BERITA ACARA REVIEW SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS xxxxx

Nomor : /

Pada hari ini Senin, tanggal dua puluh tujuh bulan Oktober tahun dua ribu empat belas (27 - 10 -
2014), kami yang bertanda tangan sebagaimana terlampir :

Telah melakukan review atas Surat Keputusan Kepala Puskesmas xxxx yang terdapat dalam BAB I
tentang Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) sebanyak ...... SK dengan hasil sebagai
berikut:
1. SK ............ No. ..... tanggal : ................ setelah dilakukan review tidak ada perubahan sehingga
SK ............ No. ..... tanggal : ................ masih berlaku
2. SK ............ No. ..... tanggal : ................ setelah dilakukan review terdapat perubahan sehingga
SK ............ No. ..... tanggal : ................ perlu dilakukan perubahan sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara Review Surat Keputusan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

DAFTAR HADIR PERTEMUAN REVIEW SURAT KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS xxxx

No Nama Jabatan Tanda Tangan