Tanjung Selor, 18 Desember 2017

Kepada
Yth: Bupati Bulungan
Cq. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulungan
di-
Tanjung Selor

Perihal: Permohonan Perpanjang Tenaga Kontrak Daerah Dinas Kesehatan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Puji Hastuti
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Selor,25 September 1985
Jenis Kelamain : Perempuan
Pendidikan : DIII Keperawatan
Alamat : Jl. Nangka RT 22 No.43 Kel. Tanjung Selor Hilir
Kecamatan Tanjung Selor
No. HP : 08125574592

Dengan ini mengajukan sebagai Tenaga Kontrak Daerah di Dinas Kesehatan untuk formasi Perawat
pada Puskesmas Tanjung Selor di wilayah Kabupaten Bulungan Tahun Anggaran 2018.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
1. Surat Permohonan sesuai Formasi (sesuai Formasi Rekomendasi Kepala Puskesmas)
2. Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter/Puskesmas/Rs. Pemerintah (1 lembar)
3. Fofo Copy ijazah dan Transkip Nilai Legalisir (1 Lembar)
4. Foto Copy KTP (2 Lembar)
5. Pas photo Warna 4x6 cm (2 Lembar)
6. Foto Copy STR Legalisis (1 lembar)
7. Surat Pernyataan Bermaterai 6000 (1 Lembar)
8. Foto Copy Kartu Keluarga (2 Lembar)
9. Kartu BPJS (bagi yang punya) 1 Lembar

Demikian surat lamaran ini saya sampaikan kepada bapak/ibu, besar harapan saya bapak/ibu dapat
mengabulkannya. Atas perhatian saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Puji hastuti
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Puji Hastuti
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Selor,25 September 1985
Jenis Kelamain : Perempuan
Pendidikan : DIII Keperawatan
Alamat : Jl. Nangka RT. 22 NO.43 Kel. Tanjung Selor Hilir
Kecamatan Tanjung Selor
No. HP : 08125574592

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak hormat
sebagai pegawai swasta
2. Tidak berkedudukan sebagai Calon/ Pegawai Negeri Sipil
3. Bersedia bekerja Full Time dan Bekerja Shift
4. Bersedia diputus kontrak apabila terbukti melanggar aturan yang berlaku
5. Bersedia diberikan sanksi secara hukum apabila syarat-syarat administrasi dan teknis
disampaikan tidak benar/ dipalsukan
Demikiaan Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Tanjung Selor, 18 Desember 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Puji Hastuti