Anda di halaman 1dari 12

3.

1 Pengkajian
3.1.1 Primary Survey
a. Airway
Pengkajian pernafasan yang lengkap sangat penting untuk menentukan
kelangsungan hidup pasien dan prognosisnya. Pengkajian utama dimulai dengan
mengevaluasi kebersihan nafasnya. Bila ada sumbatan maka dapat dihilangkan
dengan cara membersihkan dengan jari atau suction jika tersedia. Pada pasien
yang tidak sadar, alat pernafasan melalui mulut dimasukkan dan di samping itu
juga leher pasien dipertahankan dalam posisi netral. Pasien harus dibantu dengan
memberikan intubation sebelum dapat terjadi hipoksia berat yang mana dapat
merusak medulla spinalis.
Look : Lihat gerakan pergerakan naik turunnya dada.
Listen : Dengar suara napas pada mulut pasien. Kaji ada atau tidaknya suara
napas tambahan seperti snoring, gurgling, dan crowing.
Feel : Rasakan adanya aliran udara pernafasan.
b. Breathing
Kaji ada atau tidaknya kelainan pada pernafasan misalnya dispnea,
takipnea, bradipnea, ataupun sesak. Kaji juga apakah ada suara nafas tambahan
seperti snoring, gargling, rhonki atau wheezing. Selain itu kaji juga kedalaman
nafas klien. Berikan oksigenasi yang adekuat dan bantuan ventilasi bila
diperlukan. Waspadai adanya sesak napas dan gagal napas.
c. Circulation
Ada 3 penemuan klinis yg dlm hitungan detik dapat memberikan informasi
mengenai keadaan hemodinamik,yaitu : tingkat kesadaran, warna kulit, dan nadi.
d. Disability
Dilakukan evaluasi terhadap keadaan neurologis secara cepat.Yang dinilai
disini adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.
a. Penilaian Tingkat kesadaran,ukuran dan reaksi pupil,tanda-tanda
lateralisasi dan tingkat level cedera spinal.
b. Penilaian GCS.
e. Exposure
Penderita harus dibuka keseluruhan pakaiannya dengan cara menggunting
untuk memeriksa dan evaluasi penderita. Paparan lengkap dan visualisasi head-
to-toe pasien adalah wajib pada pasien dengan trauma medula spinalis. Setelah
pakaian dibuka, penderita harus diselimuti agar penderita tidak kedinginan.
3.3.2 Secondary Survey
a. Pemeriksaan TTV
b. Pemeriksaan Fisik
- B1 (Breath) : Klien sulit bernapas, pernapasan dangkal atau labored ,
periode apnea , penurunan bunyi napas, dan ronkhi.
- B2 (Blood) : Hipotensi , hipotensi postural, bradikardi, ektremitas dingin,
sianosis, dan pucat.
- B3 (Brain) : Nyeri tekan otot, hiperestesia tepat diatas daerah trauma.
- B4 (Bladder) : Inkontinensia defekasi dan berkemih, dan retensi urine.
- B5 (Bowel) : Distensi abdomen, peristaltic usus hilang, dan melena.
- B6 (Bone) : Terjadi kelemahan dan kelumpuhan otot pada/ dibawah lesi.
c. Identitas
Identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan, dan
penanggung biaya.
d. Keluhan Utama
Terjadi defisit neurologis pada pasien, trauma berat pada kepala.
e. Riwayat penyakit saat ini
Pengkajian ini sangat penting dalam menentukan derajat kerusakan dan adanya
kehilangan fungsi neurologic. Medulla spinalis dapat terjadi melalui beberapa
mekanisme yang disebabkan oleh penyakit tertentu, benturan, laserasi dan trauma
tembak, olahraga dan lainnya.
f. Riwayat penyakit dahulu
Kaji adanya penyakit yag diderita seperti: osteoporosis, keganasan, infeksi,
penyakit kongenital dan lainnya.
g. Riwayat penyakit keluarga
Kaji adanya penyakit keluarga seperti osteoporosis, osteoarthritis,dll.
h. Riwayat penggunaan obat
Kaji obat-obatan yang dikonsumsi pasien, seperti penggunaan obat penenang,
anastesi spinal/ lumbal.
i. Pemeriksaan Diagnostik
1) Sinar X spinal: menentukan lokasi dan jenis cedera tulang (fraktur ,
dislokasi), untuk kesejajaran traksi atau operasi.
2) Scan CT: menentukan tempat luka/jejas, mengevaluasi gangguan
struktural.
3) MRI: mengidentifikasi adanya kerusakan saraf spinal, edema dan
kompresi.
4) Mielografi: untuk memperlihatkan kolumna spinalis jika terdapat oklusi
pada subaraknoid medula spinalis/
5) Rongent torak : untuk memperlihatkan keadan paru.
6) Pemeriksaan fungsi paru: mengukur volume inspirasi maksimal dan
ekpirasi maksimal terutama pada kasus trauma servikal bagian bawah.
7) GDA : menunjukan keefektifan pertukaran gas atau upaya ventilasi.

3.3.3 Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif b.d cedera pada medula spinalis


2. Nyeri akut b.d agens cedera fisik
3. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas
4. Gangguan integritas kulit b.d faktor mekanis
5. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler
6. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan tekanan darah dan brakikardia
7. Gangguan eliminasi urine b.d gangguan sensori motorik
8. Konstipasi b.d gangguan neuromuskular
3.3.4 Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa NOC NIC
1. Pola napas tidak efektif Manajemen jalan nafas
Setelah dilakukan tindakan
b.d cedera pada medula 1. Monitor adanya
keperawatan selama 2x24
spinalis kecemasan pasien
jam, diharapkan
terhadap oksigenasi
ketidakefektifan pola nafas
2. Monitor vital sign
pada klien dapat teratasi
3. Informasikan pada pasien
dengan kriteria Hasil :
dan keluarga tentang
1. Irama pernafasan klien tehnik relaksasi untuk
normal. memperbaiki pola nafas.
2. Tidak ada penggunaan 4. Posisikan pasien untuk
otot bantu nafas. memaksimalkan ventilasi
3. Tidak ada suara napas 5. Buka jalan napas dengan
tambahan. teknik chin lif/ jaw thrust,
4. Tidak ada sianosis. sebagaimana mestinya
6. Instruksikan bagaimana
melakukan batuk efektif
7. Lakukan penyedotan
melalui endotrachea atau
nasotrachea sebagaimana
mestinya
Monitor pernapasan
1. Monitor status pernafasan
dan oksigenasi
sebagaimana mestinya
2. Kolaborasi dengan tim
dokter mengenai kelola
pemberian bronkodilator
atau nebulizer

Nyeri akut b.d agens Setelah dilakukan tindakan Pemberian analgesik


cedera fisik keperawatan selama 2 x 24 1. Tentukan lokasi,
jam diharapkan nyeri yang karakteristik, kualitas dan
dirasakan klien berkurang keparahan nyeri sebelum
dengan criteria hasil : mengobati pasien.
1. Nyeri yang dilaporkan 2. Kolaborasi dengan tim
berkurang. dokter mengenai
2. Ekspresi nyeri wajah pengobatan meliputi obat,
berkurang. dosis dan frekuensi obat
3. Klien dapat beristirahat analgesic yang
dengan tenang. diresepkan.
3. Tentukan pilihan obat
analgesic berdasarkan tipe
dan keparahan nyeri.
4. Dokumentasikan respon
terhadap analgesic dan
adanya efek samping.
Manajemen nyeri
1. Kurangi / eliminasi
faktor-faktor yang dapat
mencetuskan atau
meningkatkan nyeri.
2. Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri.
3. Monitor Tanda-Tanda
Vital
4. Monitor tekanan darah,
nadi, suhu dan status
pernafasan dengan tepat.
5. Monitor irama dan
tekanan jantung.
Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan Pengaturan Hemodinamik
jantung b.d perubahan selama 2 x 24 jam curah 1. Kaji hemodinamik
kontraktilitas jantung klien meningkat komprehensif
dengan kriteria hasil : 2. Kaji status cairan
1. Tekanan darah sistol dan
3. Kaji CRT
diastol normal.
4. Monitoring TTV secara
2. Tidak ada sianosis.
3. Denyut nadi normal. berkala
5. Periksa adanya edema
perifer atau pitting
edema
6. Monitoring tanda dan
gejala gangguan perfusi
jaringan dengan
mengecek JVP, kaji
status perfusi
Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka
kulit b.d faktor mekanis tindakan selama 4 x 24 jam 1. Monitor karakteristik
kulit pasien mulai membaik luka.
2. Berikan perawatan pada
strukturnya dengan kriteria
luka yang diperlukan.
hasil :
3. Berikan balutan yang
1. Suhu kulit normal.
2. Integritas kulit tidak sesuai dengan jenis luka.
4. Periksa luka setiap kali
terganggu.
3. Lesi pada kulit mulai perubahan balutan.
5. Dorong cairan yang
membaik.
sesuai.
Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Terapi Latihan
fisik b.d kerusakan selama 3 x 24 jam pasien 1. Monitor vital sign
neuromuskuler terbebas dari hambatan sebelum dan sesudah
mobilitas fisik dengan kriteria aktivitas
hasil: 2. Kaji kemampuan pasien
1. Peningkatan aktivitas dalam mobilisasi
pasien. 3. Dampingi dan bantu
2. Memperagakan pasien saat mobilisasi dan
penggunaan alat bantu bantu penuhi28 kebutuhan
untuk mobilisasi sehari hari pasien (ADLS)
4. Ajarkan keluarga untuk
membatu pasien
memenuhi ADL’s pasien
selama di rumah
5. Berikan alat bantu jika
pasien membutuhkan
6. Ajarkan pasien bagaimana
mengubah posisi dan
berikan bantuan jika
diperlukan
Perfusi perifer tidak Domain II. Physiological Domain 2. Physiological
efektif b.d penurunan health Class N – Tissue Perfusion
tekanan darah dan Class E - Cardiopulmonary Management
brakikardia Tissue perfusion: 4150 Hemodynamic
Peripheral Regulation

040715 CRT < 2 detik dan 7. Kaji hemodinamik


akral hangat, kering, merah komprehensif
040710 Temperatur
8. Kaji status cairan
ekstremitas dalam batas
9. Kaji CRT
normal (36,5 - 37,5)
10. Monitoring TTV secara
040738 Denyut arteri karotis,
berkala
brankialis, radial dan femural
11. Periksa adanya edema
teraba dengan baik
040727 Tekanan darah perifer atau pitting
sistolik normal (100-120) edema
040728 Tekanan darah
Monitoring tanda dan gejala
diastolik normal (80-100)
gangguan perfusi jaringan
040712 Tidak ada edema
dengan mengecek JVP, kaji
perifer
040744 Tidak ada kelemahan status perfusi
otot 040748 Tidak ada
parastesia

1. Gangguan Urinary Elimination (0503) Urinary Elimination


Indikator :
eliminasi urine Management (0590)
1. Kandung kemih kosong
b.d gangguan 1. Monitoring eliminasi
secara penuh
sensori motorik urin meliputi frekuensi,
2. Tidak ada residu urin
konsistensi, bau,
>100-200cc
volume, dan warna jika
3. Intake cairan dalam
diperlukan
rentang normal
2. Kolaborasikan dengan
4. Bebas dari ISK
dokter untuk tindakan
5. Tidak ada spasme
Urinalisis jika
bladder
diperlukan dengan
6. Balance cairan seimbang
mengumpulkan
7. Eliminasi urin tidak spesimen urin porsi
terganggu (bau, jumlah, tengah
warna urin normal, 3. Ajarkan teknik
kejernihan urin) berkemih yang benar
dan kenali urgensi
berkemih
4. Ajarkan klien tentang
tanda dan gejala ISK
5. Instruksikan klien dan
keluarga untuk
mencatat haluaran urin
6. Catat waktu eliminasi
urin terakhir, yang
sesuai
7. Anjurkan pasien /
keluarga untuk
merekam output urin,
yang sesuai
8. Masukkan supositoria
uretra, yang sesuai
9. Rujuk ke dokter jika
tanda-tanda dan gejala
infeksi saluran kemih
terjadi
Anjurkan pasien untuk
minum 8 liter perhari kecuali
ada kontraindikasi
0501 Bowl Elimination Constipation/Impaction
0602 Hidration Management (0450)
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan 1. Auskultasi bising usus
2. Observasi adanya distensi
keperawatan diharapkan
abdomen jika bising usus
eleminasi klien tidak
tidak ada atau berkurang
terganggu
3. Catat frekuensi,
Indikator : karakteristik dan jumlah
1. Klien mampu feses
4. Lakukan latihan defekasi
menyebutkan teknik
secara teratur
eleminasi feses
5. Tekankan pentingnya
2. Pola eliminasi dalam
menghindari mengejan
rentang normal 2-
untuk mencegah
3x/minggu
3. Klien dapat mengeluarkan perdarahan
6. Anjurkan klien untuk
feses lunak
4. Tidak mengejan ketika mengkonsumsi makanan
BAB berserat dan pemasukan
Hidrasi adekuat cairan yang lebih banyak
termasuk jus/sari buah
7. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian enema,
laksatif dan program
tinggi serat

Setelah dilakukan tindakan Exercise therapy


selama 3 x 24 jam pasien 7. Monitor vital sign
terbebas dari hambatan sebelum dan sesudah
mobilitas fisik dengan kriteria aktivitas
hasil: 8. Kaji kemampuan pasien
3. Peningkatan aktivitas dalam mobilisasi
pasien 9. Dampingi dan bantu
Memperagakan penggunaan pasien saat mobilisasi dan
alat bantu untuk mobilisasi bantu penuhi28 kebutuhan
sehari hari pasien (ADLS)
10. Ajarkan keluarga untuk
membatu pasien
memenuhi ADL’s pasien
selama di rumah
11. Berikan alat bantu jika
pasien membutuhkan
Ajarkan pasien bagaimana
mengubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

3.1.5 Evaluasi
a. Pola nafas klien kembali normal.
b. Rasa nyeri yang dirasakan klien berkurang.
c. Curah jantung klien meningkat.
d. Integritas kulit klien membaik
e. Klien dapat melakukan beberapa aktivitas secara mandiri maupun dibantu.