SURAT PERNYATAAN TIDAK MERUJUK BEKAS ISTRI :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Heru Puji Utomo bin Prayogo

Tempat tgl lahir : Jepara, 30 Mei 1985
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds. Dermolo RT.001/001 Kembang Jepara

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa saya berjanji tidak akan merujuk bekas istri
saya :

Nama : Novita Ekawati binti Sukimin

Tempat tgl lahir : Pati, 30 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Mojo RT.002/008 Cluwak Pati

Berdasarkan Akta Cerai dari Pengadilan Agama Pati, Nomor : 1629/AC/2017/PA Pt,
tanggal : 23 Agustus 2017 dan Nomor Putusan : 0986/Pdt.G/2016/PA Pt, tanggal : 19
Juli 2017.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa ada unsur paksaan pihak manapun dan
apabila ternyata melanggar, saya sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Dermolo, 15 September 2017

Hormat saya,
Materai Rp.6.000,-

Heru Puji Utomo bin Prayogo

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MERUJUK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Sunarto Bin Tarwi

Tempat tgl lahir : Jepara, 01 Juli 1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dk. Krajan Rt01/IV Desa Pendem Kec. Kembang
Kab. Jepara

Benar-benar telah cerai berdasarkan Akta Cerai dari Pengadilan Agama Jepara Nomor :
0737/Pdt.G/2011/PA Jpr, Tanggal 22 Desember 2011, dan saya berjanji tidak akan
merujuk bekas istri saya :

Nama : Rubaidah Binti Sarpin

Tempat tgl lahir : Jepara, 40 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Jinggotan Rt02/II Kec. Kembang Kab. Jepara

Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa ada unsur paksaan pihak manapun, dan
apabila ternyata melanggar, saya sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Kembang, 22 Desember 2011

Hormat saya,
Materai Rp.6.000,-

Sunarto Bin Tarwi