E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

1. Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya

a. Strata 3 ( S 3 ) Kebidanan

b. Strata 2 ( S 2 ) Kebidanan

a. Strata 1 ( S 1 ) Kebidanan

F Perolehan penghargaan / tanda jasa

1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya

a. 30 ( tiga puluh ) tahun

b. 20 ( dua puluh ) tahun

c. 10 ( sepuluh ) tahun

2. Memperoleh gelar kehormatan di bidang akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0

JUMLAH I + II + III 4,379

Bancak, 29 JUNI 2019

MENGETAHUI
ATASAN LANGSUNG PEGAWAI YBS

dr. GANIS HERMOKO NUR AZIZAH

NIP. 19650910 200701 1 012 NIP. 19820122 201406 2 001
 LAPORAN BULANAN PUSK
Puskesmas
Bulan/Tahun

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
BINAAN BARU BINAAN LANJUTAN
A. Pembinaan Individu
1
2
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
PORAN BULANAN PUSKESMAS

JUMLAH KETERANGAN
LEPAS BINA TOTAL
 LAPORAN BULANAN PUSKESMAS

Puskesmas
Bulan / Tahun

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran: KK
Target: KK
Cakupan: KK
1 Jumlah keluarga Binaan
2 Jumlah Kunjungan Ke Keluarga Binaan
3 Jumlah Kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti / Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti / Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti / rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di Luar Kode A Sampai F :
G.1 Kasus .....................................................
G.2 Kasus .....................................................
G.3 Kasus .....................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah Kelompok Binaan
2 Jumlah Kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah Kelompok Balita
3.2 Jumlah Kelompok Anak Balita
3.3 Jumlah Kelompok Maternitas
3.4 Jumlah Kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah Kelompok Usia lanjut
3.6 Jumlah Kelompok dengan kasus penyakit menular
3.7 Jumlah Kelompok dengan kasus penyakit tidak menular
3.8 Jumlah Kelompok Binaan........................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah Kasus baru yang ditemukan ( deteksi dini )
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

NIP

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas

SKESMAS

JUMLAH
Lepas Bina Total KETERANGAN
 Jenis Kasus Dilampirkan
Jenis Kasus Dilampirkan

JUMLAH
KETERANGAN
KM-III KM-IV

.......................................................
Perawat Koordinator Perkesmas

NIP