PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 1
Jl. R.A Kartini No. 21 Desa Wanamukti Kec. Bolano, Kode Pos 94379
Email : uptd.puskesmaslambunu1@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 1
Nomor : /SK/PKM- LB1/IX/2019

TENTANG

TIM RE-AKREDITASI UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 1

TAHUN 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 1

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka penyusunan dokumen akreditasi di

UPTD Puskesmas Lambunu 1 perlu suatu kerjasama dan
komitmen dari semua pegawai di UPTD Puskesmas Lambunu
1 perlu dibentuk Tim Re-Akreditasi;
b. Bahwa untuk membentuk tim akreditasi seperti dimaksud
pada huruf ( a ) maka perlu ditetapkan dalam keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Lambunu 1 tentang tim Akreditasi;
Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan;
2. Peraturan Presiden RI No. 72 tahun 2012 tentang sistem
kesehatan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 tahun 2016
tentang Manajemen Puskesmas;

MEMUTUSKAN
Menetapkan:
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 1
TENTANG TIM RE-AKREDITASI DI UPTD PUSKESMAS
LAMBUNU 1 TAHUN 2019
Kedua : Keputusan tentang Tim Re-Akreditasi UPTD Puskesmas
Lambunu 1 sebagaimana dimaksud pada diktum pertama
berlaku sebaginama yang tercantum dalam lampiran Surat
Keputusan ini

Ketiga : Tim Re-akreditasi yang sudah dibentuk dan ditetapkan dalam

Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas bertanggung jawab
dalam penyusunan dan penyimpanan dokumen dan bukti bukti
telusur dalam proses akreditasi.
Keempat : Tim Akreditasi yang sudah dibentuk dan ditetapkan dalam
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas juga bertanggung
jawab dalam implementasi penyelenggaraan pelayanan dan
upaya program di UPTD Puskesmas Lambunu 1.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini
maka akan dilakukan penyempurnaan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :Wanamukti
Pada tanggal : 2 Januari 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 1

WAWAN AKIBU, S.Kep.,Ns

NIP : 19850209 200604 1 004
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 1
NOMOR : 1.a/PKM-LB1/IX/2019
TENTANG : TIM RE-AKREDITASI

SUSUNAN TIM RE-AKREDITASI

UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 1
TAHUN 2019

NO JABATAN DALAM TIM NAMA

1 Ketua Wawan Akibu, S.Kep., Ns
2 Bendahara
3 Sekretaris
Survey Kepuasan
4
Pelanggan/Pasien
Ketua Suryati
Anggota 1. Dwi Handayani, S.Kep., Ns (RRI)
2. Dwi Mulyani, STr.Keb (RB)
3. Ns.Fitrianingsih, S.Kep (Poliklinik)
PPI (Pencegahan &
5
Pengendalian Infeksi)
Ketua Ratiah, A.Md.KL
Anggota 1. Winarti Adjami
2. Salmun Bagi, A.Md.Kes
3. Ni Made Rai Rapi, A.Md.Kep
4. Farianti, A.Md.Keb.
5. Nyoman Muliawan, A.Md.Kep
6. Istiqomah, A.Md. Ak
Mutu Klinis Dan Keselamatan
6
Pasien
Ketua Tedy Afrianto,A.Md.Kep
Anggota 1. Ni Ketut Piliani, A.Md. Kep
2. Ns. Fitrianingsih, S.Kep
3. Moh. Fauzan, A.Md.Kep
4. Saepi Guntoro, S.Tr.Kep
5. Ida Fitriah, A.Md Keb

7 Audit Internal
Ketua I Nyoman Muliawan, A.Md.Kep.
1. Ika Yayuk S, A.Md.Keb
Anggota (Admen)
2. Puspa D.A Md Keb
3. Asrianur, A.Md.Keb
4. Yuni Apriyanti, A.Md.Keb
5. Made Mertayasa, SKM

8 TIM Mutu
Ketua Wawan Akibu, S.Kep., Ns
Anggota
 1. Ni Ketut Piliani, A.Md. Kep
2. I Made Sudirka, A.Md.Kep
3. Farianti, A.Md.Kep
3. Saljum Hanau Gotion, SKM
4. Fitrianti Hasanah, A.Md.Keb
5. Kurnia, SKM

9 Kordinator Admen
Ketua Saljum Hanau Gotion, SKM
Anggota 1. Tri Asnani, A.Md. Kep
2. Winarti Adjami
3. Yunita Labagou
4. Dewi Hadriani, A.Md.Keb
5. Made Mertayasa, SKM
6. Komang Sutra , A.Md. Kg
7. Moh. Hasan Wahidi
8. Kurnia, SKM
9. Ida Fitriah, A.Md. Keb
10. Ika Yayuk, A.Md.Keb
10 Kordinator UKM
Ketua Rismala Dewi, A.Md.Gz
Sekertaris Tri Muliati, S.Tr. Keb
Anggota 1. Ratiah, AMKL
2. Putu Sastrawan, A.Md.Kep
3. Nyoman Muliawan, A.Md. Kep
4. I Made Sudirka, A.Md.Kep

5. Puji Lestari, A.Md.Keb

6. Ns. Tuti Hendrayani, S.Kep
7. I Gede Bursute
8.
9. Ni Ketut Piliani, A.Md. Kep
10. Ni Made Rai Rapi
11. Arie Pujiastuti, A.Md.Kep
12. I Wayan Sudarta, A.Md.Kep
13. Ahmad Nurjaelani,A.Md.Kep

14. Puspa D.A Md Keb

15. Risa Renita, A Md Keb
16. Ani Haryani, A.Md.Keb
17. Yeski Fitmana, A.Md.Keb
18. Fitrianti Hasanah, A.Md.Keb
19. Yuni Apriyanti, A.Md.Keb

20. Afiyatur Rahmah, A.Md.Keb

21. Indo Jemma, A.Md.Keb
22. Asrianur, A.Md.Keb
13 Kordinator UKP
Ketua dr. Erwin Siahaan
Sekretaris Fitrianti Hasanah, A.Md.Keb
Anggota
1. Ni Ketut Piliani, A.Md. Kep
2. Suryati
3. Dewi Hadriani, A.Md.Keb

4. Nurjannah A.S, S.Farm., Apt

5. Zahra Tun Syita, A.Md, Gz
6. Ns. Fitrianingsih, S.Kep

7. Komang Adi, A.Md. Kep

8. Dina Rahayu, A.Md. Kep
9. Rovita Sari, A.Md. Kep
10. Santri Hasan, A.Md. Kep
11. Siti Suryani, A.Md. Kep
12. Ns. Dwi Handayani, S.Kep

Ditetapkan di : Wanamukti
Pada tanggal : September 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS LAMBUNU 1

WAWAN AKIBU, S.Kep.,Ns

NIP : 19850209 200604 1 004