Gambar 3 Berbagai pendekatan dan intervensi untuk mencapai kesinambungan perawatan

Kontinuitas interpersonal
• Hubungan dan kepercayaan yang berkelanjutan antara penyedia, pasien, dan perawat
• Perawatan oleh penyedia pusat yang sama untuk semua kebutuhan perawatan
• Perawatan fleksibel, konsisten, mudah beradaptasi sepanjang kontinum
• Perawatan disesuaikan dengan perilaku, pribadi, kepercayaan pasien dan pengaruh keluarga pasien

Kontinuitas longitudinal
• Perencanaan pemberhentian sejak masuk
• Perawatan dan tindak lanjut oleh profesional atau tim di semua pengaturan atau tingkat perawatan
• Tautan dan strategi rujukan untuk profesional perawatan
• Peduli navigator atau penghubung komunitas
• Dukungan oleh penjaga informal atau jejaring sosial

Kesinambungan manajemen
• Manajemen kasus lintas sektor
• Berbagi perawatan kolaboratif oleh tim interdisipliner
• Penemuan kasus dan deteksi individu berisiko tinggi
• Pemantauan proaktif, berkala untuk kondisi jangka panjang
• Perencanaan perawatan dengan perspektif dan rekomendasi beberapa penyedia layanan

Kesinambungan informasi
• Positif
komunikasi pasien-penyedia; pasien memberi tahu apa dan mengapa perawatan mereka berubah
• Informasi yang dibagikan di antara penyedia dan pengaturan untuk memastikan "memori kolektif"
• Catatan perawatan yang dibagi dan disinkronkan
• Protokol klinis standar dan umum di semua pengaturan perawatan

Gambar 4 Berbagai pendekatan dan intervensi untuk mengoptimalkan koordinasi perawatan

Koordinasi berurutan
• Rencana perawatan lintas sektoral dan perencanaan kepulangan
• Sistem teknologi untuk mempromosikan transfer informasi dan berbagi perawatan di antara
pengaturan
• Mengumpulkan para profesional multidisiplin
• Pintu masuk perawatan bersama yang tunggal dan kolaboratif
• Jalur dan proses rujukan perawatan primer dan spesialis
• Penjangkauan spesialis dan penemuan kasus

Koordinasi paralel
• Tim Interdisipliner
• Peran koordinasi perawatan (mis. Manajer kasus dan perawatan, navigator sistem)
• Alat penilaian formal (mis. Penetapan tujuan, penilaian usia lanjut)
• Paket perawatan individual dan khusus
• Dukungan manajemen diri
• Dukungan dan pelatihan spesialis

Pemberdayaan sistem untuk koordinasi

• Klarifikasi peran dan perjanjian di dalam dan di antara sektor-sektor (mis. Perjanjian akuntabilitas, jalur
perawatan, dan protokol)
• Pelatihan kolaboratif dan pendidikan penyedia untuk meningkatkan keterampilan dan kompetensi
• Alat peningkatan kualitas untuk menilai dan meningkatkan koordinasi
• Pemberdayaan teknologi untuk koordinasi perawatan

Gambar 5 Penggerak kontinuitas dan koordinasi perawatan

Praktekkan intervensi
• Dukungan sebaya, pertemanan dan jejaring sosial komunitas
• Konektor komunitas
• Pendidikan dan dukungan untuk pengasuh
• Agen kesehatan masyarakat dan perawatan yang berpusat pada keluarga
• Pendidikan tenaga kerja untuk praktik holistik
• Rumah medis yang berpusat pada pasien
• Rumah perawatan
• Tim kesehatan keluarga
• Navigator kesehatan
• Manajemen kasus atau perawatan yang dipandu
• Pendekatan promosi, pencegahan dan pemberdayaan kesehatan
• Perencanaan perawatan kolaboratif dan antisipatif
• Fokus hasil pribadi dan perawatan yang berpusat pada tujuan
• Literasi kesehatan yang disesuaikan dan pelatihan manajemen diri
• Praktek berbasis tim Interdisipliner
• Kolokasi layanan
• Perawatan antara, “rumah sakit di rumah”, perawatan transisi
• Jalur perawatan, pedoman, perjanjian koordinasi perawatan
• Jaringan klinis atau perawatan
• Catatan perawatan elektronik tunggal atau bersama
• Tata kelola informasi dan protokol berbagi data
• Perawatan yang didukung teknologi dan dukungan keputusan
• Alat prediksi risiko untuk menargetkan intervensi

Pengemudi utama
Kontinuitas interpersonal: hubungan terapeutik yang berkelanjutan
Kontinuitas longitudinal: melihat profesional yang sama dalam serangkaian episode perawatan
Kesinambungan fleksibel: penyesuaian rencana perawatan dengan perubahan kebutuhan individu dari
waktu ke waktu
Kontinuitas tim lintas batas: kolaborasi yang efektif di antara para profesional di semua pengaturan
perawatan
Kontinuitas informasi: tepat waktu, informasi komprehensif berikut
pasien

Hasil
Pasien dan pengasuh mengalami kesinambungan perawatan dan perawatan yang mulus dan
terkoordinasi dengan baik di semua rangkaian perawatan kesehatan

Perawatan dan dukungan memenuhi kebutuhan kesehatan pribadi individu yang berubah

Profesional perawatan bekerja dengan baik bersama untuk memenuhi kebutuhan dan tujuan
pribadi orang-orang yang mereka berikan perawatan dan dukungan

TUJUAN
Layanan kesehatan terpadu yang berpusat pada manusia