PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No Dokumen : 09/SOP-7/TBT/IV/2019
No Revisi : 00
SOP Tgl Terbit : 20 April 2019
Halaman : 1/2

PUSKESMAS dr. Ruli Robi Ferli

Tanda Tangan :
TABA TERET NIP. 19871206 201503 1 001

1. Pengertian Pengkajian Awal Klinis adalah proses kajian kepada pasien yang
meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial untuk mengidenfikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien beserta keluarga.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan
pengkajian awal klinis pasien.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Taba Teret Nomor 445.7/KAPUS-TBT/1/2019
Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis.
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/Menkes/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
5. Langkah-langkah 1. Petugas unit pelayanan memanggil nama pasien;
2. Petugas unit pelayanan mencocokkan identitas pasien dengan
Rekam Medis;
3. Jika ada ketidaksesuaian data Petugas unit pelayanan
mengkonfirmasikan dengan unit pendaftaran;
4. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien duduk/ berbaring
dengan nyaman;
5. Petugas unit pelayanan melakukan anamnesa, alloanamnesis
(jika diperlukan);
6. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan tekanan darah;
7. Petugas unit pelayanan mengukur suhu tubuh pasien (jika ada
indikasi);
8. Petugas unit pelayanan menghitung nadi dan pernafasan pasien
(jika ada indikasi);
9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan fisik;
10. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang Petugas unit pelayanan
memberikan surat pengantar pasien ke unit penunjang diagnostik;
11. Petugas unit pelayanan mencatat hasil kajian dalam catatan
medik/ form RM pasien;
12. Petugas unit pelayanan mengumpulkan data Pengkajian dan
penunjang;
13. Petugas unit pelayanan membuat rencana asuhan;
14. Petugas unit pelayanan melaksanaan asuhan sesuai kebutuhan
pasien
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No Dokumen : 09/SOP-7/TBT/IV/2019
SOP No Revisi : 00
Tgl Terbit : 20 April 2019
Halaman : 2/2
6. Diagram Alir

Petugas unit Jika ada

Petugas unit ketidaksesuaian data Petugas unit pelayanan
pelayanan
pelayanan mencocokkan
Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien
memanggil nama mengkonfirmasikan duduk/ berbaring
identitas pasien dengan unit dengan nyaman;
pasien; dengan Rekam Medis; pendaftaran;

Petugas unit pelayanan Petugas unit pelayanan Petugas unit pelayanan

Petugas unit pelayanan
melakukan anamnesa, mengukur suhu tubuh menghitung nadi dan
melakukan pemeriksaan
alloanamnesis (jika pasien (jika ada pernafasan pasien (jika
tekanan darah;
diperlukan); indikasi); ada indikasi);

Bila memerlukan
Petugas unit pelayanan pemeriksaan penunjang Petugas unit pelayanan Petugas unit pelayanan
Petugas unit pelayanan mencatat hasil kajian dalam
melakukan pemeriksaan memberikan surat pengantar catatan medik/ form RM
mengumpulkan data
fisik; Pengkajian dan penunjang;
pasien ke unit penunjang pasien;
diagnostik;

Petugas unit pelayanan Petugas unit pelayanan

membuat rencana asuhan; melaksanaan asuhan sesuai
kebutuhan pasien

7.Unit Terkait 1. Rekam Medis

2. Ruang Tindakan
3. Poli Umum
4. Poli KIA
5. Poli Gigi
6. Apotek
7. Tata Usaha

8. Dokumen Terkait Nomor Jaminan Pasien

Kartu Berobat
Status Pasien
9. Rekaman Historis No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Berlaku
Perubahan