Continuity and Coordination Of Care

1. Pendahuluan

Ringkasan praktik ini adalah bagian dari serangkaian alat untuk mengimplementasikan
Kerangka Kerja WHO tentang layanan kesehatan yang berpusat pada masyarakat
(IPCHS).

Kerangka kerja global ini (Lampiran 1) menyajikan visi yang ambisius dan meyakinkan
untuk masa depan, di mana “Semua orang memiliki akses yang sama ke layanan
kesehatan berkualitas dengan cara yang memenuhi kebutuhan hidup mereka,
dikoordinasikan di seluruh rangkaian continuum of care and comprehensive , aman,
efektif, tepat waktu, efisien, dan dapat diterima; dan semua carers terampil dan
beroperasi dalam lingkungan yang mendukung.

Kerangka ini mengusulkan lima strategi yang saling tergantung (Gambar 2) agar
pemberian layanan kesehatan untuk menanggapi kebutuhan masyarakat yang lebih baik
selama masa hidup mereka. Tindakan pada masing-masing strategi ini dimaksudkan
memiliki pengaruh di tingkat yang berbeda - dari cara pelayanan kepada orang-orang,
keluarga dan masyarakat, hingga perubahan dalam cara organisasi, sistem perawatan dan
pembuatan kebijakan beroperasi. Secara keseluruhan, kelima strategi tersebut mewakili
serangkaian tindakan yang saling berhubungan yang berupaya mengubah sistem
kesehatan untuk menyediakan layanan yang lebih berpusat pada people centered dan
terintegrasi.

Hubungan
Kontinuitas memungkinkan koordinasi perawatan dengan menciptakan kondisi dan
hubungan yang berkelanjutan untuk mendukung interaksi tanpa batas di antara banyak
penyedia, dalam tim interdisiplin atau dalam pengaturan perawatan atau sektor. "Tanpa
hubungan yang dibangun di atas keamanan, keandalan, dan kontinuitas, manajemen
kasus tidak seefektif itu."

Baik kontinuitas dan koordinasi perawatan menjembatani semua lima strategi IPCHS dan
sangat penting untuk mencapai people centered care. Mereka mungkin paling dekat
dengan strategi IPCHS tentang Reorienting model layanan perawatan dan Koordinasi di
dalam dan lintas sektor kebutuhan masyarakat. Kesinambungan perawatan juga
merupakan fondasi yang kuat untuk hubungan saling percaya, pengambilan keputusan
bersama dan produksi kesehatan dan kesejahteraan yang dijelaskan dalam strategi
Melibatkan dan memberdayakan orang dan komunitas (Engaging and empowering
people and communities).
Implementasi kesinambungan dan koordinasi perawatan memerlukan dukungan
kepemimpinan, sistem informasi dan pendidikan, keuangan yang dijelaskan dalam
Menciptakan lingkungan yang mendukung (Creating an enabling enivornment).
Memastikan kesinambungan dan koordinasi perawatan yang efektif juga memerlukan
sejumlah tindakan sistem untuk Memperkuat tata kelola dan akuntabilitas (Strengthening
governance and accountability), termasuk memperkuat tata kelola dan manajemen
layanan kesehatan terintegrasi di tingkat subnasional dan lokal.

Evidence Review

Metode yang digunakan untuk tinjauan literatur yang ditargetkan pada kontinuitas dan
koordinasi perawatan dijelaskan dalam Lampiran 2. Kami tidak melakukan peninjauan
sistematis lengkap atau peninjauan semua aspek IPCHS. Sebaliknya, ulasan ini berfokus
pada klasifikasi kesinambungan dan koordinasi perawatan, hubungan antara dua konsep
dan dampaknya pada hasil untuk masyarakat dan untuk sistem perawatan kesehatan.
Pencarian menghasilkan 81 artikel : 21 adalah tinjauan sistematis, 39 adalah studi empiris
utama, dan 21 adalah literatur "abu-abu" tentang pendekatan dan intervensi dalam
kontinuitas dan koordinasi perawatan. Makalah dianalisis untuk mengidentifikasi praktik
 prioritas yang dapat ditindaklanjuti terkait dengan kualitas perawatan yang baik, hasil
yang lebih baik atau pengalaman pasien atau perawat yang positif.

Keterbatasan
Banyak basis bukti saat ini berasal dari pengaturan perawatan terkelola di negara-negara
berpenghasilan tinggi, karena banyak ulasan tentang hubungan pasien-penyedia dan
kontinuitas perawatan tidak termasuk pada studi di negara-negara LMI berdasarkan
bahasa atau kriteria lain yang dikembangkan di negara-negara berpenghasilan tinggi.
Namun demikian, analisis tersebut diuji terhadap tema-tema utama dalam tinjauan ruang
lingkup literatur tentang pengalaman kesinambungan perawatan di negara-negara
Amerika Latin dan Karibia. Di banyak negara, kesinambungan dan koordinasi sangat
bergantung pada kontribusi pengasuh informal dan dukungan keluarga. Khususnya di
negara-negara LMI dan di mana ada kekurangan pekerja perawatan kesehatan dan
banyak komunitas terpencil yang tersebar. Sebuah pencarian yang ditargetkan dari
literatur abu-abu mengungkapkan contoh-contoh praktik dari berbagai sistem perawatan
kesehatan, termasuk di negara-negara LMI, oleh berbagai penyedia, dalam berbagai
pengaturan perawatan dan di berbagai tahapan kehidupan.

2. Konsep
Kesinambungan dan koordinasi perawatan sangat terkait. Kesinambungan
memungkinkan koordinasi perawatan dengan menciptakan kondisi dan hubungan yang
mendukung interaksi tanpa batas di antara banyak penyedia dalam tim lintas disiplin atau
lintas pengaturan perawatan atau sektor. Dua studi baru-baru ini menunjukkan bahwa
continuing relationship dengan primary care professional adalah platform yang solid
untuk kolaborasi dan komunikasi yang efektif yang diperlukan untuk mengoordinasikan
perawatan dan untuk meningkatkan pengalaman dan outcomes pasien.

• Sebuah survei kebijakan kesehatan internasional yang dilakukan oleh Commonwealth

Fund pada tahun 2013 menemukan hubungan yang signifikan antara continuing
relationship dengan dokter perawatan primer dan hasil koordinasi perawatan yang lebih
baik.

• Analisis data terkait perawatan primer dan sekunder untuk 230.472 orang dewasa
berusia 62-82 tahun di 200 praktik umum di Inggris menunjukkan bahwa pasien yang
dirawat dokter umum dalam proporsi waktu yang lama lebih sedikit masuk ke rumah
sakit.

Di negara-negara berpenghasilan tinggi dan di negara-negara berkembang, dengan

meningkatnya harapan, masyarakat dapat mendapatkan profesional perawatan primer
untuk mengakses layanan rumah sakit secara langsung . Akses ke layanan mungkin
berbeda secara signifikan antara wilayah makmur dan kurang makmur dan antara
penduduk tetap dan migran . Sebuah tinjauan literatur tentang kontinuitas antarpribadi,
dari perspektif pengguna perawatan kesehatan primer di Amerika Latin dan Karibia,
mengeksplorasi hubungan antara kontinuitas, perawatan yang berpusat pada people
centered, koordinasi dan hasil di negara-negara LMI, di mana perawatan sangat
bervariasi. dan diatur dengan buruk dan orang memiliki kesempatan terbatas untuk
pengambilan keputusan bersama. Tabel 1 mencantumkan dampak, faktor pendukung dan
pengaruh kontinuitas.

Tabel 1. Interpersonal Kontinuitas perawatan di Negara berpenghasilan rendah dan

menengah

Dampak pada orang yang menerima  Merasakan kenyamanan, hubungan

perawatan dan dukungan baik, dan kepercayaan
 Kontinuitas perawatan
 Proses perawatan yang person-
centered
 Koordinasi perawatan
 Motivasi dan kepatuhan
Enablers  Kejelasan dan ketersediaan
informasi
 Komunikasi lisan dan non verbal
yang sensitive
 Pendidikan untuk penyedia dan
 informal
 Privasi dan pengurangan stigmatisasi
 Pemberdayaan gender dan
masyarakat
Influencer  Jenis kelamin dan sikap penyedia
 Waktu
 Persepsi masyarakat
 Budaya dan bahasa

Klasifikasi
Deeny dan rekan (4) membingkai kontinuitas sebagai konsep kompleks dengan beberapa
dimensi dan kerangka kerja yang diperbarui sebelumnya yang dijelaskan oleh Freeman et
al. (20) dan Haggerty et al.

Empat domain kontinuitas dalam Kerangka baru adalah:

1) Kontinuitas interpersonal: pengalaman subyektif dari hubungan perawatan antara
pasien dan profesional kesehatannya;
2) Kontinuitas longitudinal: riwayat interaksi dengan profesional perawatan
kesehatan yang sama dalam serangkaian episode terpisah;
3) Kesinambungan manajemen: kolaborasi tim yang efektif lintas batas perawatan
untuk memberikan perawatan yang baik; dan
4) Kontinuitas informasi: ketersediaan informasi klinis dan psikososial di semua
pertemuan dengan para profesional.

Øvretveit (1) menggambarkan tiga jenis koordinasi klinis:

 Berurutan: serah terima terencana dan pemindahan perawatan;

 Paralel: kolaborasi antara para profesional dengan pembagian tanggung jawab yang
disepakati;
 Pengaruh tidak langsung: memungkinkan koordinasi melalui alat, insentif atau
pendidikan.

Klasifikasi unsur-unsur kesinambungan dan koordinasi perawatan ini menunjukkan

beberapa tumpang tindih. Sebagai contoh, kontinuitas interpersonal dan kontinuitas
longitudinal memungkinkan koordinasi perawatan yang efektif untuk kebutuhan individu,
sehingga perawatan terintegrasi dan dipusatkan dalam berbagai episode dan pengaturan
perawatan.
Koordinasi berurutan dan koordinasi paralel adalah berbagai cara untuk memberikan
kesinambungan manajemen, di mana para profesional berkolaborasi untuk memberikan
perawatan tanpa batas melintasi batas perawatan. Banyak sistem yang memengaruhi atau
memungkinkan koordinasi perawatan, seperti protokol, jalur, insentif keuangan,
teknologi dan pendidikan, meningkatkan manajemen dan kontinuitas informasi
perawatan.

Practice interventions

Gambar 3 dan 4 memberikan contoh intervensi praktik. Tinjauan pustaka

mengidentifikasi intervensi yang meningkatkan kesinambungan dan koordinasi
perawatan, meningkatkan pengalaman dan hasil kesehatan dari orang yang menerima
perawatan atau dukungan jangka panjang, meningkatkan pengalaman penyedia atau
berkontribusi terhadap peningkatan kinerja sistem kesehatan. Model efektif dari
perawatan yang berpusat pada orang-orang sering kali menggabungkan beberapa
intervensi praktik yang mendukung berbagai aspek keberlanjutan dan koordinasi
perawatan. Ini dapat diintegrasikan untuk memperkuat efeknya pada berbagai tahap jalur
perawatan dan, idealnya, disampaikan dalam program komprehensif yang dapat
disesuaikan dengan kondisi atau kelompok perawatan tertentu.
Keberlanjutan mendorong koordinasi perawatan

“Diagram penggerak” mewakili rantai hasil atau hierarki kontribusi yang dapat
diantisipasi dari intervensi dan proses untuk memberikan hasil yang diinginkan. Gambar
5 menunjukkan diagram driver untuk kontinuitas dan koordinasi perawatan. Ini
menggambarkan kontribusi dari intervensi praktik ke berbagai aspek kontinuitas, untuk
mencapai hasil yang diinginkan: pengalaman perawatan yang positif, transisi yang mulus
dan terkoordinasi dengan baik melalui episode perawatan dan pengaturan dengan
kebutuhan yang berubah dan praktik antar-disiplin yang efektif dan terkoordinasi dengan
baik. Hasil-hasil ini bergabung untuk berkontribusi pada tujuan keseluruhan IPCHS.

Dari analisis bukti untuk intervensi praktik ini, kami telah mengidentifikasi delapan
pendekatan prioritas dengan bukti untuk tindakan. Untuk setiap prioritas, kami
menggambarkan pendekatan dan dampaknya pada pengalaman atau hasil perawatan.
Contoh-contoh yang dipilih mengacu pada literatur ilmiah dan abu-abu dari kedua negara
berpenghasilan tinggi dan LMI.
3. Praktik prioritas

Kontinuitas dan koordinasi perawatan memiliki dampak terbesar ketika intervensi praktik
disampaikan dalam "bundel" di sepanjang jalur perawatan, idealnya sebagai bagian dari
model perawatan komprehensif dengan perawatan primer sebagai fokusnya.

Bukti menunjukkan delapan prioritas utama yang dapat ditindaklanjuti :

1) Kesinambungan dengan profesional perawatan primer. Orang-orang yang
memiliki kontak terus menerus dengan penyedia perawatan primer biasanya lebih
sedikit datang ke departemen darurat.
2) Perencanaan perawatan secara kolaboratif dan pengambilan keputusan bersama.
Memiliki perencanaan perawatan dan pembinaan yang berpusat pada orang dan
berorientasi pada tujuan yang memungkinkan individu, keluarga dan pengasuh
informal untuk terlibat dalam penilaian dan keputusan tentang perawatan adalah
faktor dalam koordinasi perawatan yang berhasil.
3) Manajemen kasus untuk orang dengan kebutuhan kompleks. Memiliki hubungan
proaktif dan berkelanjutan dalam penemuan kasus, penilaian, perencanaan
perawatan, dan koordinasi perawatan untuk mengintegrasikan layanan yang
dibutuhkan oleh individu mengurangi kemungkinan bahwa mereka akan
mengalami kesenjangan dalam perawatan.
4) Layanan yang dikumpulkan atau satu titik akses. Kolokasi profesional yang
berbeda, penyedia dan layanan dan hubungan dengan orang-orang yang mengenal
komunitas lokal dan sumber daya membantu orang-orang yang membutuhkan
perawatan kronis untuk mengakses layanan dan dukungan masyarakat yang
mereka butuhkan.
5) Perawatan transisi atau menengah. Manajemen yang efektif dari transisi
perawatan dari rumah sakit ke rumah meningkatkan kualitas perawatan,
mempercepat pemulihan fungsional, mengurangi tingkat rawat inap dan
mengurangi biaya perawatan.
6) Perawatan komprehensif di sepanjang jalur. Koordinasi perawatan yang efektif
mengantisipasi krisis dan dapat memberikan respons mendesak di malam hari dan
di akhir pekan oleh para profesional yang berkomunikasi dengan baik dan berbagi
informasi dari catatan kesehatan dan perawatan di sepanjang jalur.
 7) Teknologi untuk mendukung kesinambungan dan koordinasi perawatan. Alat dan
platform untuk pertukaran informasi memfasilitasi adopsi intervensi praktik dan
identifikasi orang-orang dengan keadaan kompleks.
8) Membangun kemampuan tenaga kerja. Mengembangkan keterampilan, kekuatan
dan kepercayaan diri dari tenaga kerja yang lebih luas memastikan bahwa mereka
memiliki kompetensi untuk mengisi peran potensial mereka dalam memberikan
kesinambungan dan koordinasi perawatan.

Prioritas 1: Kelanjutan dengan profesional perawatan primer

Deskripsi
Hubungan yang positif dan berkelanjutan dengan profesional perawatan primer bernama
dalam tim perawatan primer yang diperluas.

Kenapa ini menjadi prioritas ?

Berkonsultasi dengan seseorang yang memiliki waktu untuk mendengarkan dan memiliki
informasi tentang riwayat klinis pasien sebelumnya sangat penting bagi mereka yang
memiliki kondisi kronis atau kompleks, yang harus lebih sering berkonsultasi dengan
profesional dan karenanya menghargai kesinambungan perawatan. Orang dengan
kebutuhan kompleks menempatkan nilai lebih pada kesinambungan daripada pada
kecepatan akses, kecuali mereka berkonsultasi untuk masalah baru atau waktu
pengangkatan diarahkan oleh komitmen lain.

Praktisi perawatan primer umumnya menganggap kesinambungan perawatan sebagai

nilai inti dari profesi mereka dan bahwa kelangsungan hubungan terapeutik
meningkatkan pemahaman mereka tentang kebutuhan dan keadaan individu, sehingga
mereka dapat menyesuaikan perawatan dengan apa yang penting bagi pasien mereka.
Kontinuitas longitudinal atas berbagai episode perawatan dapat diukur dengan indeks
penyedia perawatan biasa, yang merupakan proporsi dari semua kontak untuk perawatan
primer dengan profesional kesehatan yang paling sering terlihat. Orang-orang yang
tinggal di daerah miskin seringkali memiliki waktu tunggu yang lebih lama dan waktu
konsultasi yang lebih pendek dengan penyedia perawatan primer mereka.

Karena banyak bukti yang diterbitkan berasal dari negara-negara dengan sistem
kesehatan masyarakat dan perawatan kesehatan primer yang mapan, intervensi harus
diadaptasi untuk negara-negara LMI dengan perawatan primer yang kurang berkembang.
Selain memperluas cakupan kesehatan universal, rencana untuk memastikan
kesinambungan konsultasi dengan profesional perawatan primer harus mengatasi
tantangan akses dan transportasi bagi orang yang tinggal di komunitas terpencil dan
pedesaan.

Dampak
Barker et al. (6) melaporkan bahwa pasien di Inggris yang melihat dokter umum yang
sama sebagian besar waktu memiliki 13% lebih sedikit masuk ke rumah sakit untuk
kondisi yang memerlukan perawatan rawat jalan daripada pasien dengan perawatan yang
kurang berkelanjutan. Bukti lebih kuat untuk pasien yang lebih tua dan untuk orang
dengan kontak perawatan primer.

Dalam perawatan primer di Quebec, Kanada, pasien yang lebih tua dengan kontinuitas
perawatan sedang, diukur dengan indeks provider-of-care yang biasa, melakukan
kunjungan 27% lebih banyak ke unit gawat darurat daripada mereka dengan perawatan
kontinuitas tinggi.

Sebuah survei telepon oleh Commonwealth Fund pada tahun 2015 di 11 negara
highincome menunjukkan bahwa hubungan yang berkelanjutan dengan profesional
perawatan primer dikaitkan dengan probabilitas yang lebih rendah dari koordinasi
perawatan primer yang buruk, didefinisikan sebagai setidaknya tiga kesenjangan dalam
koordinasi perawatan dalam dua tahun sebelumnya.

Kontinuitas penyedia layanan primer: rumah medis yang berpusat pada pasien
(PCMH), Amerika Serikat
Kemitraan antara pasien, keluarga, perawat dan penyedia perawatan primer dapat
membangun hubungan tepercaya dengan tim interdisipliner dokter dan staf yang
terhubung ke "lingkungan medis" dan komunitas lokal. Lima elemen inti adalah:

 Berpusat pada pasien: dukungan untuk keterlibatan penuh orang dalam

merencanakan perawatan dan mengelola serta mengatur perawatan mereka sendiri
sesuai dengan
preferensi mereka;
 Komprehensif: perawatan holistik dari tim yang bertanggung jawab atas
kebutuhan kesehatan fisik dan perilaku pasien, termasuk pencegahan dan
kesejahteraan, perawatan akut dan perawatan kronis;
 Terkoordinasi: perawatan yang mencakup perawatan khusus, rumah sakit,
perawatan kesehatan di rumah, layanan masyarakat dan perawatan jangka
panjang;
 Dapat diakses: waktu tunggu yang lebih singkat, jam tatap muka yang lebih
fleksibel, akses elektronik atau telepon setiap saat dan metode komunikasi
alternatif melalui teknologi; dan
 Berkomitmen terhadap kualitas dan keamanan: metode dan alat peningkatan
kualitas digunakan untuk mendukung pasien dan keluarga dalam membuat
keputusan tentang kesehatan.

Hasil untuk orang-orang: rencana perawatan yang dipersonalisasi, ulasan pengobatan,

pelatihan, saran dan dukungan sebaya.

Dampak sistem: pengurangan dalam satu atau lebih ukuran biaya dalam 21 studi dan
pengurangan penggunaan perawatan kesehatan dalam 23 studi.

Tantangan: menerapkan PCMH dengan insentif yang terfragmentasi dan model

pembayaran fee untuk layanan yang gagal mengompensasi ruang lingkup layanan
PCMH.

Pengaktif: reformasi pembayaran untuk mendorong koordinasi perawatan;

komunikasi pasien, pertemuan telepon dan email; manajemen kesehatan penduduk
dan peningkatan kualitas
Kesinambungan dengan petugas kesehatan masyarakat: tim kesehatan keluarga,
Brasil

Setiap tim perawatan kesehatan multidisiplin di unit kesehatan keluarga melayani hingga
4000 orang di area yang ditentukan dan mencakup sekitar enam petugas kesehatan
masyarakat, yang masing-masing memiliki beban kasus hingga 150 keluarga. Petugas
kesehatan komunitas berpartisipasi penuh dalam pertemuan tim dan bertindak sebagai
jembatan antara pasien dan keluarga mereka dan para profesional. Petugas kesehatan
mengunjungi setiap keluarga setidaknya sebulan sekali, memberikan pendidikan
kesehatan, mengelola masalah kesehatan tingkat rendah, melakukan triase klinis,
manajemen penyakit kronis, skrining, vaksinasi, saran tentang dukungan kehamilan dan
menyusui, memantau kesehatan dan melaporkan data rumah tangga, sosial penentu dan
partisipasi masyarakat

Hasil untuk orang-orang: kepuasan yang lebih besar dengan perawatan kesehatan, akses
yang lebih baik ke praktik yang berpusat pada keluarga, termasuk perawatan gigi dan
obat-obatan; tingkat menyusui dan vaksinasi yang lebih tinggi.

Dampak sistem: pendaftaran dan statistik perawatan kesehatan yang lebih akurat, lebih
sedikit rawat inap yang dapat dihindari untuk kondisi yang dapat diatasi melalui
perawatan primer, kematian bayi yang lebih rendah, tingkat kesuburan yang lebih rendah
dan pendaftaran sekolah yang lebih tinggi

Tantangan: induksi dan pendidikan terbatas pada pekerjaan untuk petugas kesehatan
masyarakat, kesulitan dalam merekrut dokter perawatan primer dan kurangnya catatan
kesehatan elektronik bersama

Pengaktif: membayar kinerja untuk meningkatkan kualitas; minggu kerja yang disahkan
untuk dokter perawatan primer; berencana untuk sistem rekam medis elektronik
terintegrasi dengan standar interoperabilitas.
Prioritas 2: Perencanaan perawatan secara kolaboratif dan pengambilan keputusan
bersama

Deskripsi
Melibatkan pasien, keluarga dan perawat dalam perencanaan perawatan yang menyeluruh
dan antisipatif dengan "navigator", "konektor" atau "pelatih kesehatan" untuk membantu
mereka mengelola kondisi mereka, membangun koneksi sosial dan meningkatkan
pemahaman dan kepatuhan terhadap obat-obatan.

"Konsultasi dengan staf yang benar-benar mendengarkan memungkinkan saya untuk

mengelola kesehatan saya sendiri dan menghubungkan saya dengan dukungan yang saya
butuhkan untuk tetap sehat dan mencapai apa yang penting bagi saya."

Kenapa ini menjadi prioritas

Kesinambungan hubungan memberdayakan, memungkinkan dan meningkatkan

kepatuhan terhadap pengobatan dengan menciptakan kondisi untuk dukungan yang lebih
baik dari orang-orang dalam memahami dan mengelola kondisi mereka, sehingga
meningkatkan kepuasan pasien. Kesinambungan perawatan sangat penting untuk
konsultasi yang efektif ketika waktu terbatas.

Grinberg et al. menggambarkan hubungan antara "keamanan, keaslian dan kontinuitas"

dari hubungan penyembuhan otentik dan motivasi pasien, manajemen diri dan perilaku
yang berhubungan dengan kesehatan. Mereka juga mencatat bahwa kesinambungan dan
koordinasi dukungan dari keluarga, teman, dan jaringan komunitas yang tepercaya dapat
memperluas dan mempertahankan hubungan terapeutik. Oleh karena itu, mendidik
pengasuh, mengembangkan keterampilan dan kepercayaan diri mereka dalam
pemberdayaan dan pembinaan dan mengarahkan mereka ke sumber daya masyarakat
dapat meningkatkan dan memperluas manajemen kasus.

Perbedaan dalam melek kesehatan dan dalam sikap budaya terhadap pelaksanaan
otonomi, baik dalam populasi dan di antara penyedia layanan kesehatan, mempengaruhi
perencanaan perawatan kolaboratif dan pengambilan keputusan bersama (28). Di
beberapa negara, peran yang ditingkatkan untuk perawat, "navigator" atau sukarelawan,
misalnya, tergantung pada sikap publik dan profesional tentang gender dan kesiapan
untuk mengubah dominasi tradisional peran dokter.

Dampak
Sebuah uji coba terkontrol secara acak dilakukan terhadap orang tua dengan berbagai
kondisi, yang berada dalam kuartil risiko tertinggi untuk biaya perawatan kesehatan yang
tinggi dan dirawat oleh 14 tim perawatan primer di Baltimore-Washington, AS
Penggunaan perawatan terpandu untuk merencanakan perawatan dan berbagi
pengambilan keputusan meningkatkan kualitas perawatan kronis yang dilaporkan sendiri
dalam hal penetapan tujuan, penyelesaian masalah dan aktivasi pasien.

Baker dan rekannya mempelajari pengaruh perencanaan perawatan antisipatif, yang

terdiri dari dialog terbuka dengan pasien dan pengasuh untuk memungkinkan refleksi,
reorientasi dan pencatatan nilai-nilai dan harapan sebelum memburuknya kesehatan
pasien atau krisis bagi pengasuh. Kohort dengan rencana perawatan antisipatif memiliki
lebih sedikit rawat inap di rumah sakit, hari di rumah sakit dan biaya terkait dari
kelompok kontrol yang cocok untuk usia, jenis kelamin, indeks morbiditas ganda dan
rawat jalan perawatan sekunder dan aktivitas rawat inap.

Perencanaan perawatan kolaboratif dan pengambilan keputusan bersama: House of

Care, Skotlandia

Program House of Care di Skotlandia melibatkan pendekatan generik yang disesuaikan

dengan kebutuhan orang dengan beberapa kondisi dengan:

 Perencanaan perawatan dan dukungan kolaboratif;

 Individu dan penjaga yang terlibat, berpengetahuan, diberdayakan;
 Tim kesehatan dan perawatan profesional yang berkomitmen untuk bekerja dalam
kemitraan;
 Memanfaatkan sumber dukungan dan perawatan informal dan formal; dan
organisasi dan pengaturan yang memungkinkan hal di atas.

Hasil untuk orang-orang: kepercayaan diri yang lebih besar, kontrol, kesehatan dan
kesejahteraan; pengalaman perawatan yang lebih baik; lebih banyak perawatan diri;
peningkatan pengetahuan, keterampilan, dan kepuasan bagi para profesional.

Dampak sistem: organisasi yang lebih baik, kerja tim, dan produktivitas dalam perawatan
primer; netral pada tingkat praktik, tetapi biomarker yang lebih baik dapat meningkatkan
manfaat kesehatan.

Tantangan: keterlibatan terbatas dengan mitra masyarakat, kurangnya kesadaran atau

kepercayaan pada dukungan masyarakat lokal; kebutuhan untuk perubahan budaya untuk
praktik relasional dan interpersonal di semua tingkatan.

Prioritas 3: Manajemen kasus untuk orang dengan kebutuhan kompleks

Deskripsi
Perawatan dan dukungan direncanakan, ditinjau dan dikoordinasikan oleh manajer kasus
praktisi, yang mengikuti perawatan dari waktu ke waktu dan menangani kebutuhan
kesehatan fisik dan mental orang dengan berbagai kondisi kompleks atau keadaan rumit.

"Memiliki orang yang disebutkan atau satu titik kontak untuk mengoordinasikan
perawatan saya."

Kenapa ini menjadi prioritas

Manajemen kasus adalah target, berbasis komunitas, pendekatan proaktif yang

melibatkan penemuan kasus, penilaian, perencanaan perawatan dan koordinasi perawatan
untuk mengintegrasikan layanan untuk memenuhi kebutuhan individu dengan kondisi
kronis (34). Pendekatan ini sangat penting bagi orang-orang dengan kebutuhan kompleks,
multimorbiditas dan kesehatan fisik dan mental (35). Ini adalah proses yang kompleks
dan dinamis untuk mengatasi kondisi dan keadaan yang sering berubah dan banyak
penyedia di sektor yang berbeda, dan membutuhkan tenaga kesehatan dan perawatan
yang sangat terampil yang peka dan selaras secara budaya
dengan konteks lokal kesehatan dan perawatan.
Keterampilan dan kompetensi yang diperlukan untuk manajemen kasus yang efektif
meliputi keterampilan komunikasi yang baik, kemampuan untuk memecahkan masalah
yang kompleks, kompetensi budaya, praktik yang efektif dalam tim interdisipliner dan
pengalaman dalam keperawatan dan pelatihan geriatrik dan komunitas dan pelatihan
untuk manajemen diri (29, 36). Hal yang sama kompetensi diperlukan untuk manajemen
kasus masyarakat terpadu untuk kesehatan anak dan ibu, sebagaimana dijelaskan dalam
pernyataan bersama oleh WHO dan UNICEF.

Dampak
Laporan survei telepon di 11 negara berpenghasilan tinggi untuk studi kebijakan
kesehatan internasional oleh The Commonwealth Fund menunjukkan bahwa orang
dewasa yang memiliki koordinator perawatan cenderung menemukan bahwa perawatan
mereka tidak terorganisir dengan baik dan tidak terkoordinasi.

Tindak lanjut selama 18 bulan manajemen kasus untuk orang tua dengan beberapa
kondisi di wilayah metropolitan Baltimore-Washington DC, AS, menunjukkan bahwa
kualitas perawatan kesehatan kronis yang dilaporkan sendiri dua kali lebih tinggi
daripada orang yang tidak memiliki manajer kasus.

Beberapa studi manajemen kasus dan perawatan kolaboratif untuk penyakit

kardiovaskular dan kanker menunjukkan lebih sedikit depresi dan manajemen kesehatan
fisik yang lebih baik (39, 40) dan biaya (41, 42). Reiss-Brennan et al. (10) melaporkan
bahwa 80% orang dengan gangguan kesehatan mental yang terdaftar di Intermountain
Healthcare di AS didukung penuh oleh manajemen kasus di klinik integrasi kesehatan
mental di perawatan primer. Model ini menghasilkan biaya medis 48% lebih rendah
dalam 12 bulan setelah diagnosis depresi, probabilitas 54% lebih rendah untuk datang ke
unit gawat darurat, pengng urangan yang signifikan dalam penerimaan rumah sakit untuk
perawatan rawat jalan dan kontrol diabetes yang lebih baik di antara pasien dengan
diabetes dan depresi.

Manajer kasus kesehatan rumah, Kanada

Sistem Kesehatan Fraser di British Columbia (melayani populasi 1,6 juta) merancang
model terintegrasi dari kasus kesehatan rumah berbasis masyarakat untuk perawatan
sosial dan dokter keluarga setempat. Mereka berkolaborasi dalam mendukung orang tua
yang lemah dengan masalah medis yang membutuhkan dukungan jangka panjang di
rumah. Manajer kasus mendiskusikan kebutuhan dan kemajuan individu, berbagi
informasi dan mengoordinasikan perawatan. Mereka menggunakan "instrumen penilaian
penduduk" untuk mengidentifikasi mereka yang memiliki lebih sedikit kebutuhan atau
yang stabil dan dapat ditugaskan ke "perawat pengawas" untuk tindak lanjut telepon dan
tindakan lain untuk menjaga stabilitas mereka.

Hasil untuk orang-orang: tanggapan yang lebih cepat, penilaian kesehatan dan kebutuhan
yang lebih baik, identifikasi proaktif dari masalah yang muncul dan risiko dan
kemampuan untuk hidup lebih lama di rumah mereka sendiri.

Dampak sistem: melipatgandakan waktu penghuni komunitas dapat tetap tinggal di

rumah (menghindari perpindahan prematur ke perawatan institusional).

Tantangan: penugasan manajer kasus berdasarkan alamat pasien, yang tidak memiliki
hubungan dengan dokter perawatan primer.

Prioritas 4: Layanan yang dikumpulkan atau satu titik akses

Deskripsi
Sebuah titik masuk tunggal untuk mengakses layanan yang dialokasikan secara fisik atau
untuk mengakses staf dan layanan yang dihubungkan oleh sistem online atau telepon.

Kenapa ini menjadi prioritas

Kolokasi fisik staf atau dukungan dari berbagai layanan atau sektor dapat meningkatkan
komunikasi, kepercayaan, efisiensi, dan koordinasi perawatan dan membantu staf untuk
saling belajar. Dengan demikian, staf spesialis dapat memperoleh keterampilan generalis
dan praktisi komunitas mengambil peran yang diperluas. Contohnya termasuk pusat
kesehatan masyarakat, poliklinik dan pusat perawatan rawat jalan yang menawarkan
berbagai layanan diagnostik dan perawatan oleh spesialis yang berbeda dalam model
"one-stop-shop". Contoh lain adalah pusat spesialis regional dengan berbagai ahli dan
layanan pendukung di satu rumah sakit. Keseimbangan harus dicapai antara keunggulan
fasilitas dengan beragam layanan yang dialokasikan dan kebutuhan orang untuk
mengembangkan hubungan kepercayaan dengan satu atau beberapa penyedia perawatan.
Model yang paling tepat akan tergantung pada dukungan dan layanan umum yang sering
dibutuhkan secara bersamaan oleh banyak kelompok orang.

Pertimbangan lain adalah kelayakan membangun jaringan penyedia layanan lokal yang
secara geografis koheren yang dapat diakses dengan mudah pada titik masuk tunggal
untuk memberikan dukungan bagi fisik dan mental
kebutuhan kesehatan.

Dampak
Zapata et al. (44) melaporkan model perawatan baru di Namibia, di mana HIV dan
layanan kesehatan seksual dan reproduksi diintegrasikan dan diberikan dengan layanan
lain di fasilitas kesehatan masyarakat. Dengan demikian, setiap petugas kesehatan dapat
memberikan layanan yang komprehensif, dapat diakses, terkoordinasi kepada pasien
yang sama dari waktu ke waktu. Model ini meningkatkan akses dan komunikasi,
mengurangi stigmatisasi, meningkatkan kualitas perawatan antenatal, mengurangi waktu
tunggu, meningkatkan produktivitas perawat dan mengurangi waktu yang dihabiskan di
fasilitas kesehatan, tanpa mengurangi penggunaan layanan untuk TB, HIV, perawatan
antenatal atau keluarga berencana.

INNOVCARE pusat penyakit langka di Rumania dan Swedia

Model INNOVCARE memadukan manajemen kasus dan pusat spesialis satu pintu untuk
orang-orang dan keluarga yang hidup dengan penyakit langka, menciptakan jembatan
antara pasien, keluarga dan beragam profesional dan sektor kesehatan, perawatan sosial
dan pendidikan yang terlibat dalam perawatan mereka . Model ini menawarkan
kesinambungan dan koordinasi untuk mengisi kesenjangan dalam perawatan dan untuk
menghubungkan layanan kesehatan, sosial dan masyarakat, termasuk untuk pekerjaan,
sekolah, kesejahteraan, perumahan, transportasi dan rekreasi.
Elemen utama adalah:

 Perawatan interdisipliner dan pendidikan terapeutik;

 Kelompok dukungan pasien dan keluarga;
 Kamp musim panas dan akhir pekan terapi;
 Saluran bantuan dan saran;
 Registrasi pasien elektronik; dan
 Kapasitas penelitian.

Hasil untuk orang-orang: lebih sedikit isolasi dari jaringan dukungan teman dan keluarga,
akses yang lebih baik ke informasi dan saran tentang kondisi langka mereka.

Dampak sistem: transfer informasi dan keahlian yang lebih baik dalam penyakit langka di
antara penyedia

Tantangan: rendahnya prevalensi penyakit langka, sehingga pasien dan keluarga dikelola
dari jauh; kurangnya fleksibilitas intensif program untuk orang yang sedang belajar atau
bekerja.

Enablers: teknologi digital untuk komunikasi dan koordinasi untuk melengkapi kontak
tatap muka; inisiatif pendanaan lintas sektor untuk mengembangkan pusat dan jaringan
nasional atau regional

Prioritas 5: Perawatan transisi atau menengah

Deskripsi
Tim mengelola transisi antara rumah sakit dan rumah dan menawarkan penilaian
masyarakat yang mendesak, perawatan, rehabilitasi atau perawatan paliatif dan akhir
kehidupan sebagai alternatif untuk penerimaan kembali ke rumah sakit. Tim juga
membantu orang untuk memahami dan mengelola obat-obatan mereka di rumah.

“Saya pulang ke rumah dengan dukungan yang saya butuhkan, atau saya dipindahkan
untuk perawatan lebih dekat ke rumah. Staf memeriksa obat-obatan saya dan memeriksa
memahami setiap perubahan. Saya tahu bagaimana cara mendapatkan saran dan
perawatan darurat jika terjadi keadaan darurat. ”

Kenapa ini menjadi prioritas

“Perawatan transisi” dan “perawatan menengah” mengacu pada layanan selama transisi
dari rumah sakit ke rumah, dari rumah ke rumah sakit dan dari penyakit atau cedera
hingga pemulihan dan kemandirian. Berbeda dengan manajemen kasus kronis, layanan
ini lebih pendek (biasanya beberapa minggu) dan memiliki tujuan yang jelas untuk
mencegah penerimaan kembali, mempersingkat masa tinggal di rumah sakit dan
mengurangi penundaan dalam transisi ke perawatan pasca-akut

Inisiatif manajemen perawatan untuk transisi dari rumah sakit ke rumah adalah yang
paling berhasil dalam meningkatkan kualitas dan mengurangi biaya. Karena hampir
setengah dari penerimaan kembali ke rumah sakit terjadi ketika dokter tidak tersedia
untuk "rumah sakit di rumah", layanan perawatan transisi diharuskan untuk menutup
malam hari dan akhir pekan untuk mengurangi kehadiran di unit gawat darurat.

Perawatan transisi mungkin melibatkan reintegrasi pasien ke dalam pekerjaan atau ke

peran sosial yang lebih luas atau dukungan dalam pindah ke perawatan paliatif dan akhir
kehidupan. Pendekatan holistik, bio-psikososial untuk perawatan transisi ini harus peka
secara budaya dan melibatkan pengasuh keluarga, pengusaha dan masyarakat lokal.

Dampak
Intervensi transisi perawatan yang disampaikan oleh perawat praktik lanjut yang
memiliki jumlah kasus 24-28 pasien dikaitkan dengan tingkat penerimaan kembali yang
lebih rendah setelah 30 dan 90 hari. Biaya rumah sakit yang lebih rendah dan tingkat
penerimaan kembali yang lebih rendah untuk kondisi indeks terlihat pada 180 hari.

Pasien yang dikelola oleh "rumah sakit di rumah" di New Mexico, AS, memiliki hasil
klinis yang sebanding atau lebih baik dan kepuasan yang lebih besar daripada pasien
rawat inap yang serupa, menghasilkan penurunan biaya sebesar 19%. Pasien dalam
program "rumah sakit di rumah" di Catalonia, Spanyol, memiliki tinggal di rumah sakit
yang lebih pendek dan hasil klinis fungsional yang lebih baik daripada kohort yang cocok
dikelola hanya di rumah sakit perawatan akut dan menengah

Dalam program perawatan primer berbasis rumah untuk orang tua dengan penyakit
kronis yang parah dan melumpuhkan di AS, tim interdisipliner menawarkan kunjungan
rumah mendesak pada hari yang sama untuk memperburuk penyakit untuk mencegah
kehadiran yang tidak dapat dihindari atau masuk ke rumah sakit. Tim dokter juga
mengelola episode rumah sakit untuk memastikan kesinambungan perawatan. Model ini
menyebabkan 17% total biaya Medicare yang lebih rendah selama tindak lanjut rata-rata
dua tahun.

Layanan perawatan transisi, Singapura

Program Transisi Perawatan Berumur (ACTION), dilaksanakan di lima rumah sakit

umum di Singapura selama empat tahun sejak 2008, menargetkan pasien rawat inap
lansia dengan penurunan fungsi yang signifikan atau masalah medis yang kompleks. Tim
perawat dan koordinator perawatan sosial yang berdedikasi bekerja dengan pasien dan
keluarga mereka selama dirawat di rumah sakit, menindaklanjuti mereka dengan
panggilan telepon dan kunjungan rumah hingga delapan minggu setelah keluar dan
mengoordinasi penempatan dengan penyedia layanan masyarakat yang sesuai.

Koordinator mendukung orang-orang dalam mengekspresikan preferensi dan tujuan

mereka dan memungkinkan pengelolaan diri. Beberapa situs telah memperpanjang model
tim yang berorientasi pada tujuan ini untuk transisi perawatan ke orang dewasa dengan
kondisi termasuk kecelakaan serebrovaskular, diabetes, pneumonia, demensia atau gagal
jantung hingga enam bulan, dengan dokter keluarga dalam tim.

Hasil untuk orang-orang: kesinambungan yang lebih baik, kualitas hidup dan kesehatan
yang dinilai sendiri; dukungan dalam mengelola obat-obatan. Dampak sistem: lebih
sedikit penerimaan yang tidak direncanakan dan kunjungan departemen darurat hingga
enam bulan setelah pendaftaran. Tantangan: mengoptimalkan serah terima ke perawatan
primer orang dengan kebutuhan perawatan kompleks yang berkelanjutan.
Enablers: memperluas keahlian tim untuk memasukkan dokter keluarga