BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identifikasi
Nama : PW
Umur : 11 tahun 6 bulan (2 Agustus 2007)
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Tangga Buntung, Palembang
Status Perkawinan : Belum Menikah
Tanggal MRS : 14 Februari 2019 (Pukul 10.59 WIB)
No. RM : 41.64.48

2.2 Anamesis
Keluhan Utama:
Demam
Keluhan Tambahan :
Gelisah dan badan lemas
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit, pasien juga mengalami batuk pilek serta sakit menelan sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit.
Sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit pasien gelisah, terlihat
mengantuk dan disertai dengan lemas sejak 6 jam yang lalu.
Keluhan batuk lama (-), kejang (-), BAB dan BAK normal, infeksi
kulit (-)

2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat ISPA : +
Riwayat keluhan yang sama : disangkal

2
2.4 Riwayat Kehamilan Ibu dan kelahiran
Ibu G1P0A0, hamil aterm, lahir spontan di bidan. Lahir langsung menangis,
BBL 3.300 gram, PBL 49 cm

2.5 Riwayat Imunisasi

Riwayat imunisasi lengkap.

2.6 Riwayat Tumbuh Kembang

Riwayat tumbuh kembang normal.

2.7 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
KU : Gelisah
Kesadaran : Apatis
Tekanan Darah : 60/40 mmHg
Nadi : 160 x/menit, teraba lemah
Pernafasan : 22 x/ menit
Temperatur : 38,5oC
SpO2 : 98%
Berat Badan : 26 kg
Tinggi Badan : 130 cm
Keadaan Spesifik
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+)
Mulut : Tonsil T1/T1, Faring Hiperemis (+/+)
Leher : Pembesaran KGB tidak ada
Thorax : Simetris kanan kiri, BJ I dan II Normal, murmur (-),
gallop (-), nafas vesikuler, ronki (-/-), whezzing (-/-),
Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus
(+) normal

3
 Genitalia : Dalam batas normal
Ekstremitas : Akral dingin (+/+), CRT >2 detik

2.8 Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan Laboratorium (14-3-2019,Pukul : 11.44 WIB)
Jenis pemeriksaan Hasil Unit Nilai Rujukan
Hematologi
- Hemoglobin 12,1 g/dL 12,0-17,0
- Hematokrit 32 % 37-45
- Leukosit 64 ribu/uL 5-10
- Trombosit 284 ribu/uL 150-450
- MCV 79 fl 82-92
- MCH 29 Pg 27-31
- MCHC 37 % 32-37
Profil Pembekuan Darah
- Masa Pembekuan/CT 6 menit 5-15
- Masa Perdarahan/BT 3 menit 1-7
Imunoserologi
- CRP Positif U/L Negatif

2.9 Diagnosis Banding

 Sepsis
 Syok sepsis
 Keganasan hematologi suspek ALL

2.10 Diagnosis Kerja

Sepsis

4
2.11 Penatalaksanaan
 Terapi awal di IGD: IVFD RL 20cc X 26 Kg  520 cc guyur dalam 10
menit (Kocor kolf ke-2 Infus RL 500 cc Tekanan Darah menjadi
90/70, Nadi 102 x/menit teraba kuat
 Maintenance cairan IVFD RL gtt 30x/menit makro
 Injeksi Ceftriaxone 1x2gr (skin test)
 Paracetamol 3x2 C
 Rencana lakukan pemeriksaan morfologi darah tepi
 Besok cek darah ulang Hb, Ht, trombosit, dan leukosit

2.12 Prognosis
Quo ad Vitam: Dubia et bonam
Quo ad Functionam: Dubia et bonam
Quo ad Sanationam: Dubia et bonam

2.13 Follow Up
1. 15 Maret 2019
S/ Demam (+)
O/ Status generalis
KU : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 90/70 mmHg
Nadi : 120 x/menit
Pernafasan : 25 x/ menit
Temperatur : 38,0oC
SpO2 : 99%
Status lokalis
Hematoma periorbita (+/+)
 Hasil Pemeriksaan Morfologi Darah Tepi (15-3-2019, 09.30 WIB)
1. Eritrosit : Normositik normokrom, anisositosis ringan, fragmentosit
(+)

5
 2. Leukosit : Kesan jumlah meningkat, limfosit atipik (+)
Diff Count
- Basofil 0 % 0-1
- Eosinofil 0 % 1-3
- Neutrofil Batang 19 % 2-6
- Neutrofil Segmen 59 % 50-70
- Limfosit 15 % 20-40
- Monosit 5 % 2-8
3. Trombosit : Kesan jumlah cukup, morfologi normal
Kesan : Neutrofilia dengan shift to the left
Kemungkinan infeksi bakterial/sepsis
Kemungkinan keganasan belum dapat disingkirkan
Saran : D-Dimer dan BMP
 Pemeriksaan Laboratorium (15-3-2019,Pukul : 15.09 WIB)
Jenis pemeriksaan Hasil Unit Nilai Rujukan
Hematologi
- Hemoglobin 11,3 g/dL 12,0-17,0
- Hematokrit 30 % 37-45
- Leukosit 48,7 ribu/uL 5-10
- Trombosit 169 ribu/uL 150-450

A/ Sepsis
P/
- IVFD RL gtt 30x/menit
- Injeksi Ceftriaxone 1x2gr (skin test)
- Paracetamol 3x2 C
- Pemeriksaan ulang Hb, Ht, trombosit, leukosit

2. 16 Maret 2019
S/ Demam (-) Bebas demam hari 1
O/ Status generalis

6
 KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Pernafasan : 23 x/ menit
Temperatur : 37,0oC
SpO2 : 99%
Status lokalis
Hematoma periorbita (-/-)
A/ Sepsis dengan perbaikan
P/
- IVFD RL gtt 30x/menit
- Injeksi Ceftriaxone 1x2gr (skin test)
- Paracetamol 3x2 C (K/P)
- Pemeriksaan ulang Hb, Ht, trombosit, leukosit

3. 17 Maret 2019
S/ Demam (-) Bebas demam hari 2
O/ Status generalis
KU : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Pernafasan : 23 x/ menit
Temperatur : 37,0oC
SpO2 : 99%
Status lokalis
Hematoma periorbita (-/-)
 Pemeriksaan Laboratorium (17-3-2019,Pukul : 08.15 WIB)
Jenis pemeriksaan Hasil Unit Nilai Rujukan
Hematologi

7
 - Hemoglobin 11,9 g/dL 12,0-17,0
- Hematokrit 32 % 37-45
- Leukosit 40,7 ribu/uL 5-10
- Trombosit 237 ribu/uL 150-450

A/ Sepsis dengan perbaikan

P/
- IVFD RL gtt 30x/menit
- Injeksi Ceftriaxone 1x2gr (skin test)
- Paracetamol 3x2 C (K/P)
- Pemeriksaan ulang Hb, Ht, trombosit, leukosit

4. 18 Maret 2019
S/ Demam (-) Bebas demam hari 3
O/ Status generalis
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 90/70 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Pernafasan : 23 x/ menit
Temperatur : 36,8oC
SpO2 : 99%
Status lokalis
Hematoma periorbita (-/-)
 Pemeriksaan Laboratorium (18-3-2019,Pukul : 06.00 WIB)
Jenis pemeriksaan Hasil Unit Nilai Rujukan
Hematologi
- Leukosit 15,3 ribu/uL 5-10

A/ Sepsis dengan perbaikan

8
 P/
- IVFD RL gtt 30x/menit
- Injeksi Ceftriaxone 1x2gr (skin test)
- Paracetamol 3x2 C
- Pemeriksaan leukosit, apabila leukosit <10.000 pasien boleh
pulang

5. 19 Maret 2019
S/
Demam (-) Bebas demam hari 4
O/ Status generalis
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 90/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Pernafasan : 23 x/ menit
Temperatur : 36,5oC
SpO2 : 99%
Status lokalis
Hematoma periorbita (-/-)
 Pemeriksaan Laboratorium (19-3-2019,Pukul : 06.30 WIB)
Jenis pemeriksaan Hasil Unit Nilai Rujukan
Hematologi
- Leukosit 9,5 ribu/uL 5-10

A/ Sepsis dengan perbaikan

P/ Pasien Boleh Pulang