SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGIKUTI PENDIDIKAN SAMPAI SELESAI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Masriyani
Tempat/Tanggal Lahir : Samarinda, 04 Oktober 1996
Alamat : Jalan Padaelo Rt 2 Kelurahan Baqa Kecamatan Samarinda
Seberang
Pendidikan Terakhir : S1
Email : masriyani.410@gmail.com
No. Telepon : 082352000489

Menyatakan bahwa, saya sanggup dan bersedia:

Mengikuti Pendidikan di Universitas Mulawarman Program Studi Kedokteran

sampai dengan selesai dan apabila tidak menyelesaikan pendidikan tersebut, saya
bersedia mengganti rugi seluruh biaya yang telah diterima dari Pemerintah Provinsi
Kalimantan Timur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.................., .... ......... 2019

Yang membuat
pernyataan,

materai 6rb

Masriyani