Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : WAHYUDI ERFANSYAH, ST

2. Tempat / Tgl lahir : ALABIO, 18 NOPEMBER 1975
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Pendidikan Terakhir : S1 TEKNIK SIPIL UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
5. Nama Perusahaan : CV. IKMAL RENO
6. Jabatan : PENANGGUNG JAWAB TEKNIS
7. No. Registrasi SKA / SKT : 2.1.022.1.158.16.239515
8. No. IUJK :
9. Alamat Kantor : JL. PADAT KARYA KOMPLEK PONDOK SUNGAI ANDAI
PERMAI RT. 3 NO. 9 BANJARMASIN
10. Alamat rumah : PANGKALAN SARI RT. 002 DESA PANGKALAN SARI
KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
11. Alamat Email :

Dengan ini menyatakan akan menghadiri kegiatan Bimbingan Teknis Penanggung Jawab
Teknis Badan Usaha Jasa Konstruksi Kualifikasi Kecil yang akan dilaksanakan oleh Dinas
Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Banjarmasin pada tanggal 8 s/d 10 Mei
2017 di Aula Balai Diklat Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Kota
Banjarmasin.

Banjarmasin, 20 April 2017

PESERTA

Foto

3 x 4 cm

WAHYUDI ERFANSYAH, ST

Catatan :

Mohon lembar di konfirmasi diisi dengan huruf capital

 SURAT KETERANGAN
PENGIKATAN DIRI SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB TEKNIK (PJT)

Saya selaku Penanggung Jawab Badan Usaha ( PJBU ) CV. IKMAL RENO menyatakan
bahwa :

Nama : PANCA BAGUS AMALIYANTO, ST

Tempat dan tanggal lahir : Banjarmasin, 17 Maret 1973

Pendidikan terakhir : S1 Teknik Sipil Universitas Lambung Mangkurat

Jenis Kelamin : Laki – laki

Alamat : Jl. Padat Karya Komp. Pondok Sungai Andai Permai No.
9 RT. 3 Sungai Andai Banjarmasin

Nomor KTP : 6371041703730010

Nomor SKA/SKT : 1.2.201.2.143.04.1146139

Adalah benar dalam hal ini sebagai tenaga kerja tetap dan menjabat sebagai
penanggung Jawab Teknik (PJT) atas badan usaha yang saya pimpin.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 20 April 2017

Direktur

PANCA BAGUS AMALIYANTO, ST