UPTD
PUSKESMAS dr. RATNA WESTRI ERIKA
GRINGSING 2 NIP : 19700707 200212 2 001
8. Rekaman Historis
2/2
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Apakah petugas pelaksana gizi menentukan sampel
(SD/MI di wilayah Puskesmas Gringsing 2)?
2 Apakah Apakah petugas pelaksana gizi membuat surat
pemberitahuan ke SD/MI sesuai sampel?
3 Apakah Apakah petugas pelaksana gizi mengunjungi
sampel?
4 Apakah Apakah petugas pelaksana gizi menanyakan dan
mencatat data identitas responden?
5 Apakah Apakah petugas pelaksana gizi meminta responden
untuk mengambil ±1 sendok teh garam yang dipakai sehari-
hari di rumah?
6 Apakah Apakah petugas pelaksana gizi melakukan
wawancara mengenai garam yang dipakai sehari-hari di
rumah menggunakan kuesioner?
7 Apakah Apakah petugas pelaksana gizi meneteskan 2 – 3
tetes iodina tes pada sampel garam?
8 Apakah Apakah petugas pelaksana gizi mencatat hasil
perubahan warna yang terjadi pada garam?
9 Apakah Apakah petugas pelaksana gizi merekap hasil
wawancara?
10 Apakah Apakah petugas pelaksana gizi menyusun laporan
hasil kegiatan?
11 Apakah Apakah petugas pelaksana gizi mengirimkan laporan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten?
Jumlah
CR : ......................... %
Gringsing,
Pelaksana / Auditor
..................................
2/2