PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN RANCABUNGUR
DESA BANTARSARI
Jl. Raya Bantarsari No. 41 Desa Bantarsari Kec. Rancabungur Kab. Bogor - Jawa Barat 16310
Phone : 0812 8351 560 Web : www.desabantarsari.com mail : bantarsaridesa@gmail.com

Bogor, 18 Mei 2014

Nomor : / /V/2015
Lampiran : 1 (satu) bendel
Sifat : Penting
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Desa Kepada
Tahun 2015 Tahap Pertama (40%) Yth. Bupati Bogor
Cq. BPMPD Kab. Bogor
Di.
Bogor

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 2015

tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 Tentang
Dana Desa yang Bersumber Dari APBN dan rencana pencairan Dana Desa Tahun
2015, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan Dana Desa
Tahun 2015 Tahap Pertama (40%) sebesar Rp. 120.515.584,- (Seratus Dua Puluh
Juta Lima Ratus Lima Belas Ribu Lima Ratus Delapan Puluh Empat Rupiah).
pada Rekening Kas Desa Bantarsari Kecamatan Rancabungur Kabupaten Bogor.
Bersamaan dengan surat permohonan pencairan dana desa ini, kami lampirkan
persyaratan pencairan dana desa sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Pencairan Dana Desa Tahap Pertama (40%) Tahun 2015.
2. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa Bantarsari (RPJMDes).
3. APBDes Desa Bantarsari Tahun 2015.
4. RKPDes Desa Bantarsari Tahun 2015.
5. FotoCopy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa.
6. FotoCopy Rekening Kas Desa.
7. Keputusan Kepala Desa tentang Penunjukan Pelaksana Teknis Pengelolaan
Keuangan Desa.
8. Surat Rekomendasi Camat Rancabungur.
9. Surat Pertanggung Jawaban dari Kepala Desa
10. Berita Acara Pembinaan Administrasi Desa dan Keuangan yang ditandatangani
oleh Camat.
11. Hasil Penelitian Dokumen oleh Camat.
12. Kuitansi Dana Desa Bermatrai.
13. RKKD Dana Desa Bantarsari Tahun 2015.
14. Jadwal Kegiatan Desa Bantarsari.
15. Fakta Integritas.
16. RAB Dana Desa Tahun 2015.
17. RAB Dana Desa Tahap Pertama (40%) Tahun 2015.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Kepala Desa Bantarsari

Lukmanul Hakim
Tembusan :
1. BPMPD Kabupaten Bogor.
2. Camat Rancabungur.
3. BPD Desa Bantarsari.
4. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN RANCABUNGUR
Jl. Letkol Atang Sanjaya Telp. (0251) 8624001
Bogor 16310

REKOMENDASI
NOMOR : ....................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Iwan Erawan, SE, M.Si

NIP : 195805051985031025

Jabatan : Camat Rancabungur

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Lukmanul Hakim, S.Ag

Jabatan : Kepala Desa Bantarsari

Bahwa untuk bahan usulan pencairan Dana Desa Tahun 2015 Tahap Pertama (40%), berdasarkan
hasil penelitian Dana Desa kepada desa tersebut sesuai terhadap kegiatan yang tertuang dalam
RKPDesa dan APBDesa.

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 18 Mei 2015

Camat Rancabungur,

Iwan Erawan, SE, M.Si

Nip. 195805051985031025

Tembusan :

1. Yth. Inspektur Kabupaten Bogor.

2. Yth. Kepala BPMPD Kabupaten Bogor.
3. Yth. Kepala DPKBD Kabupaten Bogor.
4. Yth. Kepala BRI Unit Bogor.
 BERITA ACARA
PEMBINAAN ADMINISTRASI DESA DAN KEUANGAN DANA DESA DARI APBN
KEPADA DESA

TAHAP PERTAMA (40%) TAHUN 2015

Pada hari ini Senin Tanggal 18 Bulan Mei Tahun 2015, bertempat di Kecamatan Rancabungur telah
dilakukan pembinaan Administrasi Desa dan Administrasi Keuangan Dana Desa yang bersumber dari
APBN kepada desa Tahap Pertama (40%) Tahun 2015 bagi Desa Bantarsari dengan hasil sebagai berikut:

No Aspek Pembinaan Keterangan/Tindak Lanjut

1 2 3
1. Perencanaan ADA
2. Administrasi Desa LENGKAP
3. Administrasi Keuangan LENGKAP
4. Pertanggungjawaban LENGKAP
5. Realisasi Pelaksanaan SEDANG BERJALAN

Demikian Berita Acara ini dibuat, sebagai bahan lebih lanjut.

Dibuat di : Rancabungur
Pada Tanggal : 18 Mei 2015
Camat Rancabungur

Iwan Erawan, SE, M.Si

Nip. 195805051985031025

Tim Fasilitasi Kecamatan Rancabungur

1. Ketua : Sekretaris Kecamatan ...............................................
2. Sekretaris : Kepala Seksi Pemerintahan ...............................................
3. Anggota : ............................................... ...............................................
............................................... ...............................................
 Bogor, 18 Mei 2015
Kepada,
Yth. Bupati Bogor
Di –
Cibinong

SURAT PENGANTAR
NO : .......................................

No Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima Tanggal ............................................

Penerima Camat Rancabungur

Iwan Erawan, SE, M.Si

...............................................
Nip. 195805051985031025
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN RANCABUNGUR
DESA BANTARSARI
Jl. Raya Bantarsari No. 41 Desa Bantarsari Kec. Rancabungur Kab. Bogor - Jawa Barat 16310
Phone : 0812 8351 560 Web : www.desabantarsari.com mail : bantarsaridesa@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lukmanul Hakim

Jabatan : Kepala Desa Bantarsari
Kecamatan Rancabungur
Kabupaten Bogor
Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab atas penggunaan Dana Desa yang
Bersumber Dari APBN Tahap Pertama (40%) Tahun 2015 baik dalam perencanaan, pelaksanaan
maupun pelaporan sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan bersungguh-sungguh dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bogor, 18 Mei 2015

Ketua BPD Desa Bantarsari, Kepala Desa Bantarsari

H. Sutardi Lukmanul Hakim

 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN RANCABUNGUR
DESA BANTARSARI
Jl. Raya Bantarsari No. 41 Desa Bantarsari Kec. Rancabungur Kab. Bogor - Jawa Barat 16310
Phone : 0812 8351 560 Web : www.desabantarsari.com mail : bantarsaridesa@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lukmanul Hakim
Jabatan : Kepala Desa Bantarsari
Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa Bantarsari
Alamat : Kp. Bantarsari RT. 001/005 Desa Bantarsari
Kec. Rancabungur Kab. Bogor
Nomor KTP : 3201.3423.0277.0003
Telepon/HP/FAX : +6281 2835 1560
E-mail : bantarsaridesa@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja :
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan Dana Desa yang
Bersumber Dari APBN Tahap Pertama (40%) Tahun 2015 kepada desa.
2. Akan menggunakan belanja sesuai dengan rencana penggunaan yang telah ditetapkan.
3. Menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana.
4. Bersedia di audit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.
5. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi segala konsekuensi
hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyatan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun .

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 18 Mei 2015
Kepala Desa Bantarsari

Lukmanul Hakim
 KUITANSI
No : BTR-C-001
SUDAH TERIMA DARI : PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
BANYAKNYA UANG : “SERATUS DUA PULUH JUTA LIMA RATUS LIMA BELAS RIBU LIMA RATUS
DELAPAN PULUH EMPAT RUPIAH”
UNTUK PEMBAYARAN : PENCAIRAN DANA DESA TAHUN 2015 TAHAP PERTAMA (40%)
DESA BANTARSARI KECAMATAN RANCABUNGUR
Bogor, .................................. 2015
Mengetahui,
Kepala Desa Bantarsari Bendahara Desa

Rp. 120.515.584

Lukmanul Hakim Asep Sopian