
masyarakat dengan bangunan Puskesmas.

b Pagar kuat dan bersih 3

1 Pagar 1
c Tidak ada bagian pagar yang rusak 2

d Adanya pintu masuk/keluar 2

a Adanya taman 2
b Adanya tempat parkir 1
Halaman (taman, Halaman, taman, dan tempat parkir tampak
2 jalan dan tempat 1 c 2
bersih
parkir)
d Taman dipelihara dan tertata rapi 3
e Tersedia tempat sampah 2
a Teras lantai tidak retak 3
b Bersih 3
3 Teras 2
c Kedap air 2
d Mudah dibersihkan 2
a Tidak retak 3
Dinding luar b Permukaan rata 2
4 4
bangunan c Berwarna terang (putih/krem) 3
d Bersih daari noda/coretan 2
a Atap tidak bocor 3
b Tinggi langit-2 min. 2,5 m dari lantai 2
Atap dan langit-
5 4 c Mudah dibersihkan 2
langit
d Tidak retak 2
e Cat tidak mengelupas 1
a Kondisi sarana baik 4
Saluran buangan air
6 4 b Tidak tergenang air 3
hujan/riol
c Disalurkan melalui saluran tertutup 3

II SARANA FASILITAS SANITASI

Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup
a 3
(1,5-1,8 M3)
b Memenuhi syarat kualitas air bersih 3
1 Penyediaan air 10 c Distribusi air menggunakan perpipaan 1
Tersedianya bak cuci tangan pada unit
d pelayanan pemeriksaan KIA-KB ruang gigi, 3
laboratorium
Tersedianya kamar mandi dan wc untuk
a 2
karyawan (1:10)
Kamar mandi dan kakus karyawan pria dan
b 1
wanita terpisah
Tersedianya kamar mandi dan kakus
Jamban/kamar c 1
2 9 pengunjung
mandi
d Bersih, tidak bau 2
 Jamban/kamar
2 9
mandi

Saluran pembuangan air limbah dibuang ke

e 2
septic tank
Rasio kamar mandi/kakus dengan tempat
f 2
tidur (1:5) (khusus puskesmas perawatan)
a Adanya saluran SPAL 2
b Berfungsi 2
Air kotor dari kamar mandi dan ruangan-
3 SPAL 8 c 2
ruangan pelayanan dialirkan ke SPAL
d Saluran air limbah tertutup 2
e Dan kedap air 2
Adanya tempat sampah di tiap-tiap ruang
a 2
pelayanan
b Tempat sampah kedap air 2
Adanya pemisahan sampah infeksius dan non
c 3
4 Sampah 10 infeksius
Pengosongan sampah setiap hari(1 kali 24
d 2
jam)
Penanganan sampah infeksius menggunakan
e 1
panas tinggi
a Tersedianya wastafel 2
b Berfungsi dengan baik 2
Tersedia pada pelayanan KIA-KB,
5 Wastafel 6 c 2
laboratorium, poli Gigi/R Perawatan
d Tersedia zat anti septik 2
e Ada lap pengering 2

III MANAJEMEN DALAM KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN

a Adanya organisasi Pokja PPBT 2

b Ada pedoman PPBT 2
c Ada penjabaran uraian tugas pokja PPBT 1
d Ada hasil penilaian PPBT setiap bulan 1
1 Pengelolaan PPBT 10 Ada arsip laporan PPBT dari Dinas
e 1
Kesehatan Kab/Kota setiap 3 bulan
Ada pembinaan PPBT dari Dinas Kesehatan
f 2
Kota/Kab
Tersedianya alat-alat kebersihan ketertiban
g 1
puskesmas
a Penampilan rapi dan bersih 2
Penampilan b Pakaian seragam 3
2 Petugas 4
c Memakai atribut lengkap 3
d Bersikap ramah 2
a Adanya buku tamu 1
b Adanya daftar hadir pagi dan sore 2
3 Disiplin Petugas 4
c Ada uraian tugas setiap petugas 4
d Hadir dan pulang tepat waktu 3
a Alur unit pelayanan teratur 2
b Ada papan nama puskesmas 2
4 Ketertiban 4
c Ada papan nama ruang di inti masuk 2

d Ada petugas piket 4

IV RUANG TAMBAHAN
a Adanya ruang rapat tersendiri 4
4 b Adanya mushola 4
c Ada ruang/tempat kegiatan olah raga 2

TOTAL BOBOT 85

Skore hasil penilaian :

a. Tidak sehat, apabila memiliki skore < 400
b. Sehat, apabila memiliki skore 400 – 850
AN

: .......TT
: .......
0
Tidak Sehat

SKORE

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0