PERIHAL : Mohon dinikahkan dengan Wali Hakim.

Kaliaman, 23 Juli 2015

Kepada Yth.
Bapak Wali Hakim Kantor Urusan Agama
Kecamatan Kembang
Di Kembang

Assalamu’alaikum wr wb

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Binti -
Tempat tgl lahir : Jepara,
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Tempat Tinggal : Ds. Kaliaman RT. RW. Kecamatan Kembang
Kabupaten Jepara
Mohon Bapak agar menikahkan diri saya dengan seorang laki-laki :

Nama : Bin
Tempat tgl lahir :
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Tempat Tinggal : Ds.

Dengan maskawin, berupa : Tunai

Dan setelah aqad nikah supaya bin

mengucapkan sighot ta’lik talak.

Adapun sebabnya wali hakim :

Demikian atas terkabulkan permohonan ini, saya mengucapkan banyak terima kasih

Wassalamu’alaikum wr wb

Mengetahui: Hormat saya,

Petinggi Kaliaman

NASUTION