NAMA BIDAN :

NIP :
SATUAN ANGKA
No RINCIAN KEGIATAN
HASIL KREDIT
I PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan Keg 0.008
Keg 0.001
Keg 0.003
Keg 0.005
B. Pengkajian Kepada Klien/Pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien/pasien
pada :
a. Kasus Fisiologis
1). Tanpa masalah 10 keg 0.008
2). Bermasalah Keg 0.003
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 10 keg 0.002
10 keg 0.002
10 keg 0.005
10 keg 0.01
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pd :
a. Kasus Fisiologis
1). Tanpa masalah 10 keg 0.008
2). Bermasalah Keg 0.002
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 10 keg 0.002
10 keg 0.002
10 keg 0.006
10 keg 0.01
3. Pengambilan/Penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/bhn lab:
a. Melakukan Pengambilan darah tepi 10 Psn 0.005
b. Melakukan pengambilan darah vena Psn 0.003
c. Melakukan pengambilan secret vagina Psn 0.003
d. Melakukan pengambilan secret servik Psn 0.003
e. Melakukan pengambilan urin 10 Psn 0.003
f. melakukan Pengambilan air ketuban Psn 0.001
4. Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana
a. Melakukan Pemeriksaan darah
1). Melakukan Pemeriksaan HB 10 keg 0.006
2). Melakukan Pemeriksaan Gol Darah Keg 0.002
 5. Melakukan Pemeriksaan urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein 10 keg 0.005
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi 10 keg 0.003
C. PENEGAKAN DIAGNOSA KEBIDANAN
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 10 keg 0.005
b. Bermasalah Keg 0.001
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 10 keg 0.001
10 keg 0.002
10 keg 0.005
10 keg 0.01
D. PELAKSANAAN KOLABORASI
Melakukan kolaborasi dgn tim kesehatan lain pd :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa Masalah 10 keg 0.005
b. Bermasalah Keg 0.003
2. Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan 10 keg 0.002
10 keg 0.002
10 keg 0.006
10 keg 0.01
E. PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
Menyusun rencana operasional askeb pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 10 Rncna 0.007
b. Bermasalah Rncna 0.003
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 10 Rncna 0.002
10 Rncna 0.003
10 Rncna 0.008
10 Rncna 0.02
F. PERSIAPAN PELAYANAN ASKEB
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan Pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
1). Tanpa masalah 10 keg 0.005
2). Bermasalah Keg 0.002
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 10 keg 0.003
10 keg 0.004
10 keg 0.009
10 keg 0.02
 2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
1). Tanpa masalah 10 keg 0.007
2). Bermasalah Keg 0.002
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 10 keg 0.002
10 keg 0.003
10 keg 0.008
10 keg 0.02
3. Mempersiapkan tindakan operatif obsgyn pd:
a. Kasus sederhana 10 keg 0.004
b. Kasus Kecil Keg 0.002
c. Kasus Sedang Keg 0.005
G. PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- Kala I Psn 0.005
- Kala II Psn 0.005
- Kala III Psn 0.005
- Kala IV Psn 0.006
2). Ibu hamil,Ibu nifas,bayi baru lahir,KB sederhana,
hormonal oral dan suntik 10 Psn 0.01
3). Kesehatan reproduksi remaja dan menopause,
klimakterium,bayi,anak dan KB AKDR Psn 0.003
b. Bermasalah
1). Persalinan
- Kala I Keg 0.006
- Kala II Keg 0.006
- Kala III Keg 0.006
- Kala IV Keg 0.006
2). Ibu hamil,Ibu nifas,bayi baru lahir,KB sederhana,
hormonal oral dan suntik Keg 0.001
3). Kesehatan reproduksi remaja dan menopause,
klimakterium,bayi,anak dan KB AKDR Keg 0.001
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 10 keg 0.001
10 keg 0.013
10 keg 0.03
10 keg 0.06
3. Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi 10 rjkan 0.008
b. Asisten tindakan bedah/operasi 10 rjkan 0.004
 c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi 10 rjkan 0.005
d. Asisten dokter dlm tindakan bedah/operasi 10 rjkan 0.004
H. PELAKSANAAN KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien secara :
a. Individu 10 keg 0.008
b. Kelompok Keg 0.004
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
1). Tanpa masalah Psn 0.002
2). Bermasalah Psn 0.006
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 10 Psn 0.02
10 Psn 0.026
10 Psn 0.06
10 Psn 0.013
I. RUJUKAN ASUHAN KEBIDANAN
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologis 10 rjkan 0.008
10 rjkan 0.01
10 rjkan 0.03
10 rjkan 0.05
2. Kasus Patologis 10 rjkan 0.03
10 rjkan 0.04
10 rjkan 0.1
10 rjkan 0.2
J. EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
Melaksanakan evaluasi ashn kebidanan klien/pasien pd:
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 10 Laprn 0.06
b. Bermasalah 10 Laprn 0.06
2. Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan 10 Laprn 0.002
10 Laprn 0.003
10 Laprn 0.008
10 Laprn 0.002
K. DOKUMENTASI PELAYANAN KEBIDANAN
Melakukan dokumentasi pd asuhan kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 10 Laprn 0.008
b. Bermasalah 10 Laprn 0.05
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 10 Laprn 0.002
10 Laprn 0.003
10 Laprn 0.008
 10 Laprn 0.02
L. PENGELOLAAN PELAYANAN ASHN KEBIDANAN
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas /smtr 0.01
b. Pengawas keliling /keg 0.003
c. Kepala ruangan /smtr 0.015
d. Ketua Tim kebidanan /keg 0.007
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Pusk
a. Penanggung jawab Puskesmas /smtr 0.008
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu /smtr 0.004
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Pusk dgn perawatan /smtr 0.006
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam /smtr 0.001
3. Melaksanakan tugas jaga/shif :
a. Di tempat/rumah sakit /8 jam 0.024
/8 jam 0.032
/8 jam 0.08
/8 jam 0.16
b. On call tiap kali 0.006
tiap kali 0.008
tiap kali 0.002
tiap kali 0.004
c. Sepi Pasien /8jam 0.024
/8jam 0.032
/8jam 0.08
/8jam 0.16
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
penyakit menular /keg 2
M. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
1. Membuat kantong persalinan Laporan 0.001
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu di keluarga Keg 0.001
b. Keluarga Keg 0.005
3. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/
masyarakat/kelompok Laporan 0.05
4. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan yan kebidanan di tingkat :
a. Desa/Kecamatan Laporan 0.03
b. Kabupaten/Kota Laporan 0.03
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebdnan 10 Laprn 0.008
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Posyandu dan dasawisma Laporan 0.02
b. Kader kesh,dukun beranak,keluarga risti kesh
kelompok kesehatan masyarakat Laporan 0.05
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan
dan peran serta masyarakat dlm masalah kebidanan
 a. Tingkat Desa/Kecamatan Laporan 0.008
b. Tingkat Kabupaten/ Kota Laporan 0.03
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa Laporan 0.01
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan Laporan 0.03
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Laporan 0.06

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ………………………………

…………………………………………..
NIP.
 KEGIATAN BULANAN
Ket : BPP : Bidan Pelaksana Pemula
BPL : Bidan Pelaksana Lanjuta

PELAK TANGGAL
SANA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

BPP
BP
BPL
BPN

BP
BPL

BPP
BP
BPL
BPN

BP
BPL

BPP
BP
BPL
BPN

BP
BPL
BPN
BPN
BPP
BPL

BP
BPL
BPP
BPP

BP
BPL

BPP
BP
BPL
BPN

BP
BPL

BPP
BP
BPL
BPN

BP
BPL

BPP
BP
BPL
BPN

BP
BPL

BPP
BP
BPL
BPN
BP
BPL

BPP
BP
BPL
BPN

BPP
BPL
BPN

BP
BP
BP
BP

BPP

BP

BP
BP
BP
BP

BP

BPL

BPP
BP
BPL
BPN

BP
BP
BP
BP

BPP
BPL

BPL
BPN

BPP
BP
BPL
BPN

BPP
BP
BPL
BPN
BPP
BP
BPL
BPN

BP
BPN

BPP
BP
BPL
BPN

BP
BPN

BPP
BP
BPL
BPN

BPN
BPL
BPL
BPN

BPN
BPL
BPL
BP

BPP
BP
BPL
BPN
BPP
BP
BPL
BPN
BPP
BP
BPL
BPN

SMUA

BPP

BP
BPL

BPN

BPN
BPN
BP

BPL

BPN
 BP
BPN

BPL
BPN
BPN
et : BPP : Bidan Pelaksana Pemula ( II a), BP : Bidan Pelaksana(IIb,IIc,IId)
BPL : Bidan Pelaksana Lanjutan ( III a, III b ), BPN : Bidan Penyelia (IIIc,IIId)

ANGKA
JML
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
 0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

Pelaksana

…………………………………
NIP.
 HASIL KEGIATAN BULANAN JABATAN BIDAN
TAHUN

NAMA :
NIP :
INSTANSI:

BULAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JAN FEB MAR APR MAY JUN JML
JUL AUG SEP OCT NOV DEC
1 PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah
1. Sekolah Bidan/ Diploma I Kebidanan
2. Diploma II Kebidanan
3. Diploma III Kebidanan
JUMLAH
B.Pendidikan dan pelatihan fungsional
di bidang kebidanan dan mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II
JUMLAH
2 PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
B. Pengkajian Kepada Klien/Pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien/pasien
pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2) Bermasalah 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2.Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pd :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2) Bermasalah 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
3. Pengambilan/Penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/bhn lab:
a. Melakukan Pengambilan darah tepi 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
b. Melakukan pengambilan darah vena 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
c. Melakukan pengambilan secret vagina #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
d. Melakukan pengambilan secret servik #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
e. Melakukan pengambilan urin #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
f. melakukan Pengambilan air ketuban #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
4. Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana
a. Melakukan Pemeriksaan darah
1) Melakukan Pemeriksaan HB 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2) Melakukan Pemeriksaan Gol Darah 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
5. Melakukan Pemeriksaan urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
JUMLAH #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
 BULAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JAN FEB MAR APR MAY JUN JML
JUL AUG SEP OCT NOV DEC
C. PENEGAKAN DIAGNOSA KEBIDANAN
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
b. Bermasalah 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
D. PELAKSANAAN KOLABORASI
Melakukan kolaborasi dgn tim kesehatan lain pd :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa Masalah 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
b. Bermasalah 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
E. PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
Menyusun rencana operasional askeb pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
b. Bermasalah 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
F. PERSIAPAN PELAYANAN ASKEB
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan Pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2. Bermasalah 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2. Bermasalah 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
3. Mempersiapkan tindakan operatif obsgyn pd:
a. Kasus sederhana 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
b. Kasus Kecil 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
c. Kasus Sedang 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
G. PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
- Kala II 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
- Kala III 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
- Kala IV 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2) Ibu hamil,Ibu nifas,bayi baru lahir,KB sederhana,
hormonal oral dan suntik 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause,
klimakterium,bayi,anak dan KB AKDR 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
JUMLAH #REF! #REF!
 BULAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JAN FEB MAR APR MAY JUN JML
JUL AUG SEP OCT NOV DEC
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
- Kala II 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
- Kala III 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
- Kala IV 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2) Ibu hamil,Ibu nifas,bayi baru lahir,KB sederhana,
hormonal oral dan suntik 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause,
klimakterium,bayi,anak dan KB AKDR 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
3. Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
b. Asisten tindakan bedah/operasi 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
d. Asisten dokter dlm tindakan bedah/operasi 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
H. PELAKSANAAN KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien secara :
a. Individu 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
b. Kelompok 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2) Bermasalah 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
I. RUJUKAN ASUHAN KEBIDANAN
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologis 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2. Kasus Patologis 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
J. EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
Melaksanakan evaluasi ashn kebidanan klien/pasien pd:
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
b. Bermasalah 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2. Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
K. DOKUMENTASI PELAYANAN KEBIDANAN
Melakukan dokumentasi pd asuhan kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
b. Bermasalah 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
L. PENGELOLAAN PELAYANAN ASHN KEBIDANAN
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
b. Pengawas keliling 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
c. Kepala ruangan 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
d. Ketua Tim kebidanan 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
 JUMLAH 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

BULAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JAN FEB MAR APR MAY JUN JML
JUL AUG SEP OCT NOV DEC
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Pusk
a. Penanggung jawab Puskesmas 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Pusk dgn perawatan 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
3. Melaksanakan tugas jaga/shif :
a. Di tempat/rumah sakit 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
b. On call 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
c. Sepi Pasien 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
penyakit menular 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
M. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
1. Membuat kantong persalinan 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu di keluarga 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
b. Keluarga 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
3. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/
masyarakat/kelompok 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
4. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan yan kebidanan
di tingkat :
a. Desa/Kecamatan 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
b. Kabupaten/Kota 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebdnan 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Posyandu dan dasawisma 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
b. Kader kesh,dukun beranak,keluarga risti kesh
kelompok kesehatan masyarakat 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan
dan peran serta masyarakat dlm masalah kebidanan
a. Tingkat Desa/Kecamatan 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
b. Tingkat Kabupaten/ Kota 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang kebidanan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian,survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang di publikasikan :
a. Dalam btk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian,survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang tidak di publikasikan :
a. Dalam bentuk Buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dgn gagasan sendiri dibidang kebi
danan yang dipublikasikan :
a. Dalam btk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dgn gagasan sendiri dibidang kebi
danan yang tidak dipublikasikan :
dipublikasikan dalam btk :
a. Dalam bentuk Buku
 b. Dalam bentuk makalah
JUMLAH

BULAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JAN FEB MAR APR MAY JUN JML
JUL AUG SEP OCT NOV DEC
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/ Penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang kebidanan
1. Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kebidanan
yang :
a. Dalam btk buku diterbitkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam btk buku diterbitkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis di bidang
kebidanan
Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang
kebidanan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya di bidang
kebidanan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
Bidan :
Menjadi anggota tim penilai sebagai :
a. Ketua/wakil ketua
b. Anggota
E. Perolehan Gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
a. Sarjana S1/Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tigapuluh) tahun
b. 20 (duapuluh ) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH
JUMLAH BESAR

Mengetahui
Kepala Puskesmas…………….
_________________________
NIP.
mas…………….
_____________
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN BIDAN

Masa Penilaian   : JANUARI S/D JUNI      TAHUN 2006
                           : JULI S/D DESEMBER  TAHUN 2007

I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA                                                         : 
2 NIP                                                                : 
3 Nomor Seri KARPEG                                   :
4 Tempat dan tanggal lahir                            : 
5 Jenis Kelamin                                                : Perempuan
6 Pendidikan yang pernah diperhitungkan
angka kreditnya                                              : 
7 Pangkat/Go.ruang/TMT                                : 
8 Jabatan Bidan                                                  : 
9 Masa Kerja Golongan                     Lama      :
                                                           Baru        :
10 Unit Kerja                                                    : Puskesmas Tembarak

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU LAMA JML LAMA BARU JML
1 PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah
1. Sekolah Bidan/ Diploma I Kebidanan
2. Diploma II Kebidanan
3. Diploma III Kebidanan
JUMLAH
B.Pendidikan dan pelatihan fungsional
di bidang kebidanan dan mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II
JUMLAH
2 PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
B. Pengkajian Kepada Klien/Pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien/pasien
pada :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah #REF! #REF!
2) Bermasalah #REF! #REF!
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
2.Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pd :
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah #REF! #REF!
2) Bermasalah #REF! #REF!
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
JUMLAH #REF! #REF!
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU LAMA JML LAMA BARU JML
3. Pengambilan/Penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/bhn lab:
a. Melakukan Pengambilan darah tepi #REF! #REF!
b. Melakukan pengambilan darah vena #REF! #REF!
c. Melakukan pengambilan secret vagina #REF! #REF!
d. Melakukan pengambilan secret servik #REF! #REF!
e. Melakukan pengambilan urin #REF! #REF!
f. melakukan Pengambilan air ketuban #REF! #REF!
4. Melakukan Pemeriksaan Laboratorium sederhana
a. Melakukan Pemeriksaan darah
1) Melakukan Pemeriksaan HB #REF! #REF!
2) Melakukan Pemeriksaan Gol Darah #REF! #REF!
5. Melakukan Pemeriksaan urine
a. Melakukan pemeriksaan urine protein #REF! #REF!
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi #REF! #REF!
JUMLAH #REF! #REF!
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah #REF! #REF!
b. Bermasalah #REF! #REF!
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
D. PELAKSANAAN KOLABORASI
Melakukan kolaborasi dgn tim kesehatan lain pd :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa Masalah #REF! #REF!
b. Bermasalah #REF! #REF!
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
E. PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
Menyusun rencana operasional askeb pada :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah #REF! #REF!
b. Bermasalah #REF! #REF!
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
F. PERSIAPAN PELAYANAN ASKEB
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan Pasien/klien pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah #REF! #REF!
2. Bermasalah #REF! #REF!
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
a. Kasus Fisiologis
1. Tanpa masalah #REF! #REF!
2. Bermasalah #REF! #REF!
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
JUMLAH #REF! #REF!
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU LAMA JML LAMA BARU JML
3. Mempersiapkan tindakan operatif obsgyn pd:
a. Kasus sederhana #REF! #REF!
b. Kasus Kecil #REF! #REF!
c. Kasus Sedang #REF! #REF!
G. PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah
1) Persalinan
- Kala I #REF! #REF!
- Kala II #REF! #REF!
- Kala III #REF! #REF!
- Kala IV #REF! #REF!
2) Ibu hamil,Ibu nifas,bayi baru lahir,KB sederhana,
hormonal oral dan suntik #REF! #REF!
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause,
klimakterium,bayi,anak dan KB AKDR #REF! #REF!
b. Bermasalah
1) Persalinan
- Kala I #REF! #REF!
- Kala II #REF! #REF!
- Kala III #REF! #REF!
- Kala IV #REF! #REF!
2) Ibu hamil,Ibu nifas,bayi baru lahir,KB sederhana,
hormonal oral dan suntik #REF! #REF!
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause,
klimakterium,bayi,anak dan KB AKDR #REF! #REF!
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
3. Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tindakan bedah/operasi #REF! #REF!
b. Asisten tindakan bedah/operasi #REF! #REF!
c. Petugas on loop tindakan bedah/operasi #REF! #REF!
d. Asisten dokter dlm tindakan bedah/operasi #REF! #REF!
H. PELAKSANAAN KIE
1. Melakukan KIE klien/pasien secara :
a. Individu #REF! #REF!
b. Kelompok #REF! #REF!
2. Melakukan konseling pada klien/pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) Tanpa masalah #REF! #REF!
2) Bermasalah #REF! #REF!
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan Kebidanan #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
I. RUJUKAN ASUHAN KEBIDANAN
Melakukan rujukan klien/pasien pada :
1. Kasus Fisiologis #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
2. Kasus Patologis #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
J. EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN
Melaksanakan evaluasi ashn kebidanan klien/pasien pd:
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah #REF! #REF!
b. Bermasalah #REF! #REF!
JUMLAH #REF! #REF!
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU LAMA JML LAMA BARU JML
2. Kasus Patologis
Kegawat daruratan kebidanan #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
K. DOKUMENTASI PELAYANAN KEBIDANAN
Melakukan dokumentasi pd asuhan kebidanan :
1. Kasus Fisiologis
a. Tanpa masalah #REF!
b. Bermasalah #REF!
2. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
L. PENGELOLAAN PELAYANAN ASHN KEBIDANAN
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas #REF!
b. Pengawas keliling #REF!
c. Kepala ruangan #REF!
d. Ketua Tim kebidanan #REF!
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Pusk
a. Penanggung jawab Puskesmas #REF!
b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu #REF!
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Pusk dgn perawatan #REF!
d. Penanggung jawab tugas sore dan malam #REF!
3. Melaksanakan tugas jaga/shif :
a. Di tempat/rumah sakit #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
b. On call #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
c. Sepi Pasien #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
4. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
penyakit menular #REF!
M. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
1. Membuat kantong persalinan #REF!
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu di keluarga #REF!
b. Keluarga #REF!
3. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga/
masyarakat/kelompok #REF!
4. Menyajikan cakupan/hasil kegiatan yan kebidanan
di tingkat :
a. Desa/Kecamatan #REF!
b. Kabupaten/Kota #REF!
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebdnan #REF!
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Posyandu dan dasawisma #REF!
b. Kader kesh,dukun beranak,keluarga risti kesh
kelompok kesehatan masyarakat #REF!
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan
dan peran serta masyarakat dlm masalah kebidanan
a. Tingkat Desa/Kecamatan #REF!
b. Tingkat Kabupaten/ Kota #REF!
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada :
a. Lintas program di tingkat desa #REF!
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan #REF!
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal #REF!
JUMLAH #REF!
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU LAMA JML LAMA BARU JML
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang kebidanan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian,survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang di publikasikan :
a. Dalam btk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian,survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang tidak di publikasikan :
a. Dalam bentuk Buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dgn gagasan sendiri dibidang kebi
danan yang dipublikasikan :
a. Dalam btk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dgn gagasan sendiri dibidang kebi
danan yang tidak dipublikasikan :
dipublikasikan dalam btk :
a. Dalam bentuk Buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/ Penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang kebidanan
1. Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kebidanan
yang :
a. Dalam btk buku diterbitkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/ menyadur dalam bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam btk buku diterbitkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis di bidang
kebidanan
Membuat buku pedoman/ petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang kebidanan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang
kebidanan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
B. Peran serta dalam seminar/ lokakarya di bidang
kebidanan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
JUMLAH
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU LAMA JML LAMA BARU JML
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
Bidan :
Menjadi anggota tim penilai sebagai :
a. Ketua/wakil ketua
b. Anggota
E. Perolehan Gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
a. Sarjana S1/Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II
F. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tigapuluh) tahun
b. 20 (duapuluh ) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
JUMLAH
JUMLAH BESAR
Lampiran usul/bahan yang dinilai
1 Tembarak,
2 Pejabat Pengusul
3 Kepala Puskesmas Tembarak
4
5
________________
Nip.
Catatan Tim Penilai …………, tanggal
Ketua Tim Penilai

NIP.
Catatan Pejabat Penilai …………, tanggal
Pejabat Pengusul

NIP.
 FORMAT KEGIATAN HARIAN

NAMA :
NIP :

JML
NO TGL / HARI JAM LOKASI URAIAN KEGIATAN NAMA UMUR NO REG JENIS KEGIATAN
KEG
 JML
NO TGL / HARI JAM LOKASI URAIAN KEGIATAN NAMA UMUR NO REG JENIS KEGIATAN
KEG

Mengetahui Bidan Senior Pelaksana

Kepala Puskesmas………….

____________________ _____________________ ______________________

NIP.