PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
Jl. Prof. Soedarto, Semarang
Form Pengkajian Ibu Hamil
Jenis Tgl Masuk :
Kelamin ..........................................
Nama : ...........................................
 L
Usia : ..........................................
 P
Tgl Pengkajian :
Tempat, tanggal lahir : .......................................... *Beri tanda ()
..........................................
Nama Suami : ..........................................

Alamat : ..........................................

No. Telepon : ..........................................

Tahun Menikah : ..........................................

Agama : ..........................................

Suku : ..........................................

Diagnosa Medis : Ruang : Lantai :

No. Rekam Medik

Riwayat Kehamilan Sekarang

1. Hari Pertama Haid Terakhir : ..................
2. Taksiran Waktu Persalinan : .................
3. Perdarahan Pervaginam : Ya
Tidak
4. Keputihan : Ya Warna : .........
Tidak Bau : Ya, sebutkan .......
Tidak
5. Mual dan Muntah : Ya
Tidak
6. Masalah / kelainan pada kehamilan ini : ...............
Pemakaian obat dan jamu – jamuan : Ya, sebutkan .......
Tidak
7. Keluhan lainnya : ..................

Riwayat Kontrasepsi

1. Riwayat Kontrasepsi terdahulu : Ya, sebutkan .......

Tidak
2. Riwayat kontrasepsi terakhir sebelum kehamilan ini : Ya, sebutkan
Tidak

Riwayat Obstetri Lalu

1. Jumlah Kehamilan : .............

2. Jumlah Persalinan : .............
3. Jumlah Persalinan Cukup Bulan : .............
4. Jumlah Persalinan Prematur : .............
5. Jumlah Anak Hidup : ......................
Anak ke- Berat Tinggi Jenis Kelainan Pada Cara Persalinan dan
Badan Badan Kelamin Kehamilan Kelainan Pada Persalinan
6. Jumlah Keguguran : ....................
7. Jumlah Aborsi : ....................
8. Perdarahan Pada Kehamilan Terdahulu : Ya
Tidak
9. Perdarahan Pada Persalinan Terdahulu : Ya
Tidak
10. Perdarahan Pada Masa Nifas Terdahulu : Ya
Tidak
11. Adanya Hipertensi Dalam Kehamilan Terdahulu : Ya
Tidak
12. Riwayat Kehamilan Ganda : ..................
13. Riwayat Pertumbuhan Janin Terhambat : ..................
14. Riwayat Penyakit dan Kematian :
a. Perinatal, sebutkan penyakit .............
b. Neonatal, sebutkan penyakit .............
c. Janin, sebutkan penyakit ..............
d. Tidak ada
15. Masalah Kehamilan, Persalinan dan Nifas Terdahulu : ...............
16. Durasi Menyusui Eksklusif : ................

Riwayat Medis Lainnya

(Berikan tanda √ pada jawaban yang sesuai)
 Penyakit jantung
 Hipertensi
 Diabetes melitus
 Penyakit hati seperti hepatitis
 HIV (jika diketahui)
 Infeksi menular seksual (IMS)
 Tuberkulosis (TB)
 Alergi obat/ makanan
 Penyakit ginjal kronik
 Talasemia dan gangguan hematologi lainnya
 Malaria
 Asma
 Epilepsi
 Alergi (obat, makanan), sebutkan .....................
 Riwayat penyakit kejiwaan, sebutkan ...................
 Riwayat operasi, sebutkan ..................
 Obat yang rutin dikonsumsi, sebutkan ..................
 Status imunisasi tetanus
 Riwayat tranfusi darah
 Golongan darah, sebutkan .................
Riwayat penyakit dikeluarga :
 Diabetes Mielitus
 Hipertensi
 Kehamilan Ganda,
 Kelainan kongenital
 Laninnya, sebutkan .........................
 Riwayat kecelakaan (trauma)
Riwayat Sosial Ekonomi

1. Usia Ibu Saat Pertama Menikah : ...........................

2. Status Perkawinan
Berapa Kali Menikah : ............................
Lama Pernikahan : ...........................
3. Respon Ibu dan Keluarga Terhadap Kehamilan dan Kesiapan Persalinan
 Persiapan Baik / Menerima
 Persiapan Kurang Baik
 Persiapan Tidak Baik / Menolak
 Lainnya ....................
4. Jumlah Keluarga Di Rumah Yang Membantu : ................ orang
5. Siapa Pembuat Keputusan Dalam Keluarga : .................
6. Kebiasaan atau Pola Makan Minum
Makan berapa kali sehari : .......... x sehari
Minum berapa kali sehari : .......... x sehari, banyaknya .......... gelas sehari
7. Kebiasaan merokok :
 Ya
 Tidak
8. Menggunakan obat – obatan :
 Ya
 Tidak
9. Mengkonsumsi Alkohol :
 Ya
 Tidak
10. Pekerjaan :
 PNS
 Wiraswasta
 Petani
 Nelayan
 Buruh
 Lainnya, sebutkan
11. Pekerjaan pasangan
 PNS
 Wiraswasta
 Petani
 Nelayan
 Buruh
 Lainnya, sebutkan
12. Pendidikan
 Tidak Sekolah
 TK
 SD
 SMP
 SMA
  Sarjana
 Pascasarjana
 Lainnya
13. Penghasilan (bila mungkin)
 < Rp. 1000.000
 Rp. 1000.000 – Rp. 1500.000
 Rp. 1500.000 – Rp. 2000.000
 Rp. 2000.000
14. Sumber penghasilan
Sendiri
Orang tua/wali
Lainnya, sebutkan . . .
15. Status pembiayaan
Asuransi
Jaminan kesehatan
Biaya sendiri
Lainnya, sebutkan
16. Piliham tempat untuk melahirkan : ...................
17. Pilihan pemberian makanan bayi : ...................