bulan …. Tahun .... pada pukul….. oleh penyidik dari kepolisian daerah......., Menurut
keterangan penyidik dan penjelasan dari surat permintaan visum et repertum yang dibawa
Menurut keterangan saksi mata......., tubuh korban ditemukan dalam keadaan..... dengan
posisi tubuh...... Didapatkan kondisi tubuh terdapat luka ..... serta hal lainnya....., Diduga
Suasana tempat kejadian terlihat...... Bersama korban..... diantar juga ...... Saat ini
pelaku ......