5 Jenis Kelamin

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya

SUB UNSUR
NO
BUTIR KEGIATAN
1 UNSUR UTAMA

PENDIDIKAN

A Pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah

1 Sekolah Bidan / diploma I kebidanan
2 Diploma II Kebidanan
3 Diploma III Kebidanan
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan
B
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan II
JUMLAH

2 PELAYANAN KEBIDANAN

A Persiapan pelayanan kebidanan

- Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B Pengkajian kepada klien/pasien pada :
1 melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
a. Kasus fisiologis

1. Tanpa Masalah

2. Bermasalah
b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :
a. Kasus fisiologis
1. Tanpa Masalah

2. Bermasalah

b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

3 Pengambilan / Penyediaan bahan laboratorium
a melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium
1. melakukan pengambilan darah tepi
2. melakukan pengambian darah vena
3. melakukan pengambilan sekret vagina
4 melakukan pengambilan sekret cervik
5 melakukan pengambilan urin

1
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
6 melakukan pengambilan air ketuban
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a Melakukan pemeriksaan darah
- melakukan pemeriksaan Hb
- melakukan pemeriksaan gol.darah
5 Melakukan pemeriksaan urin
Melakukan pemeriksaan urin protein
Melakukan pemeriksaan urin urin reduksi

C Penegakan diagnosa kebidanan

membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil

1
pengkajian pada :
a. Kasus fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D Pelaksanaan kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
a. Kasus fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan

1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :

a. Kasus fisiologis

1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a Mempersiapkan pasien / klien pada

1) Kasus fisiologis

1. Tanpa Masalah

2. Bermasalah
2) kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

2
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
b mempersiapkan alat /obat pada
1) Kasus fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
2) kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
mempersiapkan tindakan operatif gynecology dan
c
obstetri pada :
- kasus sederhana
- kasus kecil
- kasus sedang
F Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
kala I
kala II
kala III
kala IV
Ibu hamil,nifas,bayi baru lahir, KB
2)
sederhana,hormonal dan suntik
kesehatan reproduksi remaja dan
3)
menopause,klimakterium,bayi, anak dan KB AKDR
- Bermasalah
1) Persalinan
kala I
kala II
kala III
kala IV
Ibu hamil,nifas,bayi baru lahir, KB
2)
sederhana,hormonal dan suntik
kesehatan reproduksi remaja dan
3)
menopause,klimakterium,bayi, anak dan KB AKDR
2) kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Melaksanakan tugas dikamar bedah kebidanan
a Instrumentaror tindakan bedah/oprasi
b Asisten tindakan bedah /oprasi
c Petugas on loop tindakan bedah/oprasi
d Asisten dokter dalam tindakan bedah /oprasi
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien / pasien secara
a individu
b kelompok
2 Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
1) Kasus fisiologis
1. Tanpa Masalah

3
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
2. Bermasalah
2) kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I Rujukan asuhan kebidanan

melakukan rujukan klien / pasien pada

1
a kasus fisiologis
b kasus patologis
J Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien /pasien
1
pada :
a. kasus fisiologis

1. Tanpa Masalah

2. Bermasalah
- kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 melakukan dokumentasi asuhan kebidanan
a. kasus fisiologis
1. Tanpa Masalah

2. Bermasalah

- kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a Pengawas
b Pengawas Keliling
c Kepala Ruangan
d Ketua Tim Kebidanan
2 melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab puskesmas

b penanggungjawab puskesmas pembantu

koordinator KIA/Rawat inap puskesmas dengan

c
perawatan
d Penanggungjawab tugas sore dan malam

3 melaksanakan tugas jaga /shift

a Ditempat / rumah sakit

b on call

c sepi pasien

melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah

4
penyakit menular

4
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
M pelayanan kesehatan masyarakat

1 Membuat kantong persalinan

2 melaksanakan asuhan kebidanan pada

- individu di keluarga

- keluarga

Membuat laporan asuhan individu pada

3
keluarga/masyarakat/kelompok

Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayan kebidanan

4
tingkat

a desa/kecamatan

b kabupaten / kota

5 melakukan dan mencatat eteksi dini resiko kebidanan

6 melakukan pembinanaan pada :

a posyandu dan dasa wisma

Melaksnakan kegiatan penggalian,penggerakan dan peran
7
serta masyarakat dalam maslah kebidanan
a Tingkat desa/kecamatan

b Tingkat kabupaten/kota

8 melaksnakan kegiatan advokasi kebidanan pada :

a lintas program di tingkat desa

b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal
III PENGEMBANGAN PROFESI

A Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kebidanan

1 Membuat karya tulis/Karya ilmiah di bidang kebidanan

Membuat karya tulis/Karya hasil
1) penelitian,pengkajian,survey dan evaluasi di bidang
kebidanan yang dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a
secara nsional
b Dalam karya
Membuat majalah yang diakui
tulis/Karya hasiloleh LIPI
2) penelitian,pengkajian,survey dan evaluasi di bidang
kebidanan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah

5
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah
Membuat diperhitungkan
Karya angka
tulis/karya ilmiah kreditnya
berupa tinjauan atau
3) ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kebidanan yang dipublikasikan dalam bentuk
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a
secara nsional
b Dalam Karya
Membuat majalah yang diakui
tulis/karya oleh
ilmiah LIPI tinjauan atau
berupa
4) ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kebidanan yang tidak
a Dalam bentuk bukudipublikasikan dalam bentuk
b Dalam Tulisan
Membuat bentuk ilmiah
makalahpopuler di bdang kebidanan
5) yang disebarluaskan
Menyampaikan prasaran dalam penyuluhan
berupa kesehatan
tinjauan, gagasan,dan
6) melalui media
atau ulasan massa
ilmiah :
di bidang kebidanan pada pertemuan
Penerjemahkan
ilmiah : / penyaduran buku dan bahan lainnya di
B
bidang kebidanan
Menerjemahkan / menyadur di bidang kebidanan yang
1
dipublikasikan dalam bentuk :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a
secara nsional

b Dalam majalah yang diakui oleh LIPI

Menerjemahkan / menyadur di bidang kebidanan yang tidak
2
dipublikasikan
Dalam bentukdalam bentuk
buku :
yang diterbitkan dan diedarkan
a
secara nsional
b Dalam majalah yang diakui oleh LIPI
Membuat abstrak tulsan ilmiah yang dimuat dalam
3
penerbitan
Membuat :
buku pedoman/petunjuk teknis di bidang
C
kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk
1
teknis di bidang kebidanan
E Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
1 Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I s/d III )
B UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
A Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
1 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
Peran serta dalam kegiatan seminar/lokakarya dalam
B
bidang kebidanan
1 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi pada profesi bidan :
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai
a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan bidan
1 Menjadi anggota aktif tim penilai
a Ketua / wakil ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan lain
Memperoleh ijasah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
1
tugasnya
a Sarjana S1/diploma IV

6
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
b Sarjana muda/diploma III
c Diploma II
F Memperoleh penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa satya Lancana Karya
1
Satya
a 30 ( tiga puluh ) tahun
b 20 ( dua puluh ) tahun
c 10 ( sepuluh ) tahun
JUMLAH
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR DAN UTAMA PENUNJANG

LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1
2
3
4

7
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN BIDAN

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL.RUANG :

SUB UNSUR
NO
BUTIR KEGIATAN
1 UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
1 Sekolah Bidan / diploma I kebidanan
2 Diploma II Kebidanan
3 Diploma III Kebidanan

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan

B
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )

1 Lamanya lebih dari 960 jam

2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan II
JUMLAH
2 PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B Pengkajian kepada klien/pasien pada :
1 melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
a. Kasus fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :
a. Kasus fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah

8
 SUB UNSUR
NO
BUTIR KEGIATAN
b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Pengambilan / Penyediaan bahan laboratorium

a melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium

1. melakukan pengambilan darah tepi

2. melakukan pengambian darah vena
3. melakukan pengambilan sekret vagina
4 melakukan pengambilan sekret cervik
5 melakukan pengambilan urin
6 melakukan pengambilan air ketuban
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a Melakukan pemeriksaan darah
- melakukan pemeriksaan Hb
- melakukan pemeriksaan gol.darah
5 Melakukan pemeriksaan urin
Melakukan pemeriksaan urin protein
Melakukan pemeriksaan urin urin reduksi
C Penegakan diagnosa kebidanan

membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil

1
pengkajian pada :

a. Kasus fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D Pelaksanaan kolaborasi

1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :

a. Kasus fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan

1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :

a. Kasus fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
G Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
a Mempersiapkan pasien / klien pada
1) Kasus fisiologis
1. Tanpa Masalah

9
 SUB UNSUR
NO
BUTIR KEGIATAN
2. Bermasalah
2) kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
b mempersiapkan alat /obat pada
1) Kasus fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
2) kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
mempersiapkan tindakan operatif gynecology dan
c
obstetri pada :

- kasus sederhana

- kasus kecil
- kasus sedang
F Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
kala I
kala II
kala III
kala IV

Ibu hamil,nifas,bayi baru lahir, KB

2)
sederhana,hormonal dan suntik

kesehatan reproduksi remaja dan

3)
menopause,klimakterium,bayi, anak dan KB AKDR

- Bermasalah
1) Persalinan
kala I
kala II
kala III
kala IV

Ibu hamil,nifas,bayi baru lahir, KB

2)
sederhana,hormonal dan suntik

kesehatan reproduksi remaja dan

3)
menopause,klimakterium,bayi, anak dan KB AKDR

2) kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

3 Melaksanakan tugas dikamar bedah kebidanan
a Instrumentaror tindakan bedah/oprasi

10
 SUB UNSUR
NO
BUTIR KEGIATAN
b Asisten tindakan bedah /oprasi
c Petugas on loop tindakan bedah/oprasi
d Asisten dokter dalam tindakan bedah /oprasi
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien / pasien secara
a individu
b kelompok
2 Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
1) Kasus fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
2) kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
I Rujukan asuhan kebidanan
1 melakukan rujukan klien / pasien pada
a kasus fisiologis
b kasus patologis
J Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien /pasien
pada :
a. kasus fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
- kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
1 melakukan dokumentasi asuhan kebidanan
a. kasus fisiologis
1. Tanpa Masalah
2. Bermasalah
- kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a Pengawas
b Pengawas Keliling
c Kepala Ruangan
d Ketua Tim Kebidanan
2 melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a Penanggung jawab puskesmas
b penanggungjawab puskesmas pembantu
koordinator KIA/Rawat inap puskesmas dengan
c
perawatan
d Penanggungjawab tugas sore dan malam
3 melaksanakan tugas jaga /shift
a Ditempat / rumah sakit
b on call

11
 SUB UNSUR
NO
BUTIR KEGIATAN
c sepi pasien

melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah

4
penyakit menular

M pelayanan kesehatan masyarakat

1 Membuat kantong persalinan
2 melaksanakan asuhan kebidanan pada
- individu di keluarga
- keluarga

Membuat laporan asuhan individu pada

3
keluarga/masyarakat/kelompok
Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayan kebidanan
4
tingkat
a desa/kecamatan
b kabupaten / kota
5 melakukan dan mencatat eteksi dini resiko kebidanan
6 melakukan pembinanaan pada :
a posyandu dan dasa wisma

Melaksnakan kegiatan penggalian,penggerakan dan peran

7
serta masyarakat dalam maslah kebidanan

a Tingkat desa/kecamatan
b Tingkat kabupaten/kota
8 melaksnakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
a lintas program di tingkat desa
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kebidanan
1 Membuat karya tulis/Karya ilmiah di bidang kebidanan
Membuat karya tulis/Karya hasil
1) penelitian,pengkajian,survey dan evaluasi di bidang
kebidanan yang dipublikasikan

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

a
secara nsional
b Dalam majalah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis/Karya hasil
2) penelitian,pengkajian,survey dan evaluasi di bidang
kebidanan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah

Membuat Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

3) ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kebidanan yang dipublikasikan dalam bentuk

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

a
secara nsional

12
 SUB UNSUR
NO
BUTIR KEGIATAN
b Dalam majalah yang diakui oleh LIPI

Membuat Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

4) ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk

a Dalam bentuk buku

b Dalam bentuk makalah

Membuat Tulisan ilmiah populer di bdang kebidanan

5) yang disebarluaskan dalam penyuluhan kesehatan
melalui media massa :

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan,dan

6) atau ulasan ilmiah di bidang kebidanan pada pertemuan
ilmiah :

Penerjemahkan / penyaduran buku dan bahan lainnya di

B
bidang kebidanan

Menerjemahkan / menyadur di bidang kebidanan yang

1
dipublikasikan dalam bentuk :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

a
secara nsional
b Dalam majalah yang diakui oleh LIPI

Menerjemahkan / menyadur di bidang kebidanan yang tidak

2
dipublikasikan dalam bentuk :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

a
secara nsional
b Dalam majalah yang diakui oleh LIPI
Membuat abstrak tulsan ilmiah yang dimuat dalam
3
penerbitan :

Membuat buku pedoman/petunjuk teknis di bidang

C
kebidanan

Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk

1
teknis di bidang kebidanan
E Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
1 Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I s/d III )
B UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN

A Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan

1 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

Peran serta dalam kegiatan seminar/lokakarya dalam
B
bidang kebidanan

1 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya sebagai

a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :

13
 SUB UNSUR
NO
BUTIR KEGIATAN
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi pada profesi bidan :
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai
a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan bidan
1 Menjadi anggota aktif tim penilai
a Ketua / wakil ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan lain

Memperoleh ijasah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang

1
tugasnya
a Sarjana S1/diploma IV
b Sarjana muda/diploma III
c Diploma II
F Memperoleh penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa satya Lancana Karya
1
Satya
a 30 ( tiga puluh ) tahun
b 20 ( dua puluh ) tahun
c 10 ( sepuluh ) tahun
JUMLAH

Mengetahui,

14
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN BIDAN
BULAN
TAHUN

NAMA : UNIT ORGANISASI :

NIP : KAB / KOTA :
JABATAN : PROPINSI :
GOL.RUANG :

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARI

NO JUMLAH NILAI
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
1 Sekolah Bidan / diploma I kebidanan
2 Diploma II Kebidanan
3 Diploma III Kebidanan

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan

B
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )

1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 0.0000

2 Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0.0000
3 Lamanya antara 481 - 640 jam 0 0.0000
4 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0.0000
5 Lamanya antara 81 - 160 jam 0 0.0000
6 Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0.0000
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan 0 0.0000
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan II 0 0.0000
JUMLAH 0 0.0000
2 PELAYANAN KEBIDANAN 0 0.0000
A Persiapan pelayanan kebidanan 0 0.0000
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 X 0.0030 = 0.0000
B Pengkajian kepada klien/pasien pada : 0 = 0.0000
1 melaksanakan anamnesa klien / pasien pada : 0 = 0.0000
a. Kasus fisiologis 0 = 0.0000
1. Tanpa Masalah 0 X 0.0008 = 0.0000
2. Bermasalah 0 X 0.0030 = 0.0000
b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 X 0.0005 = 0.0000
2 melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada : 0 = 0.0000
a. Kasus fisiologis 0 = 0.0000
1. Tanpa Masalah 0 X 0.0008 = 0.0000

15
 SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARI
NO JUMLAH NILAI
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2. Bermasalah 0 X 0.0020 = 0.0000
b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 X 0.0006 = 0.0000
3 Pengambilan / Penyediaan bahan laboratorium 0 = 0.0000
a melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium 0 = 0.0000
1. melakukan pengambilan darah tepi 0 X 0.0005 = 0.0000
2. melakukan pengambian darah vena 0 X 0.0030 = 0.0000
3. melakukan pengambilan sekret vagina 0 X 0.0030 = 0.0000
4 melakukan pengambilan sekret cervik x 0.0003
5 melakukan pengambilan urin x 0.0030
6 melakukan pengambilan air ketuban 0 X 0.0010 = 0.0000
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana 0 = 0.0000
a Melakukan pemeriksaan darah 0 = 0.0000
- melakukan pemeriksaan Hb 0 X 0.0006 = 0.0000
- melakukan pemeriksaan gol.darah x 0.0020
5 Melakukan pemeriksaan urin
Melakukan pemeriksaan urin protein
Melakukan pemeriksaan urin urin reduksi
C Penegakan diagnosa kebidanan 0 = 0.0000
membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
1 0
pengkajian pada : = 0.0000
a. Kasus fisiologis 0 = 0.0000
1. Tanpa Masalah 0 X 0.0005 = 0.0000
2. Bermasalah 0 X 0.0010 = 0.0000
b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 X 0.0005 = 0.0000
D Pelaksanaan kolaborasi 0 = 0.0000
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : 0 = 0.0000
a. Kasus fisiologis 0 = 0.0000
1. Tanpa Masalah 0 X 0.0005 = 0.0000
2. Bermasalah 0 X 0.0030 = 0.0000
b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 X 0.0006 = 0.0000
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan 0 = 0.0000
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : 0 = 0.0000
a. Kasus fisiologis 0 = 0.0000
1. Tanpa Masalah 0 X 0.0007 = 0.0000
2. Bermasalah 0 X 0.0030 = 0.0000
b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 X 0.0008 = 0.0000
G Persiapan pelayanan asuhan kebidanan 0 = 0.0000
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 0 = 0.0000

16
 SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARI
NO JUMLAH NILAI
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Mempersiapkan pasien / klien pada 0 = 0.0000
1) Kasus fisiologis 0 = 0.0000
1. Tanpa Masalah 0 X 0.0005 = 0.0000
2. Bermasalah 0 X 0.0020 = 0.0000
2) kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 X 0.0009 = 0.0000
b mempersiapkan alat /obat pada 0 = 0.0000
1) Kasus fisiologis 0 = 0.0000
1. Tanpa Masalah 0 X 0.0007 = 0.0000
2. Bermasalah 0 X 0.0020 = 0.0000
2) kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 X 0.0008 = 0.0000
mempersiapkan tindakan operatif gynecology dan
c 0
obstetri pada : = 0.0000
- kasus sederhana

- kasus kecil 0 X 0.0020 = 0.0000

- kasus sedang
F Pelaksanaan asuhan kebidanan 0 = 0.0000
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien 0 = 0.0000
1 Kasus fisiologis 0 = 0.0000
a. Tanpa masalah 0 = 0.0000
1) Persalinan 0 = 0.0000
kala I 0 X 0.0050 = 0.0000
kala II 0 X 0.0050 = 0.0000
kala III 0 X 0.0050 = 0.0000
kala IV 0 X 0.0060 = 0.0000
Ibu hamil,nifas,bayi baru lahir, KB
2) 0 X
sederhana,hormonal dan suntik 0.0010 = 0.0000
kesehatan reproduksi remaja dan
3) 0 X
menopause,klimakterium,bayi, anak dan KB AKDR 0.0030 = 0.0000
- Bermasalah 0 = 0.0000
1) Persalinan 0 = 0.0000
kala I 0 X 0.0060 = 0.0000
kala II 0 X 0.0060 = 0.0000
kala III 0 X 0.0060 = 0.0000
kala IV 0 X 0.0060 = 0.0000
Ibu hamil,nifas,bayi baru lahir, KB
2) 0 X
sederhana,hormonal dan suntik 0.0010 = 0.0000
kesehatan reproduksi remaja dan
3) 0 X
menopause,klimakterium,bayi, anak dan KB AKDR 0.0010 = 0.0000

17
 SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARI
NO JUMLAH NILAI
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2) kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Melaksanakan tugas dikamar bedah kebidanan
a Instrumentaror tindakan bedah/oprasi
b Asisten tindakan bedah /oprasi
c Petugas on loop tindakan bedah/oprasi
d Asisten dokter dalam tindakan bedah /oprasi
H Pelaksanaan KIE 0 = 0.0000
1 Melakukan KIE klien / pasien secara 0 X 0.0008 = 0.0000
a individu
b kelompok
2 Melakukan konseling pada klien / pasien pada : 0 = 0.0000
1) Kasus fisiologis 0 = 0.0000
1. Tanpa Masalah 0 X 0.0020 = 0.0000
2. Bermasalah 0 X 0.0060 X 80% = 0.0000
2) kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 X 0.0060 = 0.0000
I Rujukan asuhan kebidanan 0 = 0.0000
1 melakukan rujukan klien / pasien pada 0 = 0.0000
a kasus fisiologis 0 X 0.0030 = 0.0000
b kasus patologis 0 X 0.0100 = 0.0000
J Evaluasi asuhan kebidanan 0 = 0.0000
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien /pasien
1
pada :
0 = 0.0000
a. kasus fisiologis 0 = 0.0000
1. Tanpa Masalah 0 X 0.0060 = 0.0000
2. Bermasalah 0 X 0.0060 X 80% = 0.0000
- kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 X 0.0008 = 0.0000
K Dokumentasi pelayanan kebidanan 0 = 0.0000
1 melakukan dokumentasi asuhan kebidanan 0 = 0.0000
a. kasus fisiologis 0 = 0.0000
1. Tanpa Masalah 0 X 0.0008 = 0.0000
2. Bermasalah 0 X 0.0050 X 80% = 0.0000
- kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 X 0.0003 = 0.0000
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan 0 = 0.0000
1 melaksanakan tugas sebagai pengelola RS 0 = 0.0000
a Pengawas 0 X 0.0100 X 80% = 0.0000
b Pengawas Keliling 0 X 0.0030 = 0.0000
c Kepala Ruangan 0 X 0.0150 = 0.0000
d Ketua Tim Kebidanan 0 X 0.0070 X 80% = 0.0000
2 melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas 0 X = 0.0000
a Penanggung jawab puskesmas
b penanggungjawab puskesmas pembantu 0 = 0.0000

18
 SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARI
NO JUMLAH NILAI
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
koordinator KIA/Rawat inap puskesmas dengan 0.0000
c 0 X 0.0060 X semester =
perawatan
d Penanggungjawab tugas sore dan malam
3 melaksanakan tugas jaga /shift 0 = 0.0000
a Ditempat / rumah sakit 0 X 0.0800 = 0.0000
b on call 0 = 0.0000
c sepi pasien 0 X 0.08 = 0.0000
melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah
4 0
penyakit menular = 0.0000
M pelayanan kesehatan masyarakat 0 = 0.0000
1 Membuat kantong persalinan
2 melaksanakan asuhan kebidanan pada 0 = 0.0000
- individu di keluarga
- keluarga 0 = 0.0000
Membuat laporan asuhan individu pada
3
keluarga/masyarakat/kelompok
Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayan kebidanan
4
tingkat
a desa/kecamatan
b kabupaten / kota
5 melakukan dan mencatat eteksi dini resiko kebidanan
6 melakukan pembinanaan pada : 0 = 0.0000
a posyandu dan dasa wisma 0 X 0.0200 = 0.0000
Melaksnakan kegiatan penggalian,penggerakan dan peran
7
serta masyarakat dalam maslah kebidanan

a Tingkat desa/kecamatan
b Tingkat kabupaten/kota
8 melaksnakan kegiatan advokasi kebidanan pada : 0 = 0.0000
a lintas program di tingkat desa 0 = 0.0000
b lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal
III PENGEMBANGAN PROFESI 0 = 0.0000
A Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kebidanan 0 = 0.0000
1 Membuat karya tulis/Karya ilmiah di bidang kebidanan 0 = 0.0000
Membuat karya tulis/Karya hasil
1) penelitian,pengkajian,survey dan evaluasi di bidang 0
kebidanan yang dipublikasikan = 0.0000
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a 0
secara nsional = 0.0000
b Dalam majalah yang diakui oleh LIPI 0 = 0.0000
Membuat karya tulis/Karya hasil
2) penelitian,pengkajian,survey dan evaluasi di bidang 0
kebidanan yang dipublikasikan = 0.0000

19
 SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARI
NO JUMLAH NILAI
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Dalam bentuk buku 0 = 0.0000
b Dalam bentuk makalah 0 = 0.0000
Membuat Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3) ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang 0
kebidanan yang dipublikasikan dalam bentuk 0.0000
=
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a 0
secara nsional = 0.0000
b Dalam majalah yang diakui oleh LIPI 0 = 0.0000
Membuat Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
4) ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang 0
kebidanan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk = 0.0000
a Dalam bentuk buku 0 = 0.0000
b Dalam bentuk makalah 0 = 0.0000
Membuat Tulisan ilmiah populer di bdang kebidanan
5) yang disebarluaskan dalam penyuluhan kesehatan 0
melalui media massa :
= 0.0000
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan,dan
6) atau ulasan ilmiah di bidang kebidanan pada pertemuan 0
ilmiah : = 0.0000
Penerjemahkan / penyaduran buku dan bahan lainnya di
B 0
bidang kebidanan 0.0000
=
Menerjemahkan / menyadur di bidang kebidanan yang
1 0
dipublikasikan dalam bentuk : = 0.0000
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a 0
secara nsional = 0.0000
b Dalam majalah yang diakui oleh LIPI 0 = 0.0000
Menerjemahkan / menyadur di bidang kebidanan yang tidak
2 0
dipublikasikan dalam bentuk : = 0.0000
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a 0
secara nsional = 0.0000
b Dalam majalah yang diakui oleh LIPI 0 = 0.0000
Membuat abstrak tulsan ilmiah yang dimuat dalam
3
penerbitan :
0 = 0.0000
Membuat buku pedoman/petunjuk teknis di bidang
C 0
kebidanan
= 0.0000
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk
1 0
teknis di bidang kebidanan = 0.0000
E Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 0 = 0.0000
1 Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 0 = 0.0000
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I s/d III ) 0 = 0.0000
B UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN 0 = 0.0000

20
 SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARI
NO JUMLAH NILAI
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

A Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan 0 = 0.0000

1 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 = 0.0000
Peran serta dalam kegiatan seminar/lokakarya dalam
B 0
bidang kebidanan = 0.0000
1 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya sebagai 0 = 0.0000
a Pemrasaran 0 = 0.0000
b Pembahas/moderator/narasumber 0 = 0.0000
c Peserta 0 = 0.0000
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 0 = 0.0000
a Ketua 0 = 0.0000
b Anggota 0 = 0.0000
C Keanggotaan dalam organisasi pada profesi bidan : 0 = 0.0000
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai 0 = 0.0000
a Pengurus 0 = 0.0000
b Anggota 0 = 0.0000
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan bidan 0 = 0.0000
1 Menjadi anggota aktif tim penilai 0 = 0.0000
a Ketua / wakil ketua 0 = 0.0000
b Anggota 0 = 0.0000
E Memperoleh gelar kesarjanaan lain 0 = 0.0000
Memperoleh ijasah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
1 0
tugasnya = 0.0000
a Sarjana S1/diploma IV 0 = 0.0000
b Sarjana muda/diploma III 0 = 0.0000
c Diploma II 0 = 0.0000
F Memperoleh penghargaan/tanda jasa 0 = 0.0000
Memperoleh penghargaan/tanda jasa satya Lancana Karya 0.0000
1 0 =
Satya
a 30 ( tiga puluh ) tahun 0 = 0.0000
b 20 ( dua puluh ) tahun 0 = 0.0000
c 10 ( sepuluh ) tahun 0 = 0.0000
JUMLAH 0.0000

Mengetahui,
Pekalongan,

21
 LAMPIRAN I-C : PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARAN
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

BIDAN PELAKSANA LANJUTAN
NOMOR

Masa Penilaian Tanggal s/d

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Karpeg
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat / Golongan ruang / TMT
8 Jabatan Bidan
9 Masa Kerja Golongan Lama
Baru
10 Unit Kerja

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1 UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
1 Sekolah Bidan / diploma I kebidanan
2 Diploma II Kebidanan
3 Diploma III Kebidanan
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
B kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Latihan ( STTPL )
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan II
JUMLAH

2 PELAYANAN KEBIDANAN

A Persiapan pelayanan kebidanan

- Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B Pengkajian kepada klien/pasien pada :
1 melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
a. Kasus fisiologis
- tanpa masalah
- Bermasalah
b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :
a. Kasus fisiologis
- tanpa masalah
- Bermasalah
b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Pengambilan / Penyediaan bahan laboratorium
a melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium
1) melakukan pengambian darah vena
2) melakukan pengambilan air ketuban
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a Melakukan pemeriksaan darah
- melakukan pemeriksaan golongan darah

1
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
C Penegakan diagnosa kebidanan
membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
1
pengkajian pada :
a. Kasus fisiologis
- tanpa masalah
- Bermasalah
b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan
D Pelaksanaan kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
a. Kasus fisiologis

- tanpa masalah

- Bermasalah

b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

E Penyusunan rencana asuhan kebidanan

1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :

a. Kasus fisiologis

- tanpa masalah

- Bermasalah

b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan

1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

a Mempersiapkan pasien / klien pada

1) Kasus fisiologis

Tanpa masalah

Bermasalah

2) kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

b mempersiapkan alat /obat pada

1) Kasus fisiologis

Tanpa masalah
- Bermasalah

2) kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

mempersiapkan tindakan operatif gynecology dan obstetri
c
pada :
- kasus kecil

F Pelaksanaan asuhan kebidanan

1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien

1) Kasus fisiologis

a. Tanpa masalah

1) Persalinan

kala I

kala II

kala III

kala IV

Ibu hamil,nifas,bayi baru lahir, KB sederhana,hormonal

2)
dan suntik

kesehatan reproduksi remaja dan

3)
menopause,klimakterium,bayi, anak dan KB AKDR

- Bermasalah

1) Persalinan

kala I

kala II

kala III

kala IV

Ibu hamil,nifas,bayi baru lahir, KB sederhana,hormonal

2)
dan suntik

kesehatan reproduksi remaja dan

3)
menopause,klimakterium,bayi, anak dan KB AKDR

2) kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

H Pelaksanaan KIE

1 Melakukan KIE klien / pasien secara individu

2 Melakukan konseling pada klien / pasien pada :

1) Kasus fisiologis

2
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Tanpa Masalah

Bermasalah

2) kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

I Rujukan asuhan kebidanan

1 melakukan rujukan klien / pasien pada

a kasus fisiologis

b kasus patologis

J Evaluasi asuhan kebidanan

1 melakukan dokumentasi asuhan kebidanan

a. kasus fisiologis

1. Tanpa Masalah

2. Bermasalah

- kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

K Dokumentasi pelayanan kebidanan

1 melakukan dokumentasi asuhan kebidanan

a. kasus fisiologis

1. Tanpa Masalah

2. Bermasalah

- kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan

L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan

1 melaksanakan tugas sebagai pengelola RS

a pengawas keliling

b kepala ruangan

2 melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas

a penanggungjawab puskesmas pembantu

b koordinator KIA/Rawat inap puskesmas dengan perawatan
3 melaksanakan tugas jaga /shift

a Ditempat / rumah sakit

b on call

c sepi pasien

melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah

4
penyakit menular

M pelayanan kesehatan masyarakat

1 Malaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat

a melaksanakan asuhan kebidanan pada

- keluarga

b melakukan pembinanaan pada :

- posyandu dan dasa wisma

c melaksnakan kegiatan advokasi kebidanan pada :

- lintas program di tingkat desa

II UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN

A Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kebidanan

1 Membuat karya tulis/Karya ilmiah di bidang kebidanan

Membuat karya tulis/Karya hasil

1) penelitian,pengkajian,survey dan evaluasi di bidang
kebidanan yang dipublikasikan

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

a
secara nsional

b Dalam majalah yang diakui oleh LIPI

Membuat karya tulis/Karya hasil
2) penelitian,pengkajian,survey dan evaluasi di bidang
kebidanan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku

b Dalam bentuk makalah

Membuat Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

3) ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kebidanan yang dipublikasikan dalam bentuk

3
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a
secara nsional

b Dalam majalah yang diakui oleh LIPI

Membuat Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

4) ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
kebidanan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk

a Dalam bentuk buku

b Dalam bentuk makalah

Membuat Tulisan ilmiah populer di bdang kebidanan yang

5) disebarluaskan dalam penyuluhan kesehatan melalui
media massa :

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan,dan

6) atau ulasan ilmiah di bidang kebidanan pada pertemuan
ilmiah :
Penerjemahkan / penyaduran buku dan bahan lainnya di
B
bidang kebidanan
Menerjemahkan / menyadur di bidang kebidanan yang
1
dipublikasikan dalam bentuk :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
a
nsional
b Dalam majalah yang diakui oleh LIPI
Menerjemahkan / menyadur di bidang kebidanan yang tidak
2
dipublikasikan dalam bentuk :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

a
nsional
b Dalam majalah yang diakui oleh LIPI
Membuat abstrak tulsan ilmiah yang dimuat dalam
3
penerbitan :
Membuat buku pedoman/petunjuk teknis di bidang
C
kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk
1
teknis di bidang kebidanan
E Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
1 Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I s/d III )

B UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN

Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang

A
kebidanan
1 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
Peran serta dalam kegiatan seminar/lokakarya dalam
B
bidang kebidanan

1 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya sebagai

a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi pada profesi bidan :
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai
a Pengurus
b Anggota
2 Tingkat propinsi/kota/kab sebagai
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan bidan
1 Menjadi anggota aktif tim penilai
a Ketua / wakil ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan lain
Memperoleh ijasah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
1
tugasnya
a Sarjana S1/diploma IV
b Sarjana muda/diploma III
c Diploma II
F Memperoleh penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa satya Lancana Karya
1
Satya
a 30 ( tiga puluh ) tahun
b 20 ( dua puluh ) tahun
c 10 ( sepuluh ) tahun

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR DAN UTAMA PENUNJANG

4
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

Pekalongan,

Lampiran usul / bahan yang dinilai Pejabat Pengusul

1
2
3

NIP

Catatan Tim Penilai

Ketua Tim Penilai

NIP

Catatan Pejabat Penilai

Pejabat Penilai

NIP

5
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN BIDAN

TAHUN

NAMA : UNIT ORGANISASI :

NIP : KAB / KOTA :
JABATAN : PROPINSI :
GOL.RUANG :

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN

NO JUMLAH NILAI
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
1 UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
1 Sekolah Bidan / diploma I kebidanan
2 Diploma II Kebidanan
3 Diploma III Kebidanan

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan

B
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )

1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 0.0000

2 Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0.0000
3 Lamanya antara 481 - 640 jam 0 0.0000
4 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0.0000
5 Lamanya antara 81 - 160 jam 0 0.0000
6 Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0.0000
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan 0 0.0000
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan II 0 0.0000
JUMLAH 0 0.0000
2 PELAYANAN KEBIDANAN 0 0.0000
A Persiapan pelayanan kebidanan 0 0.0000
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan 27 31 30 27 28 30 173 X 0.0030 0.5190
B Pengkajian kepada klien/pasien pada : 0 0.0000
1 melaksanakan anamnesa klien / pasien pada : 0 0.0000
a. Kasus fisiologis 0 0.0000
1. Tanpa Masalah 1 1 1 1 1 1 6 X 0.0008 0.0048
2. Bermasalah 25 28 28 25 26 28 160 X 0.0030 0.4800
b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 2 1 1 1 1 7 X 0.0005 0.0035
2 melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada : 0 0.0000

6
 SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN
NO JUMLAH NILAI
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
1 UNSUR UTAMA
a. Kasus fisiologis 0 0.0000
1. Tanpa Masalah 1 1 1 1 1 1 6 X 0.0008 0.0048
2. Bermasalah 25 28 28 25 26 28 160 X 0.0020 0.3200
b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 2 1 1 1 1 7 X 0.0006 0.0042
3 Pengambilan / Penyediaan bahan laboratorium 0 0.0000
a melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium 0 0.0000
1. melakukan pengambilan darah tepi 0 X 0.0005 0.0000
2. melakukan pengambian darah vena 0 X 0.0030 0.0000
3. melakukan pengambilan urin 0 X 0.0003 0.0000
4. melakukan pengambilan air ketuban 0 X 0.0010 0.0000
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana 0 X 0.0006 0.0000
a Melakukan pemeriksaan darah 0 X 0.0020 0.0000
- melakukan pemeriksaan Hb 0 X 0.0006 0.0000
C Penegakan diagnosa kebidanan 0 0.0000
membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
1 0
pengkajian pada : 0.0000
a. Kasus fisiologis 0 0.0000
1. Tanpa Masalah 1 1 1 1 1 1 6 X 0.0005 0.0030
2. Bermasalah 25 28 28 25 26 28 160 X 0.0010 0.1600
b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 2 1 1 1 1 7 X 0.0005 0.0035
D Pelaksanaan kolaborasi 0 0.0000
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : 0 0.0000
a. Kasus fisiologis 0 0.0000
1. Tanpa Masalah 1 1 1 1 1 1 6 X 0.0005 0.0030
2. Bermasalah 25 28 28 25 26 28 160 X 0.0030 0.4800
b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 2 1 1 1 1 7 X 0.0006 0.0042
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan 0 0.0000
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : 0 0.0000
a. Kasus fisiologis 0 0.0000
1. Tanpa Masalah 1 1 1 1 1 1 6 X 0.0007 0.0042
2. Bermasalah 25 28 28 25 26 28 160 X 0.0030 0.4800
b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 2 1 1 1 1 7 X 0.0008 0.0056
G Persiapan pelayanan asuhan kebidanan 0 0.0000
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 0 0.0000
a Mempersiapkan pasien / klien pada 0 0.0000
1) Kasus fisiologis 0 0.0000
1. Tanpa Masalah 1 1 1 1 1 1 6 X 0.0005 0.0030

7
 SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN
NO JUMLAH NILAI
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
1 UNSUR UTAMA
2. Bermasalah 25 28 28 25 26 28 160 X 0.0020 0.3200
2) kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 2 1 1 1 1 7 X 0.0009 0.0063
b mempersiapkan alat /obat pada 0 0.0000
1) Kasus fisiologis 0 0.0000
1. Tanpa Masalah 1 1 1 1 1 1 6 X 0.0007 0.0042
2. Bermasalah 25 28 28 25 26 28 160 X 0.0020 0.3200
2) kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 2 1 1 1 1 7 X 0.0008 0.0056
mempersiapkan tindakan operatif gynecology dan
c 0
obstetri pada : 0.0000
- kasus kecil 0 X 0.0020 0.0000
F Pelaksanaan asuhan kebidanan 0 0.0000
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien 0 0.0000
1 Kasus fisiologis 0 0.0000
a. Tanpa masalah 0 0.0000
1) Persalinan 0 0.0000
kala I 0 X 0.0050 0.0000
kala II 1 1 1 1 1 1 6 X 0.0050 0.0300
kala III 1 1 1 1 1 1 6 X 0.0050 0.0300
kala IV 1 1 1 1 1 1 6 X 0.0060 0.0360
Ibu hamil,nifas,bayi baru lahir, KB
2) 0 X
sederhana,hormonal dan suntik 0.0010 0.0000
kesehatan reproduksi remaja dan
3) 0 X
menopause,klimakterium,bayi, anak dan KB AKDR 0.0030 0.0000
- Bermasalah 0 0.0000
1) Persalinan 0 0.0000
kala I 21 25 25 25 23 23 142 X 0.0060 0.8520
kala II 2 1 1 1 2 2 9 X 0.0060 0.0540
kala III 1 1 1 1 2 2 8 X 0.0060 0.0480
kala IV 1 1 1 1 1 1 6 X 0.0060 0.0360
Ibu hamil,nifas,bayi baru lahir, KB
2) 12 11 13 14 13 15 78 X
sederhana,hormonal dan suntik 0.0010 0.0780
kesehatan reproduksi remaja dan
3) 15 14 15 14 15 13 86 X
menopause,klimakterium,bayi, anak dan KB AKDR 0.0010 0.0860
2) kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 X 0.0030 0.0000
H Pelaksanaan KIE 0 0.0000
1 Melakukan KIE klien / pasien secara individu 15 18 20 19 18 17 107 X 0.0008 0.0856
2 Melakukan konseling pada klien / pasien pada : 0 0.0000

8
 SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN
NO JUMLAH NILAI
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
1 UNSUR UTAMA
1) Kasus fisiologis 0 0.0000
1. Tanpa Masalah 1 1 1 1 1 1 6 X 0.0020 0.0120
2. Bermasalah 25 28 28 25 26 28 160 X 0.0060 X 80% 0.7680
2) kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 2 1 1 1 1 7 X 0.0060 0.0420
I Rujukan asuhan kebidanan 0 0.0000
1 melakukan rujukan klien / pasien pada 0 0.0000
a kasus fisiologis 0 X 0.0030 0.0000
b kasus patologis 0 X 0.0100 0.0000
J Evaluasi asuhan kebidanan 0 0.0000
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien /pasien
1
pada :
0 0.0000
a. kasus fisiologis 0 0.0000
1. Tanpa Masalah 1 1 1 1 1 1 6 X 0.0060 0.0360
2. Bermasalah 7 6 6 5 5 4 33 X 0.0060 X 80% 0.1584
- kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 2 1 1 1 1 7 X 0.0008 0.0056
K Dokumentasi pelayanan kebidanan 0 0.0000
1 melakukan dokumentasi asuhan kebidanan 0 0.0000
a. kasus fisiologis 0 0.0000
1. Tanpa Masalah 1 1 1 1 1 1 6 X 0.0008 0.0048
2. Bermasalah 25 28 28 25 26 28 160 X 0.0050 X 80% 0.6400
- kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 2 1 1 1 1 7 X 0.0003 0.0021
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan 0 0.0000
1 melaksanakan tugas sebagai pengelola RS 0 0.0000
a Pengawas 0 X 0.0100 X 80% 0.0000
b Pengawas Keliling 2 2 2 2 1 1 10 X 0.0030 0.0300
c Kepala Ruangan 0 X 0.0150 0.0000
d Ketua Tim Kebidanan 0 X 0.0070 X 80% 0.0000
2 melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas 0 X 0.0000
a penanggungjawab puskesmas pembantu 0 0.0000
koordinator KIA/Rawat inap puskesmas dengan 0.0000
b 0 X 0.0060 X semester
perawatan
3 melaksanakan tugas jaga /shift 0 0.0000
a Ditempat / rumah sakit 0 X 0.0800 0.0000
b on call 0 0.0000
c sepi pasien 0 X 0.08 0.0000
melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah
4 0 0.0000
penyakit menular
M pelayanan kesehatan masyarakat 0 0.0000
1 Malaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat 0 0.0000
a melaksanakan asuhan kebidanan pada 0 0.0000

9
 SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN
NO JUMLAH NILAI
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
1 UNSUR UTAMA
- keluarga 0 0.0000
b melakukan pembinanaan pada : 0 0.0000
- posyandu dan dasa wisma 0 X 0.0200 0.0000
c melaksnakan kegiatan advokasi kebidanan pada : 0 0.0000
- lintas program di tingkat desa 0 0.0000
III PENGEMBANGAN PROFESI 0 0.0000
A Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kebidanan 0 0.0000
1 Membuat karya tulis/Karya ilmiah di bidang kebidanan 0 0.0000
Membuat karya tulis/Karya hasil
1) penelitian,pengkajian,survey dan evaluasi di bidang 0
kebidanan yang dipublikasikan 0.0000
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a 0
secara nsional 0.0000
b Dalam majalah yang diakui oleh LIPI 0 0.0000
Membuat karya tulis/Karya hasil
2) penelitian,pengkajian,survey dan evaluasi di bidang 0
kebidanan yang dipublikasikan 0.0000
a Dalam bentuk buku 0 0.0000
b Dalam bentuk makalah 0 0.0000
Membuat Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3) ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang 0
kebidanan yang dipublikasikan dalam bentuk 0.0000
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a 0
secara nsional 0.0000
b Dalam majalah yang diakui oleh LIPI 0 0.0000
Membuat Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
4) ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang 0
kebidanan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk 0.0000
a Dalam bentuk buku 0 0.0000
b Dalam bentuk makalah 0 0.0000
Membuat Tulisan ilmiah populer di bdang kebidanan
5) yang disebarluaskan dalam penyuluhan kesehatan 0
melalui media massa :
0.0000
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan,dan
6) atau ulasan ilmiah di bidang kebidanan pada pertemuan 0
ilmiah : 0.0000
Penerjemahkan / penyaduran buku dan bahan lainnya di
B 0
bidang kebidanan 0.0000

10
 SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN
NO JUMLAH NILAI
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
1 UNSUR UTAMA

Menerjemahkan / menyadur di bidang kebidanan yang

1 0
dipublikasikan dalam bentuk : 0.0000
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a 0
secara nsional 0.0000
b Dalam majalah yang diakui oleh LIPI 0 0.0000
Menerjemahkan / menyadur di bidang kebidanan yang tidak
2 0
dipublikasikan dalam bentuk : 0.0000
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a 0
secara nsional 0.0000
b Dalam majalah yang diakui oleh LIPI 0 0.0000
Membuat abstrak tulsan ilmiah yang dimuat dalam
3
penerbitan :
0 0.0000
Membuat buku pedoman/petunjuk teknis di bidang
C 0
kebidanan 0.0000
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk
1 0
teknis di bidang kebidanan 0.0000
E Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 0 0.0000
1 Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 0 0.0000
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I s/d III ) 0 0.0000
B UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN 0 0.0000
A Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan 0 0.0000
1 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0.0000
Peran serta dalam kegiatan seminar/lokakarya dalam
B 0
bidang kebidanan 0.0000
1 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya sebagai 0 0.0000
a Pemrasaran 0 0.0000
b Pembahas/moderator/narasumber 0 0.0000
c Peserta 0 0.0000
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 0 0.0000
a Ketua 0 0.0000
b Anggota 0 0.0000
C Keanggotaan dalam organisasi pada profesi bidan : 0 0.0000
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai 0 0.0000
a Pengurus 0 0.0000
b Anggota 0 0.0000
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan bidan 0 0.0000
1 Menjadi anggota aktif tim penilai 0 0.0000

11
 SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN
NO JUMLAH NILAI
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES
1 UNSUR UTAMA
a Ketua / wakil ketua 0 0.0000
b Anggota 0 0.0000
E Memperoleh gelar kesarjanaan lain 0 0.0000
Memperoleh ijasah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
1 0
tugasnya 0.0000
a Sarjana S1/diploma IV 0 0.0000
b Sarjana muda/diploma III 0 0.0000
c Diploma II 0 0.0000
F Memperoleh penghargaan/tanda jasa 0 0.0000
Memperoleh penghargaan/tanda jasa satya Lancana Karya 0.0000
1 0
Satya
a 30 ( tiga puluh ) tahun 0 0.0000
b 20 ( dua puluh ) tahun 0 0.0000
c 10 ( sepuluh ) tahun 0 0.0000
JUMLAH 6.1734

Mengetahui,
Pekalongan,

12
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN BIDAN
BULAN
TAHUN

NAMA : UNIT ORGANISASI :

NIP : KAB / KOTA :
JABATAN : PROPINSI :
GOL.RUANG :

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARI

NO JUMLAH NILAI
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
1 Sekolah Bidan / diploma I kebidanan
2 Diploma II Kebidanan
3 Diploma III Kebidanan

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan

B
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )

1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 0.0000

2 Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0.0000
3 Lamanya antara 481 - 640 jam 0 0.0000
4 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0.0000
5 Lamanya antara 81 - 160 jam 0 0.0000
6 Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0.0000
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan 0 0.0000
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan II 0 0.0000
JUMLAH 0 0.0000
2 PELAYANAN KEBIDANAN 0 0.0000
A Persiapan pelayanan kebidanan 0 0.0000
- Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 X 0.0030 = 0.0000
B Pengkajian kepada klien/pasien pada : 0 = 0.0000
1 melaksanakan anamnesa klien / pasien pada : 0 = 0.0000
a. Kasus fisiologis 0 = 0.0000
1. Tanpa Masalah 0 X 0.0008 = 0.0000
2. Bermasalah 0 X 0.0030 = 0.0000
b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 X 0.0005 = 0.0000
2 melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada : 0 = 0.0000
a. Kasus fisiologis 0 = 0.0000
1. Tanpa Masalah 0 X 0.0008 = 0.0000

13
 SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARI
NO JUMLAH NILAI
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2. Bermasalah 0 X 0.0020 = 0.0000
b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 X 0.0006 = 0.0000
3 Pengambilan / Penyediaan bahan laboratorium 0 = 0.0000
a melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium 0 = 0.0000
1. melakukan pengambilan darah tepi 0 X 0.0005 = 0.0000
2. melakukan pengambian darah vena 0 X 0.0030 = 0.0000
3. melakukan pengambilan urin 0 X 0.0003 = 0.0000
4. melakukan pengambilan air ketuban 0 X 0.0010 = 0.0000
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana 0 X 0.0006 = 0.0000
a Melakukan pemeriksaan darah 0 X 0.0020 = 0.0000
- melakukan pemeriksaan Hb 0 X 0.0006 = 0.0000
C Penegakan diagnosa kebidanan 0 = 0.0000
membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
1 0
pengkajian pada : = 0.0000
a. Kasus fisiologis 0 = 0.0000
1. Tanpa Masalah 0 X 0.0005 = 0.0000
2. Bermasalah 0 X 0.0010 = 0.0000
b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 X 0.0005 = 0.0000
D Pelaksanaan kolaborasi 0 = 0.0000
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : 0 = 0.0000
a. Kasus fisiologis 0 = 0.0000
1. Tanpa Masalah 0 X 0.0005 = 0.0000
2. Bermasalah 0 X 0.0030 = 0.0000
b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 X 0.0006 = 0.0000
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan 0 = 0.0000
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : 0 = 0.0000
a. Kasus fisiologis 0 = 0.0000
1. Tanpa Masalah 0 X 0.0007 = 0.0000
2. Bermasalah 0 X 0.0030 = 0.0000
b kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 X 0.0008 = 0.0000
G Persiapan pelayanan asuhan kebidanan 0 = 0.0000
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 0 = 0.0000
a Mempersiapkan pasien / klien pada 0 = 0.0000
1) Kasus fisiologis 0 = 0.0000
1. Tanpa Masalah 0 X 0.0005 = 0.0000
2. Bermasalah 0 X 0.0020 = 0.0000
2) kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 X 0.0009 = 0.0000
b mempersiapkan alat /obat pada 0 = 0.0000

14
 SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARI
NO JUMLAH NILAI
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1) Kasus fisiologis 0 = 0.0000
1. Tanpa Masalah 0 X 0.0007 = 0.0000
2. Bermasalah 0 X 0.0020 = 0.0000
2) kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 X 0.0008 = 0.0000
mempersiapkan tindakan operatif gynecology dan
c 0
obstetri pada : = 0.0000
- kasus kecil 0 X 0.0020 = 0.0000
F Pelaksanaan asuhan kebidanan 0 = 0.0000
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien 0 = 0.0000
1 Kasus fisiologis 0 = 0.0000
a. Tanpa masalah 0 = 0.0000
1) Persalinan 0 = 0.0000
kala I 0 X 0.0050 = 0.0000
kala II 0 X 0.0050 = 0.0000
kala III 0 X 0.0050 = 0.0000
kala IV 0 X 0.0060 = 0.0000
Ibu hamil,nifas,bayi baru lahir, KB
2) 0 X
sederhana,hormonal dan suntik 0.0010 = 0.0000
kesehatan reproduksi remaja dan
3) 0 X
menopause,klimakterium,bayi, anak dan KB AKDR 0.0030 = 0.0000
- Bermasalah 0 = 0.0000
1) Persalinan 0 = 0.0000
kala I 0 X 0.0060 = 0.0000
kala II 0 X 0.0060 = 0.0000
kala III 0 X 0.0060 = 0.0000
kala IV 0 X 0.0060 = 0.0000
Ibu hamil,nifas,bayi baru lahir, KB
2) 0 X
sederhana,hormonal dan suntik 0.0010 = 0.0000
kesehatan reproduksi remaja dan
3) 0 X
menopause,klimakterium,bayi, anak dan KB AKDR 0.0010 = 0.0000
2) kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 X 0.0030 = 0.0000
H Pelaksanaan KIE 0 = 0.0000
1 Melakukan KIE klien / pasien secara individu 0 X 0.0008 = 0.0000
2 Melakukan konseling pada klien / pasien pada : 0 = 0.0000
1) Kasus fisiologis 0 = 0.0000
1. Tanpa Masalah 0 X 0.0020 = 0.0000
2. Bermasalah 0 X 0.0060 X 80% = 0.0000
2) kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 X 0.0060 = 0.0000
I Rujukan asuhan kebidanan 0 = 0.0000

15
 SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARI
NO JUMLAH NILAI
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 melakukan rujukan klien / pasien pada 0 = 0.0000
a kasus fisiologis 0 X 0.0030 = 0.0000
b kasus patologis 0 X 0.0100 = 0.0000
J Evaluasi asuhan kebidanan 0 = 0.0000
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien /pasien
1
pada :
0 = 0.0000
a. kasus fisiologis 0 = 0.0000
1. Tanpa Masalah 0 X 0.0060 = 0.0000
2. Bermasalah 0 X 0.0060 X 80% = 0.0000
- kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 X 0.0008 = 0.0000
K Dokumentasi pelayanan kebidanan 0 = 0.0000
1 melakukan dokumentasi asuhan kebidanan 0 = 0.0000
a. kasus fisiologis 0 = 0.0000
1. Tanpa Masalah 0 X 0.0008 = 0.0000
2. Bermasalah 0 X 0.0050 X 80% = 0.0000
- kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 X 0.0003 = 0.0000
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan 0 = 0.0000
1 melaksanakan tugas sebagai pengelola RS 0 = 0.0000
a Pengawas 0 X 0.0100 X 80% = 0.0000
b Pengawas Keliling 0 X 0.0030 = 0.0000
c Kepala Ruangan 0 X 0.0150 = 0.0000
d Ketua Tim Kebidanan 0 X 0.0070 X 80% = 0.0000
2 melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas 0 X = 0.0000
a penanggungjawab puskesmas pembantu 0 = 0.0000
koordinator KIA/Rawat inap puskesmas dengan 0.0000
b 0 X 0.0060 X semester =
perawatan
3 melaksanakan tugas jaga /shift 0 = 0.0000
a Ditempat / rumah sakit 0 X 0.0800 = 0.0000
b on call 0 = 0.0000
c sepi pasien 0 X 0.08 = 0.0000
melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah
4 0
penyakit menular = 0.0000
M pelayanan kesehatan masyarakat 0 = 0.0000
1 Malaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat 0 = 0.0000
a melaksanakan asuhan kebidanan pada 0 = 0.0000
- keluarga 0 = 0.0000
b melakukan pembinanaan pada : 0 = 0.0000
- posyandu dan dasa wisma 0 X 0.0200 = 0.0000
c melaksnakan kegiatan advokasi kebidanan pada : 0 = 0.0000
- lintas program di tingkat desa 0 = 0.0000
III PENGEMBANGAN PROFESI 0 = 0.0000
A Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kebidanan 0 = 0.0000

16
 SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARI
NO JUMLAH NILAI
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Membuat karya tulis/Karya ilmiah di bidang kebidanan 0 = 0.0000
Membuat karya tulis/Karya hasil
1) penelitian,pengkajian,survey dan evaluasi di bidang 0
kebidanan yang dipublikasikan = 0.0000
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a 0
secara nsional = 0.0000
b Dalam majalah yang diakui oleh LIPI 0 = 0.0000
Membuat karya tulis/Karya hasil
2) penelitian,pengkajian,survey dan evaluasi di bidang 0
kebidanan yang dipublikasikan = 0.0000
a Dalam bentuk buku 0 = 0.0000
b Dalam bentuk makalah 0 = 0.0000
Membuat Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3) ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang 0
kebidanan yang dipublikasikan dalam bentuk 0.0000
=
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a 0
secara nsional = 0.0000
b Dalam majalah yang diakui oleh LIPI 0 = 0.0000
Membuat Karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
4) ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang 0
kebidanan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk 0.0000
=
a Dalam bentuk buku 0 = 0.0000
b Dalam bentuk makalah 0 = 0.0000
Membuat Tulisan ilmiah populer di bdang kebidanan
5) yang disebarluaskan dalam penyuluhan kesehatan 0
melalui media massa :
= 0.0000
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan,dan
6) atau ulasan ilmiah di bidang kebidanan pada pertemuan 0
ilmiah : = 0.0000
Penerjemahkan / penyaduran buku dan bahan lainnya di
B 0
bidang kebidanan 0.0000
=
Menerjemahkan / menyadur di bidang kebidanan yang
1 0
dipublikasikan dalam bentuk : = 0.0000
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a 0
secara nsional = 0.0000
b Dalam majalah yang diakui oleh LIPI 0 = 0.0000
Menerjemahkan / menyadur di bidang kebidanan yang tidak
2 0
dipublikasikan dalam bentuk : = 0.0000
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a 0
secara nsional = 0.0000
b Dalam majalah yang diakui oleh LIPI 0 = 0.0000
Membuat abstrak tulsan ilmiah yang dimuat dalam
3
penerbitan :
0 = 0.0000

17
 SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARI
NO JUMLAH NILAI
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Membuat buku pedoman/petunjuk teknis di bidang

C 0
kebidanan
= 0.0000
Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk
1 0
teknis di bidang kebidanan = 0.0000
E Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 0 = 0.0000
1 Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 0 = 0.0000
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I s/d III ) 0 = 0.0000
B UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN 0 = 0.0000
A Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan 0 = 0.0000
1 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 = 0.0000
Peran serta dalam kegiatan seminar/lokakarya dalam
B 0
bidang kebidanan = 0.0000
1 Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya sebagai 0 = 0.0000
a Pemrasaran 0 = 0.0000
b Pembahas/moderator/narasumber 0 = 0.0000
c Peserta 0 = 0.0000
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 0 = 0.0000
a Ketua 0 = 0.0000
b Anggota 0 = 0.0000
C Keanggotaan dalam organisasi pada profesi bidan : 0 = 0.0000
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai 0 = 0.0000
a Pengurus 0 = 0.0000
b Anggota 0 = 0.0000
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan bidan 0 = 0.0000
1 Menjadi anggota aktif tim penilai 0 = 0.0000
a Ketua / wakil ketua 0 = 0.0000
b Anggota 0 = 0.0000
E Memperoleh gelar kesarjanaan lain 0 = 0.0000
Memperoleh ijasah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
1 0
tugasnya = 0.0000
a Sarjana S1/diploma IV 0 = 0.0000
b Sarjana muda/diploma III 0 = 0.0000
c Diploma II 0 = 0.0000
F Memperoleh penghargaan/tanda jasa 0 = 0.0000
Memperoleh penghargaan/tanda jasa satya Lancana Karya 0.0000
1 0 =
Satya
a 30 ( tiga puluh ) tahun 0 = 0.0000
b 20 ( dua puluh ) tahun 0 = 0.0000
c 10 ( sepuluh ) tahun 0 = 0.0000
JUMLAH 0.0000

18
 SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA HARI
NO JUMLAH NILAI
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui,
Pekalongan,

19