Tingkat Resiko (Sangat Upaya Penanganan Penanggung Pelaporan Jika

no Unit Kinerja Resiko Tinggi, Tinggi, Sedang, Penyebab Terjadi Akibat Pencegahan Resiko
Rendah) Jika terkena Resiko Jawab Terjadi Paparan

UKM

KIPI Rendah Suhu vaksin tidak Paha Merah dan Vaksin tidak terlalu Tangani sesuai SOP KIPI
sesuai bengkak dingin saat penyuntikan

1 Imunisasi (di Koordinator PJ UKM, TIM

Posyandu) imunisasi MUTU
Penyimpanan
Pasien tertusuk jarum suntik Tangani sesuai SOP
Tinggi Terluka Patuhi Prosedur Tertusuk jarum yaitu
jarum bekas pakai tidak pada safety
box dibersihkan

Insiden Balita Segitiga Pengadaan segitiga segera periksa kondisi

2 UKBM terjatuh saat Sedang - Sangat tinggi timbangan tidak Balita mengalami timbangan dacin yang anak, jika berbahaya Bidan Desa tim KP
(Posyandu) penimbangan cedera
dengan dacin kokoh aman dan kokoh rujuk

UKP

Droplet air liur dari Tinggi Pasien TB tidak Pasien lain tertular Berikan Masker pada Melakukan pengobatan PJ TB, VCT Tim PJ UKP
pasien yang batuk memakai masker TB pasien TB Paru hingga tuntas

1 Poli TB
Bagi Petugas : Menggunakan masker
Bakteri infeksius Tinggi Kurang sirkulasi Petugas tertular Sering Buka pintu (12 Melakukan pengobatan PJ TB, VCT Tim PJ UKP
dari pasien udara penyakit kali per jam) dan hingga tuntas
berobat tambahkan exhause fan

Kurangnya
Bagi pasien: pemberian Efektivitas SOP pemberian obat
2 Farmasi Salah cara minum Rendah informasi obat penyerapan obat yang benar dan Penanganan atas efek Apoteker Tim KP
kepada pasien berkurang, terjadi samping obat
obat saat penyerahan efek samping obat disosialisasikan
obat

Admin
 Pasien sehat tertular
Pasien sehat Ruang tunggu pasien sakit, Pemilahan pasien Pengobatan untuk
1 Ruang Tunggu berbaur dengan Sedang terlalu sempit memperparah dengan lokasi duduk pasien yang terpapar Tim UKP Tim PJ Admin
pasien sakit dan dan jumlah kursi penyakit pasien dan pasien penyakit
berdesakan sedikit
tidak nyaman

2 Wastafel bocor Lantai licin dan Sedang Kerusakan Pasien terpleset Melakukan perbaikan Penangan pasien yang Kesling Tim PJ UKP
basah wastafel wastafel terluka

Petugas
3 Kepegawaian laboratorium tidak Sedang Tidak adanya hasil pemeriksaan Pengusulan pegawai ke Pelatihan untuk Kepegawaian Tim PJ Admin
sesuai dengan SDM tidak akurat Dinkes petugas Lab
standar pendidikan
ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) / ANALISIS AKAR MASALAH
1. Analisis terhadap kejadian tidak diharapkan (KTD) : Terjadinya kesalahan pemberian obat yang menyebabkan terjadinya pasi
2. Tim RCA :
Ketua : dr. Ellya (Ketua Tim Mutu)
Anggota : dr. Diah (Penanggung jawab UKP)
dr. Hany (Ketua tim manajemen risiko)
drg. Sari (Ketua Tim PMKP)
Elmy (Ka TU)
Diana (Koordinator pelayanan obat)
3. Deskripsi singkat kejadian :
Ny. Ani Sutrisna, usia 65 tahun mengalami koma selama dua mimggu dan terpaksa dirawat di ICU sebuah rumah sakit akibat ke
4. Faktor yang menjadi pencetus (trigger)
1. Banyaknya pasien yang berobat pada hari kamis saat ada acara pasaran di kecamatan
2. Pada hari tersebut ada empat orang bernama Ani yang berobat ke Puskesmas X
3. Anak perempuan pasien berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya diberikan
4. Resep obat tidak dituliskan dengan menggunakan nama lengkap oleh dokter
5. Pelayanan obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi, melainkan petugas cleaning service yang belum pernah mendapat pela
6. Puskesmas X sedang dalam proses akreditasi sehingga belum semua kebijakan maupun pedoman dan prosedur pelayanan te
5. Kronologi kejadian
1. Pada hari Kamis tanggal 19 Mei 2016, Ny. Ani yang telah mendapatkan rujukan balik dari dokter spesialis THT berobat ke Pus
2. Dokter slamet menuliskan nama Ani. S pada resep obat yang diberikan kepada Ny. Ani Sutrisna yang kebetulan juga ada pasi
3. Pada pukul 12.15 WIB seorang petugas cleaning service yang bernama Retno menyiapkan dan menyerahkan obat kepada Ny
4. Ny. Ani Sutrisna dirawat di ICU RS dan mengalami koma selama 2 minggu akibat kesalahan mendapatkan obat glikazid 80 mg
6. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian : (Dikelompokkan seperti fish bone)
1. Faktor-faktor yang terkait langsung :
Manusia :
1. Dokter Slamet tidak menuliskan dengan lengkap nama pasien pada kertas resep
2. Pelayanan obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi, melainkan oleh petugas cleaning service yang bernama Retno belum p
3. Petugas Apoteker tidak melakukan pengawasan kepada petugas yang membantu melayani obat
Lingkungan :
1. Terdapat empat orang pasien bernama Ani yang berobat ke puskesmas pada hari tersebut
Methode :
1. Belum adanya SOP pelayanan obat dan SOP penulisan resep
Sarana :
1. Format identitas pasien pada kertas resep tidak lengkap
2. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian :
Manusia :
1. Anak perempuan Ny. Ani berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya akan diberikan karena sedang terburu-buru un
Lingkungan :
1. Pada saat hari kejadian merupakan hari pasaran di Kecamatan X, sehingga jumlah pasien yang berobat pada hari tersebut leb
2. Pada saat kejadian juga terjadi insiden anak balita yang jatuh terpleset di kamar mandi yang licin, sehingga petugas cleaning
Methode : -
Sarana : -
7. Analisis akar masalah

8. Rencana Solusi
1. Membuat dan mensosialisasikan SOP pelayanan obat dan penulisan resep ke petugas pelayanan medik
2. Melakukan pembinaan terhadap dokter Slamet mengenai SOP penulisan resep
3. Melakukan monitoring kepatuhan pelaksanaan SOP pelayanan obat dan SOP penulisan resep
4. Mengajukan penambahan tenaga petugas pelayanan obat
5. Melakukan pelatihan penyediaan obat kepada tenaga pelayanan obat yang tidak sesuai dengan kompetensinya
6. Melengkapi format identitas pasien pada resep obat di Puskesmas dengan umur dan alamat pasien.

9. Implementasi dan tindak lanjut

1. Penanggung jawab UKP dan koordinator pelayanan obat membuat pedoman dan SOP pelayanan obat dan penulian resep
2. Kepala Puskesmas Melakukan pembinaan terhadap dokter Slamet mengenai SOP penulisan resep
3. Tim mutu Melakukan monitoring kepatuhan pelaksanaan SOP pelayanan obat dan SOP penulisan resep
4. Penanggung jawab UKP bersama tim mutu membuat surat pengajuan penambahan tenaga pelayanan obat.
5. Penanggung jawab UKP bersama tim mutu membuat surat pengajuan pelatihan tenaga pelayanan obat yang tidak sesuai de
6. Koordinator pelayanan obat membuat format identitas pasien pada resep yang lebih lengkap yang meliputi nama, umur dan

10. Rekomendasi dan Pelaporan :

1. Dilaporkan kepada : dr. Bagus ( Kepala Puskesmas )
2. Dilaporkan oleh : dr. Ellya ( Ketua Tim Mutu )
3. Tanggal : 09 Juni 2016

Mengetahui,
Ketua Tim RCA Kepala Puskemas X

dr. Ellya dr. Bagus

ng menyebabkan terjadinya pasien koma

CU sebuah rumah sakit akibat kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari dari Puskesmas X

ng belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat

oman dan prosedur pelayanan telah disusun dan disahkan

kter spesialis THT berobat ke Puskesmas X diantar oleh anak perempuannya. Ny. Ani diperiksa oleh dokter Slamet sesuai dengan rujukan ba
na yang kebetulan juga ada pasien lain bernama Ny. Ani Saputra yang pada resep obat tertulis nama Ani. S juga.
an menyerahkan obat kepada Ny. Ani Sutrisna yang ternyata tertukar dengan resep obat Ny. Ani Saputra
mendapatkan obat glikazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari dari Puskesmas X

ce yang bernama Retno belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat

n karena sedang terburu-buru untuk bekerja.

ng berobat pada hari tersebut lebih banyak dari hari biasa.

licin, sehingga petugas cleaning service lain yang seharusnya juga membantu sedang membersihkan kamar mandi.
gan kompetensinya

anan obat dan penulian resep

ulisan resep
pelayanan obat.
yanan obat yang tidak sesuai dengan kompetensinya
p yang meliputi nama, umur dan alamat pasien.
dari Puskesmas X

Slamet sesuai dengan rujukan balik dari dokter spesialis tersebut dan diberikan resep obat prednisolone 5 mg tiga kali sehari sehubungan d
mg tiga kali sehari sehubungan dengan rhinitis alergi yang diderita Ny. Ani.