Anda di halaman 1dari 126

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan kebutuhan
masyarakat sebagai
yang disediakan. dasar penetapan
RUK yang disusun jenis-jenis pelayanan,
terdapat analisis bukti pertemuan oleh
kebutuhan tim perencanaan
masyarakat sebagai untuk membahas
analisis kebutuhan
dasar penetapan masyarakat yang
jenis-jenis digunakan untuk Kepala Puskesmas:
pelayanan dasar menetapkan dasar menetapkan
prioritas dan jenis-jenis
menyusun rencana pelayanan yang
(RUK/Renstra) disediakan oleh
puskesmas
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti


dengan masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan Kepala Puskesmas,
masyarakat komunikasi timbal penanggung jawab
balik dengan dan koordinator
masyarakat UKM, pelaksana,
bagaimana proses
menjalin
komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui identifikasi
survei atau kegiatan lainnya. kebutuhan dan
harapan
masyarakaat yang
dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan kebutuhan
RPK masyarakat. Bukti
dengan melibatkan masyarakat dan sektor lokmin penyusunan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi RUK dan RPK dengan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program Bagaimana kepala
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi, puskesmas dan
tupoksi puskesmas, penanggung jawab
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan dan hasil analisis program
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat kebutuhan menyelaraskan
agenda paparan ka masyarakat rencana yang
puskesmas ttg visi, disusun dengan visi
misi, fungsi dan misi tupoksi
puskesmas dan
tupoksi puskesmas, hasil analisis
dan paparan hasil kebutuhan
analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK
dan RPK

Jumlah 0

Kriteria 1.1.2. SKOR


EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya
aktif untuk memberikan umpan balik tentang umpan balik
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat (survey,
pelayanan Puskesmas pertemuan, kotak
saran, keluhan, dsb)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi Bagaimana proses
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan dan analisis umpan mengidentifikasi
masyarakat untuk tanggapan
mendapat umpan balik masyarakat masyarakat thd
balik dari masyarakat mutu/kinerja
(lihat pada 1.1.1) puskesmas

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Upaya apa yang


terhadap mutu pelayanan dalam rangka Dokumen bukti dilakukan untuk
menanggapi
memberikan kepuasan bagi pengguna respons terhadap tanggapan
pelayanan. umpan balik masyarakat thd
masyarakat, dan mutu/kinerja
pemanfaatan umpan puskesmas
balik pelanggan
untuk perencanaan
Jumlah 0

Kriteria 1.1.3. SKOR


EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk Bukti pelaksanaan
pertemuan pada
perbaikan tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada Bagaimana kepala


pengembangan pelayanan, dan diupayakan waktu kepala puskesmas
mendorong staf
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penangg untuk berperan
ung jawab dalam melakukan
UKM/UKP memberi inovasi perbaikan
pengarahan kepada dan pemenuhan
anak buah dukungan sumber
daya

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil


dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu perbaikan inovatif
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan (proses PDCA)
kepada pengguna pelayanan. dapat berupa
perubahan
mekanisme kerja
dan/atau
penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan

Jumlah 0

Kriteria 1.1.4. SKOR


EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan tahunan (kalau
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan BLUD: rencana
masyarakat. strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan


Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi anggaran dari
rencana anggaran Dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan
lintas program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan
yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK


terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan
RPK,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah 0

Kriteria 1.1.5. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja pelaksanaan
monitoring kinerja
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin sesuai dengan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai panduan dan SOP
dengan perencanaan operasional. yang disusun:
misalnya rapat, lokmin
bulanan, supervisi,
audit internal, dsb

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan


monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan SK Kepala monitoring
Puskesmas tentang menggunakan
pencapaian hasil pelayanan. indikator yang
penetapan ditetapkan
indikator prioritas
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan bukti pelaksanaan bagaimana
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan monitoring dan tindak mekanisme
SK Kepala lanjutnya baik oleh monitoring kinerja
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Puskesmas tentang kepala puskesmas
maupun para
penetapan penanggung jawab
indikator prioritas
untuk monitoring
dan menilai kinerja
EP 4 Kebijakan untuk Bukti perubahan
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi melakukan revisi rencana operasional
terhadap perencanaan operasional jika rencana operasional, (jika diperlukan)
misalnya melalui dalam rapat lokakarya
diperlukan berdasarkan hasil monitoring lokakarya mini mini
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.

Jumlah 0

Kriteria 1.2.1 SKOR


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman SK Kepala
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas ttg jenis
kebutuhan dan harapan masyarakat pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya Wawancara pada
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosiali pasien/sasaran
sasi kepada tentang jenis-jenis
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang pelayanan yang ada
disediakan tersebut. masyarakat/pelanggan
di puskesmas

Jumlah 0

Kriteria 1.2.2. SKOR


EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti wawancara dengan
program maupun lintas sektoral mendapat pemberian informasi staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
informasi yang memadai tentang tujuan, lintas program dan mengetahui
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan lintas sektor tentang pemahaman
Puskesmas tujuan, sasaran, mereka ttg tujuan,
tugas pokok, fungsi, sasaran, tupoksi
dan kegiatan dan kegiatan
puskesmas
puskesmas

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior wawancara pada
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap informasi pasien/sasaran
yang disampaikan program tentang
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh terhadap apakah mudah kejelasan dan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak penyampaian dipahami ketepatan informasi
terkait. informasi kepada yang diberikan oleh
masyarakat, sasaran puskesmas sesuai
program, lintas dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program, lintas program
sector

Jumlah 0

1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna penilaian surveior thd wawancara dengan
pelayanan kemudahan akses: pasien apakah
akses masuk puskesmas mudah
Hasil evaluasi puskesmas, kejelasan dijangkau
tentang akses tanda penunjuk arah
terhadap petugas
yang melayani
program, dan akses
terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses wawancara pada
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada pasien/sasaran
pasien program apakah
pelayanan prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi
ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut


penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau penggunaan
tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,
kemudahan akses masyarakat terhadap SOP komunikasi
dengan masyarakat Bukti pelaksanaan
pelayanan. (lihat 1.1.1 EP 3) komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi
kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai Bukti adanya media
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. komunikasi yang
disediakan dan
rekam bukti adanya
komunikasi
masyarakat/penggun
a pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana
Jumlah 0

Kriteria 1.2.4. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan
Puskesmas. kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya bagaimana proses
bersama. menyepakati jadual menyepakati jadual
baik dalam pertemuan pelayanan baik
maupun UKM maupun UKP
pemberiahuan
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Mengambil sampel
dan rencana yang disusun Hasil evaluasi jadual pelaksanaan
terhadap program UKM dan
bukti pelaksanaannya
pelaksanaan
kegiatan apakah
sesuai dengan
jadwal
Jumlah 0

Kriteria 1.2.5. SKOR


EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan Wawancara kepada
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP koordinasi koordinasi melalui kepala
puskesmas/penang
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga minilokakarya lintas gung
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan sector dan lintas jawab/koordinator,
pelayanan. program, dan dan wawancara
mekanisme lain lintas sektor, dan
sesuai dengan SOP pelaksana:
bagaimana
yang ada koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti


kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan


spesifik yang ada dalam proses kajian masalah dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tindak lanjutnya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi (bukti pelaksanaan
dan pencegahan agar tidak terulang kembali upaya perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan


yang potensial terjadi dalam proses tindak lanjut thd
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah-masalah
upaya pencegahan. yang potensial
terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan
masalah potensial,
dan bukti proses
penyusunan register
risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. kegiatan dan
pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi kepada
pihak terkait. masyarakat
kegiatan program
dan pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan
dan konsisten. (lihat
1.2.2 EP 2)

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti


meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi perbaikan alur kerja
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dalam pelaksanaan
program dan
pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan bagaimana proses
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana komunikasi dan
dengan penanggung konsultasi staf
membutuhkan dengan atasan
jawab

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan
menjalankan tertib survei bagaimana
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi dalam pelaksanaan prosedur,
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan dan ketertiban
keterlambatan. pelayanan dan dilakukan, dan bila
administrasi ada dukungan
manajemen,keterse tehnologi yang
diaan, SOP tentang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP pelayanan
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil Dukungan kepala
pimpinan Puskesmas wawancara dengan puskesmas dan
bukti-bukti yang ada para penanggung
dalam pelaksanaan jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja

Jumlah 0

Kriteria 1.2.6. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan balik masyarakat yang
masyarakat (lihat disampaikan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,


diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Hasil analisis dan
rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut
keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan
dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd
keluhan/umpan balik. tindak lanjut
keluhan/umpan
balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 0

Kriteria 1.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja penilaian kinerja
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Bukti pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas perbaikan berdasarkan
evaluasi kinerja

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut


meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam
bentuk perbaikan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas kinerja

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang


penilaian kinerja indikator-indikator
yang digunakan
untuk penilaian
kinerja Bukti pengumpulan
data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior mengambil
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahunan, RUK, dan sampel kegiatan yang
RPK dengan ada dalam
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas perencanaan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas pentahapan
dicocokan dengan
Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian indicator target-target SPM dari
kinerja yang jelas Dinas Kesehatan

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan


Bukti pelaksanaan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya monitoring dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penilaian kinerja,
hasil dan tindak
lanjutnya
Jumlah 0

Kriteria 1.3.2. SKOR


EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian
dan diumpan balikkan pada pihak terkait kinerja dan bukti
distribusi hasil
penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya
mini, distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil
RTM, distribusi
hasil audit internal,
dsb

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan


dengan acuan standar atau jika dimungkinkan Hasil
dilakukan juga kajibanding pembandingkan data
(benchmarking)dengan Puskesmas lain kinerja terhadap
standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain,
serta tindak
lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti tindak lanjut
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan penilaian kinerja
Puskesmas dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk pemanfaatan data
perencanaan periode berikutnya Surveior melakukan penilaian kinerja
untuk perencanaan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SKOR ANALISIS ✔ regulasi DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Bukti analisis
Puskesmas yang mempertimbangkan tata kebutuhan pendirian
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan Puskesmas
ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan


tata ruang daerah tata ruang daerah
dalam pendirian
puskesmas

EP 3 Bukti pertimbangan
3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan rasio jumlah penduduk
pelayanan kesehatan dan ketersediaan
pelayanan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Bukti izin
operasional
puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.2. SKOR


EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas pengamatan surveior
bangunan yang permanen. terhadap bangunan
puskesmas

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat


tinggal atau unit kerja yang lain.
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang
lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior
persyaratan lingkungan yang sehat. bangunan fisik terhadap pemenuhan
puskesmas dan tindak bangunan puskesmas
lanjutnya. thd persyaratan
lingkungan sehat

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.3. SKOR


EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal Hasil evaluasi Pengamatan surveior
dan kebutuhan pelayanan pemenuhan thd ketersediaan
persyaratan minimal ruangan
ketersediaan ruangan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, Pengamatan surveior


dan kenyamanan. thd kemudahan
akses, keamanan,
dan kenyamanan
ruangan

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior


kepentingan orang dengan disabilitas, anak- dengan kebutuhan thd pengaturan ruang
anak, dan orang usia lanjut khusus dan tindak apakah
lanjut dalam mengakomodasi
pengaturan ruang orang dengan
kebutuhan khusus

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai Bukti evaluasi dan
kebutuhan tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
puskesmas apakah
sesuai dengan
kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Rencana dan Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasaran
terhadap prasarana Puskesmas Jadwal pemeliharaan puskesmas (sistem
pemeliharaan utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan


prasarana Puskesmas monitoring, hasil
monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
prasarana Puskesmas yang ada Bukti monitoring fungsi
prasarana
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut
monitoring monitoring
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.5. SKOR


EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis Daftar inventaris Ketersediaan
sesuai jenis pelayanan yang disediakan peralatan medis dan peralatan medis dan
non medis Bukti non medis
evaluasi dan tindak
lanjut

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Bukti pelaksanaan


terhadap peralatan medis dan non medis Jadwal dan pemeliharaan
Pelaksanaan peralatan medis dan
pemeliharaan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan cek kondisi peralatan
peralatan medis dan non medis medis puskesmas,
sebagai bukti bahwa
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
dilakukan dengan baik
monitoring, hasil
monitoring, dan tindak
lanjut
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti pelaksanaan
peralatan medis dan non medis monitoring fungsi, hasil
monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut thd
monitoring hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis Daftar peralatan yang
dan non medis yang perlu dikalibrasi perlu dikalibrasi
jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang


memerlukan izin memiliki izin yang berlaku Bukti izin peralatan
yang memerlukan izin
Jumlah 0

KRITERIA 2.2.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Profil kepegawaian
Kepala Puskesmas
yang menunjukkan
bahwa kepala
puskesmas adalah
tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang
Puskesmas Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas


Puskesmas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil


penanggung jawab sesuai dengan yang kepegawaian dan
ditetapkan. persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang Bukti analisis
disediakan kebutuhan tenaga
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan bagaimana rencana
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang pemenuhan kebutuhan
dipersyaratkan Hasil evaluasi tenaga
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
tenaga yang bekerja di Puskesmas Uraian tugas
untuk tiap
tenaga yang
ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by
name)
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Kelengkapan surat
izin sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam
file kepegawaian
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Stuktur
organisasi
Puskesmas
yang ditetapkan
oleh Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas SK Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
Penanggung
jawab UKM dan
UKP
Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi amati proses bagaimana proses
pada posisi-posisi yang ada pada struktur koordinasi antar unit koordinasi dan
Sebagai kerja selama komunikasi dilaksanakan
pelaksanaan survei di puskesmas
lampiran SK
Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
penanggung
jawab, diatur
alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan
antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi dengan
SOP
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.2. SKOR


EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas

Uraian jabatan
mulai dari
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan sampai
pada jabatan
fungsional yang
ada. Uraian
jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab wawancara pada
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami beberapa petugas ttg
tugas, tanggung jawab dan peran dalam Bukti pelaksanaan pemahaman thd uraian
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. tugas
sosialisasi uraian
tugas, bukti
pelaksanaan
penjelasan uraian
tugas kepada
karyawan baru
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
uraian tugas
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.3. SKOR


EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Bukti pertemuan apakah pernah dilakukan
Puskesmas secara periodik dan hasil kajian pertemuan kajian thd
struktur organisasi,
terhadap struktur kapan dilakukan, dan
organisasi bagaimana
Puskesmas proses/mekanismenya
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
perubahan/ penyempurnaan struktur
Bukti tindak lanjut
kajian struktur
organisasi: usulan
ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
dan perubahan
struktur internal
yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.4. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.

Persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program,
dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas
atau dituangkan
dalam SK
Kepala
Puskesma
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Rencana
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
pengembangan
kompetensi
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang Pola ketenagaan,
disusun berdasarkan kebutuhan
pemetaan
kompetensi
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, Kelengkapan file
keterampilan dan pengalaman kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang
update

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil


pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan Bukti pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi
(STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap
penerapan hasil
pelatihan
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.5. SKOR


EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru SK Kepala
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan. Puskesmas
tentang
kewajiban
mengikuti
program
orientasi bagi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan yang
baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Kerangka acuan bukti pelaksanaan wawancara pada
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, program program orientasi karyawan baru ttg
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun pelaksanaan program
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
orientasi, orientasi
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Bukti sertifikat dukungan kepala
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun mengikuti seminar, puskesmas dalam
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar memberikan
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
pendidikan, dan kesempatan pada
di tempat lain. pelatihan karyawan untuk
peningkatan kompetensi

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.6. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai wawancara pada
Puskesmas yang menjadi acuan dalam SK Kepala karyawan ttg proses
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas Bukti pelaksanaan penyusunan visi, misi,
Puskesmas tentang visi, lokakarya tujuan, dan tata nilai
misi, tujuan dan pembahasan visi,
tata nilai misi, tujuan, dan
Puskesmas tata nilai f
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan SOP tentang Bukti pelaksanaan pemahaman staf
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada sosialisasi visi, sosialisasi visi, terhadap tata nilai dan
pelaksana pelayanan, dan masyarakat tujuan puskesmas
misi, tujuan dan misi, tujuan, dan
tata nilai tata nilai, flyer,
Puskesmas brosur yang berisi
visi, misi, tujuan
dan tata nilai

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata SOP tentang pernahkan dilakukan
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai peninjauan tinjauan ulang, kapan,
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan Bukti pelaksanaan dan bagaimana
kembali tata
harapan pengguna pelayanan peninjauan ulang mekanismenya
nilai dan tujuan
tata nilai dan tujuan
Puskesmas
penyelenggaraan
program dan
pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Kebijakan, Bukti pelaksanaan bagaimana melakukan
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan panduan, dan penilaian kinerja penilaian kinerja apakah
dan tata nilai Puskesmas. sejalan dengan visi, misi,
SOP tentang yang dikaitkan tujuan, dan tata nilai
penilaian kinerja dengan visi, misi, puskesmas
(tahunan) yang tujuan dan tata nilai
menjelaskan Catatan:Form
dilakukannya penilaian kinerja
penilaian dapat juga
kesesuaian ditambahkan kolom
pencapaian capaian kinerja dan
kinerja kesesuaian thd visi,
puskesmas thd misi, thd tujuan,
terhadap visi, dan thd tata nilai
misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.7. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan bukti pelaksanaan bagaimana pengarahan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung pengarahan oleh dilakukan oleh pimpinan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan kepala puskesmas dan terhadap anak buah
pelaksana dalam menjalankan tugas dan Kebijakan yang penanggung jawab
tanggung jawab mereka.
mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan,
panduan dan
SOP
pengarahan
oleh Kepala
Puskesmas
maupun oleh
Penanggung
jawab program
dalam
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja Kebijakan, bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
pelayanan untuk mencapai tujuan yang panduan, SOP monitoring dan monitoring kinerja
ditetapkan. monitoring kinerja evaluasi kinerja sesuai dilakukan
dan evaluasi dengan SOP yang
kinerja (lihat 1.1.5 disusun
dan 1.3.1)
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian
Upaya Puskesmas yang efektif. organisasi pada efektivitas struktur
yang ada, dan tindak
tiap-tiap UKM lanjutnya (lihat 2.3.3.
dan unbit-unit EP 2)
pelayanan UKP
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan Bukti pencatatan
yang dibakukan. dan pelaporan.
Kebijakan,
panduan, dan
SOP pencatatan
dan pelaporan.
Jumlah 0

KRITERIA 2..3.8 SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi. Kebijakan yang
menjelaskan
bahwa pimpinan
puskesmas,
penanggung
jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan pemahaman staf tentang
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam fasilitasi peran fasilitasi, misalnya kewajiban untuk
pembangunan berwawasan kesehatan dan serta masyarakat memfasilitasi peran serta
Upaya Puskesmas. dalam
dalam pelaksanaan masyarakat/pembanung
pembangunan SMD, MMD, dalam an berwawasan
berwawasan pembentukan kesehatan
kesehatan UKBM, bukti
pelayanan
konsulatasi
kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan bukti pelaksanaan bagaimana
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya komunikasi dengan penyampaian informasi
Puskesmas. masyarakat ttg dari puskesmas kepada
penyelenggaraan masyarakat, dan
upaya puskesmas sebaliknya bagaimana
(lihat 1.1.1 EP 3 dan puskesmas memperoleh
bukti-bukti SMD/MMD umpan balik dari
pd 2.3.8. EP 2) masyarakat dalam
penyelenggaraan upaya
puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.9. SKOR


EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Bukti pelaksanaan bagaimana proses
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya penilaian penilaian akuntabilitas
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk para penanggung jawab
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
akuntabilitas kinerja oleh pimpinan
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, para penanggung puskesmas
kebijakan Puskesmas, maupun strategi jawab dan tindak
Kerangka
pelayanan. lanjutnya
acuan, SOP,
instrumen
tentang
penilaian kinerja
Penanggung
jawab program
dan
Penanggung
jawab
pelayanan
sebagai wujud
akuntabilitas
(bisa
menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian bagaimana proses
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung pendelengasian
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana wewenang para
Kegiatan apabila meninggalkan tugas. Kebijakan manajerial dilakukan,
Kepala dan apa kriteria yang
Puskesmas dan ditunakan dalam
SOP tentang pendelegasian
pendelegasian wewenang
wewenang,
dengan kriteria
yang jelas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan Kebijakan, Bukti pelaksanaan
balik dari pelaksana kegiatan kepada panduan dan pertemuan evaluasi
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
SOP tentang kinerja.
dan tindak lanjut. penyampaian Laporan/penyampai
umpan balik an umpan balik
(pelaporan) dari pelaksanaan
pelaksana program kepada
kepada pimpinan
Penanggung
jawab program
dan pimpinan
Puskesmas
untuk perbaikan
kinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.10. SKOR


EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya peran lintas sektor
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan mini lintas program (ditanyakan dalam
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. wawancara lintas sektor)
dan lintas sektor dan bagaimana peran
tentang identifikasi lintas program
pihak-pihak terkait (ditanyakan dalam
dalam wawancara pimpinan)
penyelenggaran
program dan
kegiatan
Puskesmas

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. SK penetapan Bukti identifikasi


peran masing- peran masing-
masing pihak yang
terkait (catatan SK
masing pihak
peran lintas sektor terkait
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan bagaimana pelaksanaan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. pembinaan, koordinasi
dan komunikasi baik
Bukti pelaksanaan lintas program maupun
lintas sektor dilakukan
koordinasi,
pembinaan dan
komunikasi melalui
lokakarya mini
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta Apakah peran lintas
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya sektor dan lintas
Puskesmas. program dievaluasi,
kapan dilakukan, dan
Bukti evaluasi thd bagaimana
peran pihak terkait melakukannya
dalam upaya
puskesmas
(evaluasi misalnya
dilakukan melalui
forum rapat
lokakarya mini)
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.11. SKOR


EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu Panduan
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
(manual) mutu
Puskesmas
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraa
n untuk masing-
masing Upaya
Puskesmas
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan. SOP
pelaksanaan
kegiatan-
kegiatan Upaya
Puskesmas baik
UKM maupun
UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang
jelas untuk pengendalian dokumen dan Kebijakan,
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. Pedoman, dan
SOP
pengendalian
dokumen dan
SOP
pengendalian
rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun bukti pelaksanaan Bagaimana proses
pedoman dan prosedur. penyusunan pedoman penyusunan
dan SOP sesuai pedoman/panduan dan
Panduan dengan prosedur yang SOP
penyusunan disusun
pedoman,
panduan,
kerangka
acuan, dan SOP
(panduan/pedo
man tata
naskah)
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.12. SKOR


EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.

Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
komunikasi
internal.
(komunikasi
internal bisa
dilakukan
melalui
pertemuan/loka
karya
mini/pengaraha
n, maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi) (lihat
1.2.5. EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
SOP
komunikasi
internal (lihat
1.2.5. EP 1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan Dokumentasi
Upaya/Kegiatan Puskesmas. pelaksanaan
komunikasi internal
dan bahasan yang
dibahas
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.13. SKOR


EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap Hasil kajian
lingkungan.
dampak kegiatan
puskesmas
terhadap
lingkungan dan
tindak lanjutnya
(lihat ada tidak
register risiko dan
bagaimana isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Kebijakan
Puskesmas. Kepala
Puskesmas
tentang
penerapan
pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraa
n upaya
puskesmas.
Panduan
manajemen
risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil kajian dan apakah pernah terjadi
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, tindak lanjut kejadian akibat
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. penyelenggaraan
terhadap
pelayanan yang
ganggung/dampak berdampak negatif pada
negatif thd lingkungan atau
lingkungan dan masyarakat ?
pencegahannya, Bagaimana analisis dan
yang dituangkan tindak lanjutnya
dalam register
risiko. Bukti
dokumentasi jika
terjadi kejadian
yang berdampak
negatif terhadap
lingkungan atau
masyarakat
dilakukan analisis
dan tindak lanjut
(register risiko)

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.14. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Daftar jejaring dan
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di jaringan Puskesma
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap Perencanaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan Program
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
pembinaan
jaringan dan
jejaring fasilitas
pelayanan
kesehatan,
jadual dan
penanggung
jawab tiap
kegiatan
pembinaan
(perencanaan
program
pembinaan bisa
terintegrasi
dengan
kegiatan
masing-masing
UKM dan UKP)

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Bukti pelaksanaan jika jejaring dan jaringan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan kegiatan ada yang diundang
dilaksanakan sesuai rencana. dalam wawancara lintas
pembinaan jaringan sektor, tanyakan apakah
dan jejaring dilakukan pembinaan
oleh puskesmas,
pembinaan tentang apa,
dan kapan dilakukan,
bagaimana hasilnya, dan
apa tindak lanjutnya

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil


pembinaan Bukti kegiatan
evaluasi dan bukti
tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring
dan jaringan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring dan
pelaporannya
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.15. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran Bukti pelaksanaan
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, minilokakarya
penggunaan anggaran maupun monitoring perencanaan untuk
penggunaan anggaran. penyusunan
program dan
anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP
dalam monitoring
dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan
anggaran

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola


keuangan Puskesmas. SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya Panduan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan penggunaan
Puskesmas. anggaran.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan Bukti pelaksanaan
pembukuan pembukuan
anggaran.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas. SOP audit Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja audit penilaian
pengelola kinerja pengelola
keuangan. keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Hasil audit kinerja
keuangan.
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.16. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

SK penetapan
dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Panduan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana pengelolaan Bukti pengelolaan
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
keuangan, keuangan. Bukti
operasional. pemeriksaan/audit
dokumen
rencana keuangan yang
anggaran, dilakukan oleh
dokumen Kepala Puskesmas
proses (yang juga
pengelolaan menyatakan
keuangan. kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan


dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
Dokumen laporan
dan
pertanggungjawaba
n keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut
audit keuangan
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.17. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang Bagaimana proses
harus tersedia di Puskesmas. pengelolaan data dan
SK Kepala informasi di puskesmas
Puskesmas
tentang jenis
data dan
informasi yang
perlu disediakan
di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Panduan
penyimpanan, dan retrieving (pencarian pengelolaan
kembali) data. data/informasi,
SOP pengelolaan
data dan informasi:
SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving
(pencarian
kembali) data.

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk SOP analisis


diproses menjadi informasi. data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh SOP pelaporan
informasi. dan distribusi
informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
(kinerja)
pengelolaann data
dan informasi.
Jumlah 0

KRITERIA 2.4.1. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna mintalah beberapa
Puskesmas. karyawan untuk
SK Kepala mensimulasikan
Puskesmas tindakan mereka ketika
tentang hak dan melaksanakan kegiatan
kewajiban pelayanan yang
sasaran memperhatikan hak
program dan pasien/pengguna
pasien
pengguna
pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan tanyakan pada
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan pasien/masyarakat
kewajiban mereka. tentang pemahaman
mereka ttentang hak
dan kewajiban mereka

Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan
kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan hak
dan kewajiban
pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan Kebijakan yang
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban menyatakan
pengguna. kewajiban
karyawan
puskesmas
untuk
memberikan
pelayanan
dengan
memperhatikan
hak dan
kewajiban
masyarakat/pen
gguna.
Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian
terhadap hak
dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi,
hak untuk dijaga
kerahasiaan
Jumlah 0

KRITERIA 2.4.2. SKOR


EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati SK Kepala Bukti pertemuan untuk
bersama oleh pimpinan Puskesmas, Puskesmas dan menyusun dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan kesepakatan menyepakati peraturan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya tentang peraturan internal
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan internal yang berisi
Puskesmas. peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan
Upaya Puskesmas
dan kegiatan
pelayanan di
Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan


visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. Dalam notulen
rapat dapat dibukti
bahwa dalam
pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai
dan tujuan
Puskesmas
Jumlah 0

KRITERIA 2.5.1. SKOR


EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas SK Kepala
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama Puskesmas
tentang
penyelenggaraa
n
kontrak/perjanjia
n kerja sama
dengan pihak
ketiga, SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama


yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku. Dokumen
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja lakukan pemeriksaan
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus thd dokumen kontrak
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing- apakah memenuhi
masing pihak, personil yang melaksanakan apa yang diminta
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar pada EP 3
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.2. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja Dokumen Cek dalam dokumen
pada pihak ketiga dalam melaksanakan kontrak/PKS kontrak kejelasan
kegiatan. Kejelasan indikator standar/indikator
dan standar kinerja kinerja pihak ketiga
pada dokumen
kontrak.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja. Bukti pelaksanaan
monitoringdan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring
dan evaluasi Bukti tindak lanjut
hasil
monitoring dan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
Jumlah 0

KRITERIA 2.6.1. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Daftar inventaris
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Program
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan pemeriksaan fasilitas
peralatan Puskesmas.
pemeliharaan ke seluruh unit
dan bukti pelayanan di
pelaksanaan puskesmas
program
pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas
peralatan sesuai program kerja. program pemeliharaan ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana Ketersediaan pemeriksaan fasilitas
dan peralatan yang memenuhi persyaratan. tempat, dan ke seluruh unit
pelayanan di
pemenuhan puskesmas
persyaratan
penyimpanan
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Program kerja pemeriksaan fasilitas
Puskesmas. kebersihan ke seluruh unit
lingkungan pelayanan di
puskesmas puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas proses penanganan simulasi pelaksanaan
Puskesmas sesuai dengan program kerja. kebersihan lingkungan ke seluruh unit tumpahan dan B3 kebersihan, terutama
puskesmas pelayanan di pada penanganan
puskesmas tumpahan cairan tubuh
atau B3
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, Program kerja pemeriksaan proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
baik roda empat maupun roda dua. pemeliharaan kendaraan, terutama kendaraan kendaraan terutama
kendaraan ambulans dan ambulans dan
puskesling puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Bukti pelaksanaan


program kerja pemeliharaan
kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang
inventaris.
Dokumen
pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris.
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. FAKTA DAN REKOMENDA


Elemen Penilaian SKOR ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI SI
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab SK Penanggung
manajemen mutu. jawab mutu
10
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab SK Penanggung
Penanggung jawab manajemen mutu. jawab mutu,
dengan kejelasan
uraian tugas

5
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Pedoman mutu bukti pertemuan proses
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan dan kinerja penyusunan pedoman penyusunan
mutu pedoman mutu
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas. 10
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan SK Kebijakan bukti pertemuan proses
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman mutu dan tata penyusunan kebijakan penyusunan
nilai mutu dan tata nilai kebijakan mutu
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan dan tata nilai
tujuan Puskesmas. 5
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Bukti pertemuan bentuk-bentuk
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas penggalangan komitmen komitmen dan
Pernyataan komitmen keterlibatan
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara bersama. dalam upaya
konsisten dan berkesinambungan. perbaikan mutu
dan kinerja

5
Jumlah 35

KRITERIA 3.1.2. SKOR


EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja rencana program
Puskesmas. perbaikan mutu
dan kinerja
puskesamas

10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas bukti pelaksanaan bukti fisik hasil
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun program kegiatan upaya
perbaikan mutu dan perbaikan yang
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang kinerja, bukti dilakukan
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang pelaksanaan pertemuan
perlu dilaksanakan. tinjauan manajemen

5
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik notulen pertemuan apa saja yang
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil tinjauan manajemen, dibahas dalam
bukti tindak lanjut pertemuan
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan terhadap rekomendasi tinjauan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, pertemuan tinjauan manajemen
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta manajemen
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

5
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen bukti rekomendasi hasil
ditindaklanjuti dan dievaluasi. pertemuan tinjauan
manajemen, bukti
evaluasi thda tindak
lanjut yang dilakukan

5
Jumlah 25

KRITERIA 3.1.3. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya pemahaman
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan tugas dan
kewajiban untuk
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja meningkatkan
Puskesmas. mutu dan kinerja

5
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam bukti keterlibatan intas peran lintas
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. sektor dan lintas program sektor dan lintas
dalam peningkatan mutu program dalam
dan kinerja peningkatan
mutu dan kinerja

10
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk bukti tindaklanjut ide-ide yang
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. terhadap ide-ide dari pernah
lintas sektor dan lintas disampaikan dan
program dalam tindak lanjutnya
peningkatan mutu dan
kinerja
10
Jumlah 25

KRITERIA 3.1.4. SKOR


EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan bukti pengumpulan data tampilan grafik
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. kinerja, bukti analisis, data kinerja
dan bukti tindak lanjut
dalam perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)

10
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya Adanya SK tim bukti pelaksanaan audit
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran- audit, Audit plan, dan tindak lanjut audit
kerangka acuan dalam bentuk perbaikan
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang kegiatan audit
ditetapkan.
10
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada laporan audit internal
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu kepada kepala
puskesmas, png jwb
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mutu
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
10
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan ada bukti tindak lanjut proses tindak
rekomendasi dari hasil audit internal. audit lanjut hasil audit
10
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah bukti dilaksanakan ada atau tidak
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri rujukan untuk masalah adanya masalah
yang tidak dapat yang dirujuk ke
oleh Puskesmas. diselesaikan sendiri Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota

10
Jumlah 50

KRITERIA 3.1.5. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Kebijakan, bagaimana
pengguna tentang kinerja Puskesmas. panduan, SOP mekanisme untuk
untuk mendapat mendapat
umpan balik dari masukan/umpan
penggunan (lihat balik dari
1.1.1. EP 3 dan pengguna
1.1.2. dan 1.2.6)

5
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum bukti pelaksanaan survei,
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa bukti adanya umpan balik
dari forum-forum
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. pemberdayaan
masyarakat (lihat 1.1.2
dan 1.2.6)

5
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum bukti analisis dan tindak
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. lanjut terhadap masukan
atau umpan balik dari
pengguna
5
Jumlah 15

KRITERIA 3.1.6. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang SK penentapan
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan indikator mutu
dan kinerja (lihat
kinerja pelayanan. 1.3.1)
10
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat bukti tindak lanjut hasil
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pengukuran indikator dan
hasil-hasil pelaksanaan
pelayanan tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan (lihat
1.3.1 dan 1.3.2.)

5
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan
korektif terhadap
masalah/ketidak
sesuaian

10
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan
preventif
terhadap masalah
yang berpotensi
terjadi

10
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai bukti tindak lanjut dalam
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan
dan tindakan preventif. preventif
10
Jumlah 45
KRITERIA 3.1.7. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab rencana bukti proses penyusunan
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. kajibanding rencana kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab

10
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Instrumen ada bukti proses
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji kajibanding penyusunan instrumen
kajibanding yang
banding. melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab

10
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana bukti pelaksanaan
kaji banding. kajibanding
10
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi bukti analisis hasil
peluang perbaikan. kajibanding
10
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. rencana tindak lanjut
10 kajibanding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bukti pelaksanaan tindak
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam lanjut kajibanding
pelaksanaan program dan kegiatan. 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, bukti evaluasi
tindak lanjut dan manfaatnya. pelaksanaan kajibanding
10
Jumlah 70

Total Skor 265


Total EP 320
CAPAIAN 82.8125
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : situraja
Kab./Kota : Sumedang
Tanggal : 03-10-2019
Surveior :

KRITERIA 4.1.1.
FAKTA DAN
Elemen Penilaian SKOR ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan puskesmas (penanggung
yang merupakan sasaran kegiatan. masyarakat/ sasaran terhadap harapan masyarakat, kelompok jawab/koordinator
kegiatan UKM. masyarakat, dan individu yang program) melakukan
merupakan sasaran kegiatan identifikasi kebutuhan dan
UKM harapan masyarakat/kel
10 masyarakat/sasaran
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang
kelompok masyarakat, dan individu yang kebutuhan dan harapan digunakan untuk Analisis
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan masyarakat/sasaran kegiatan kebutuhan masyarakat
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara UKM (instrumen pendataan
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab keluarga, instrumen SMD,
UKM Puskesmas. instrumen survei, dsb)
10
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Bukti Catatan hasil analisis
masukan untuk penyusunan kegiatan. dan identifikasi kebutuhan
kegiatan UKM dan rencana
10
kegiatan UKM
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Rencana (Kerangka acuan)
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung kegiatan program UKM yang
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada ditetapkan oleh kepala
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan Puskesmas
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

10
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, kegiatan kepada masyarakat, lintas sektor/tokoh
maupun individu yang menjadi sasaran. kelompok masyarakat, dan masyarakat
sasaran.
10
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat Check saat wawancara
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan komunikasi lintas program dan koordinasi lintas program observasi lintas sektor
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman dan lintas sektor. dan lintas sektor lapangan
pelaksanaan kegiatan UKM
10
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Rencana Kegiatan untuk tiap- Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. tiap program UKM kebutuhan masyarakat sebagai menyusun usulan rencana
(perhatikan dalam usulan dasar untuk menentukan jenis- kegiatan tiap-tiap UKM,
perencanaan tiap-tiap UKM jenis kegiatan yang diusulkan apakah kegiatan disusun
yang menjadi bahan pada tiap program UKM berdasarkan analisis
penyusunan RUK Puskesmas, kebutuhan masyarakat
apakah kegiatan yang
diusulkan didasarkan pada
analisis kebutuhan
masyarakat)
10
Jumlah 70

KRITERIA 4.1.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Kerangka acuan untuk
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan memperoleh umpan balik
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat (asupan) dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM Puskesmas. kegiatan UKM.
10
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi
didokumentasikan dan dianalisis. umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
10
identifikasi umpan balik.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik Laporan Hasil Lokmin Bukti pelaksanaan
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala pembahasan, hasil
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pembahasan, tindak lanjut
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan pembahasan.
dengan lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Bukti perbaikan rencana
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan program kegiatan
10 UKM.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Bukti tindak lanjut dan
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. evaluasi terhadap perbaikan
5 yang dilakukan
Jumlah 45

KRITERIA 4.1.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM RUK/RPK Tahun lalu dan Hasil identifikasi masalah,
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi tahun berjalan perubahan regulasi/kebijakan
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan pemerintah, perubahan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan tehnologi, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan yang terkait
pedoman/acuan. dengan pelayanan puskesmas
(forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat
dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal
tahun)

10
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi peluang-
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan peluang perbaikan inovatif
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk untuk mengatasi masalah atau
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi tidak tercapainya kinerja
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.

10
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Bukti pembahasan melalui
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan forum-forum komunikasi
pembahasan dengan masyarakat, sasaran dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor.
10
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan Bukti-bukti pelaksanaan
dievaluasi. program inovasi, monitoring
5 dan evaluasinya
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap Bukti pelaksanaan evaluasi,
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas dan komunikasi hasil-hasil Tanyakan pada kepala
program, lintas sektor terkait, dan Dinas program inovasi. puskesmas, penanggung
Kesehatan Kabupaten/Kota. jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
5 inovasi
Jumlah 40
KRITERIA 4.2.1. SKOR
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Jadual kegiatan, rencana
dengan rencana. program kegiatan.
10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Jadual pelaksanaan kegiatan
yang kompeten. dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas

10
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan
diinformasikan kepada sasaran. penyampaian jadual kegiatan Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
10 mereka
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Quisioner PKM,Kunjungan Bukti evaluasi ketepatan
yang ditetapkan. PX waktu pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas
10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Hasil Quisioner dari PKM di Bukti evaluasi dan tindak
pelaksanaan kegiatan. rekap o/ PKM lanjut terhadap pelaksanaan
10 kegiatan tiap-tiap UKM
Jumlah 50

KRITERIA 4.2.2. SKOR


EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang kepada masyarakat, kelompok lintas sektor
menjadi sasaran. masyarakat dan sasaran
10
kegiatan UKM
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan Bukti penyampaian informasi
kepada lintas program terkait. kepada lintas program terkait Check pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
10 lintas program
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara
lintas sektor terkait. 10 kepada lintas sektor terkait lintas sektor
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Bukti evaluasi tentang
informasi yang disampaikan kepada sasaran, pemberian informasi kepada
lintas program, dan lintas sektor terkait. sasaran, lintas program, dan
5
lintas sektor terkait
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Bukti tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi. evaluasi penyampaian
5 informasi
Jumlah 40

KRITERIA 4.2.3. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat lanjutnya terhadap penanggung
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh pelaksanaan kegiatan UKM jawab/koordinator
masyarakat. untuk memastikan ketepatan program bagaimana
waktu dan pelaksanaan UKM memastikan waktu dan
Puskesmas, kemudahan akses tempat pelaksanaan
terhadap kegiatan UKM kegiatan UKM
Puskesmas
10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode Hasil evaluasi tentang metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau dan teknologi dalam
sasaran. pelaksanaan program, dan
10
tindak lanjutnya.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada
dengan jelas kepada masyarakat. kegiatan, dan bukti sasaran/tokoh
penyamppaian informasi masyarakat/kader
kepada lintas sektor terkait. bagaimana alur/tahapan
Lihat juga jadwal sosialisasi, kegiatan dikomunikasikan
daftar hadir, notulen dalam kepada mereka
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan
UKM dengan masyarakat.
5
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat Hasil evaluasi terhadap akses.
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas. 5
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses Bukti tindak lanjut thd
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan evaluasi akses
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. 5
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat leflet,brosur,pengumuman Dokumen bukti penyampaian Bagaimana penyampaian
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi informasi tentang waktu dan informasi kepada pihak
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah tempat pelaksanaan, termasuk terkait tentang waktu dan
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan jika terjadi perubahan jadwal. tempat pelaksanaan
UKM Bukti evaluasi tentang kegiatan, termasuk jika
kejelasan dan kemudahan terjadi perubahan.
masyarakat/sasaran mengakses Bagaimana Penanggung
informasi dari puskesmas jawab/koordinator
tentang kegiatan UKM, waktu program mengetahui
dan tempat pelaksanaan bahwa informasi yang
kegiatan UKM disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran

10
Jumlah 45

KRITERIA 4.2.4. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
SOP tentang penyusunan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
jadual dan tempat
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
10 wawancara
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang penyusunan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan jadual dan tempat
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor pelaksanaan kegiatan yang
terkait. mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, Bukti dan hasil pelaksanaan
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang monitoring ketepatan waktu,
direncanakan. 10 sasaran, dan tempat
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti dan hasil pelaksanaan
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, evaluasi ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. sasaran, dan tempat
10 pelaksanaan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti tindak lanjut hasil
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. 5 evaluasi.
Jumlah 45
KRITERIA 4.2.5. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi hambatan pelaksanaan Puskesmas, penanggung
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM. jawab/koordinator
kegiatan. program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM

10
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan analisis
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis masalah dan hambatan,
terhadap permasalahan dan hambatan dalam rencana tindak lanjut. (bukti
pelaksanaan. 10
PDCA)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana tindak lanjut
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk perbaikan terhadap masalah
mengatasi masalah dan hambatan dalam yang dianalisis (bukti PDCA)
pelaksanaan kegiatan. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti pelaksanaan tindak
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. lanjut perbaikan (bukti PDCA)
10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti dilaksanaakannya
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak evaluasi terhadap tindak lanjut
lanjut yang dilakukan. perbaikan (bukti PDCA)
10
Jumlah 50

KRITERIA 4.2.6 SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi untuk menangkap keluhan komunikasi yang digunakan
masyarakat/sasaran. untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)

10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi untuk memberikan umpan balik komunikasi yang digunakan
terhadap keluhan yang disampaikan. untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.6)
10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti analisis keluhan. (bukti
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis PDCA), lihat 4.2.5
terhadap keluhan. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan. (bukti
lanjut terhadap keluhan. 10 PDCA), lihat 4.2.5
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti penyampaian informasi
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi tentang umpan balik dan
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tindak lanjut terhadap keluhan.
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk (lihat 1.2.6)
Tanyakan pada Kepala
menanggapi keluhan.
Puskesmas dan para
penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
5 tindak lanjut thd keluhan
Jumlah 45

KRITERIA 4.3.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan SK Kepala Puskesmas
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
(lihat 1.3.1)
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil pengumpulan data
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan berdasarkan indikator yang
indikator yang ditetapkan. ditetapkan untuk tiap UKM
10
(lihat 1.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil analisis pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis indikator pencapaian untuk
terhadap capaian indikator-indikator yang telah kegiatan tiap UKM.(lihat
ditetapkan. 1.3.1)
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil lanjut.(lihat 4.2.5)
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

10
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan
didokumentasikan. tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)
10
Jumlah 50

Total Skor 480


Total EP 530
CAPAIAN 90.56604 90.57%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : Situraja
Kab./Kota : Sumedang
Tanggal : 03-10-2019
Surveior :

KRITERIA 5.1.1.
FAKTA DAN
SKOR ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan SK/Kebijakan
kompetensi Penanggung jawab UKM persyaratan kompetensi
Puskesmas sesuai dengan pedoman Penanggung jawab UKM
penyelenggaraan UKM Puskesmas. Puskesmas.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung SK penetapan
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan Penanggung jawab UKM
persyaratan kompetensi. (lihat 2.3.2)
10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Hasil analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM kompetensi para
Puskesmas. penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil Rencana peningkatan
analisis kompetensi tersebut untuk kompetensi (lihat 2.3.4
peningkatan kompetensi Penanggung jawab EP 2)
UKM Puskesmas. 10
Jumlah 40

KRITERIA 5.1.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK kebijakan Kepala
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Puskesmas tentang
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk kewajiban mengikuti
mengikuti kegiatan orientasi. program orientasi.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Kerangka acuan program
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung orientasi yang ditetapkan
jawab maupun Pelaksana yang baru oleh Kepala Puskesmas.
ditugaskan.

10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
dan Pelaksana yang baru ditugaskan Kegiatan orientasi orientasi (laporan penanggung jawab
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi). atau pelaksana yang
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5) baru
ditugaskan ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Hasil evaluasi dan Tanyakan pada kepala
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi tindak lanjut terhadap puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksanaan orientasi. bagaimana
Pelaksana yang baru ditugaskan. (lihat 2.3.5) pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
5
Jumlah 35

KRITERIA 5.1.3. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai Ketetapan tentang
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang Tujuan, sasaran, tata nilai
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau
dapat juga ditetapkan
dalam SK (lihat 2.3.6 EP
1)

10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Bukti pelaksanaan Check saat
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, komunikasi tujuan, wawancara lintas
lintas program dan lintas sektor terkait. sasaran dan tata nilai sektor
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Hasil evaluasi dan Lakukan cross check
informasi yang diberikan kepada sasaran, tindak lanjut terhadap pada saat wawancara
pelaksana, lintas program dan lintas sektor sosialisasi tujuan, lintas sektor apakah
terkait untuk memastikan informasi tersebut sasaran, dan tata nilai. informasi yang
dipahami dengan baik. (lihat 1.2.2 EP 2) disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik

5
Jumlah 25

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
melakukan pembinaan kepada pelaksana pembinaan pelaksana bagaimana
dalam melaksanakan kegiatan. pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab
5
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Bukti pembinaan yang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan berisi: penjelasan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan tentang tujuan, tahapan Tanyakan pada
pedoman yang berlaku. pelaksanaan kegiatan, pelaksana pembinaan
dan tehnis pelaksanaan meliputi apa saja
kegiatan
5
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Bukti pelaksanaan Tanyakan kapan
dengan jadwal yang disepakati dan pada pembinaan dan jadwal waktu pelaksanaan
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. pelaksanaan pembinaan. pembinaan dilakukan
5
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencna/tahapan
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan, jadwal
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada kegiatan UKM, dan
lintas program dan lintas sektor terkait. 5
bukti sosialisasi.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Lakukan cross chek
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan koordinasi lintas pada penangung
kegiatan kepada lintas program dan lintas program dan lintas jawab program
sektor terkait. sektor. bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi

5
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Bukti adanya
lintas sektor terkait yang disepakati bersama kesepakatan peran lintas
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM program dan lintas
Puskesmas. sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)
5
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti hasil evaluasi dan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas pelaksanaan komunikasi
program dan lintas sektor. dan koordinasi lintas
5
program dan lintas
sektor.
Jumlah 35

KRITERIA 5.1.5 SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil identifikasi risiko
melakukan identifikasi kemungkinan terhadap lingkungan dan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan
UKM.
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil analisis risiko
pelaksana melakukan analisis risiko. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana pencegahan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
dan minimalisasi risiko. 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana upaya
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan pencegahan risiko dan
minimalisasi risiko. minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi terhadap
melakukan evaluasi terhadap upaya upaya pencegahan dan
pencegahan dan minimalisasi risiko. 5 minimalisasi risiko
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan Bukti pelaporan dan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, tindak lanjut.
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

5
Jumlah 50

KRITERIA 5.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas
yang mewajibkan Penanggung jawab dan tentang kewajiban
Pelaksana UKM Puskesmas untuk Penanggung jawab UKM
memfasilitasi peran serta masyarakat dan Puskesmas dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksana untuk
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi memfasilitasi peran serta
pelaksanaan UKM Puskesmas. masyarakat.

10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana, kerangka
menyusun rencana, kerangka acuan, dan acuan, SOP
prosedur pemberdayaan masyarakat. pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey Dokumentasi Tanyakan pada saat
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, pelaksanaan SMD, dan wawancara lintas
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM hasil SMD. Bukti sektor/tokoh
Puskesmas. keterlibatan masyarakat masyarakat/kader
dalam SMD, kegiatan bagaimana
perencanaan, keterlibatan
pelaksanaan, monitoring masyarakat dalam
dan evaluasi kegiatan SMD dan
pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)

5
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
melakukan komunikasi dengan masyarakat masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
dan sasaran, melalui media komunikasi yang UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
ditetapkan. 10
1.1.1 EP 3)
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Bukti-bukti adanya
Puskesmas yang bersumber dari swadaya kegiatan UKM
masyarakat serta kontribusi swasta. Puskesmas yang
5 bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
Jumlah 40 #DIV/0!

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi RUK Puskesmas dengan
dalam RUK Puskesmas. kejelasan kegiatan tiap
10 UKM.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi RPK Puskesmas,
dalam RPK Puskesmas. dengan kejelasan
10 kegiatan tiap UKM.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik RUK dan RPK, check
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari sumber pembiayaan
APBN, APBD, swasta, dan swadaya untuk tiap kegiatan
masyarakat.
10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Kerangka acuan kegiatan
disusun oleh Penanggung jawab UKM tiap program UKM.
Puskesmas.
10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Jadwal kegiatan tiap
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. program UKM.
5
Jumlah 10

KRITERIA 5.2.2. SKOR


EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Hasil kajian kebutuhan
health analysis) dilakukan. masyarakat.(lihat 4.1.1
10 dan 4.1.2)
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Hasil kajian kebutuhan
dilakukan 10 dan harapan sasaran.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil analisis kajian Tanyakan pada saat
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, kebutuhan dan harapan wawancara pimpinan
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran bagaimana
sasaran dalam penyusunan RUK. melakukan kajian
kebutuhan
10 masyarakat
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti lokakarya mini
UKM Puskesmas membahas hasil kajian penyusunan RPK yang
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian salah satu agendanya
kebutuhan dan harapan sasaran dalam adalah pembahasan
penyusunan RPK. hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK
5
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Jadwal pelaksanaan Tanyakan pada
dengan memperhatikan usulan masyarakat kegiatan apakah sesuai penanggung
atau sasaran. dengan usulan jawab/koordinator
masyarakat/sasaran. UKM Bagaimana
(lihat 4.2.1) proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
5
Jumlah 40

KRITERIA 5.2.3. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada para
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. monitoring kegiatan penanggung jawab
UKM bagaiman melakukan
monitoring
pelaksanaan kegiatan
5 UKM
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
prosedur yang jelas. SOP monitoring (lihat monitoring.
5 1.1.5 EP 1)
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Bukti pembahasan,
monitoring oleh Kepala Puskesmas, rekomendasi hasil
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan monitoring
Pelaksana. 5
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Bukti pelaksanaan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab lokakarya mini bulanan
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas dan lintas sektor untuk
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, melakukan penyesuaian
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan rencana kegiatan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan berdasar hasil
harapan masyarakat atau sasaran. monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
5
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Kebijakan, SOP Bukti perubahan Bagaimana proses
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang perubahan rencana rencana kegiatan jika perlu dilakukan
jelas. kegiatan (1.1.5 EP 4) perubahan rencana
5
kegiatan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Dokumentasi hasil
didokumentasikan. 5 monitoring.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Dokumentasi proses dan
perubahan rencana kegiatan hasil pembahasan jika
didokumentasikan. terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
5
Jumlah 35

KRITERIA 5.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Dokumen uraian jabatan
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Penanggung jawab. (lihat
Puskesmas. 10 2.3.2)
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Dokumen uraian jabatan
oleh Kepala Puskesmas. 10 pelaksana. (lihat 2.3.2)
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Kelengkapan isi uraian
dan kewenangan. 10 jabatan (lihat 2.3.2)
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Kelengkpan isi uraian
integrasi. tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.3.1)
10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti pelaksanaan Check pemahaman
pengemban tugas sosialisasi uraian tugas. tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Bukti pendistribusian
kepada pengemban tugas. 10 uraian tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Bukti pelaksanaan
program terkait. sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.
10
Jumlah 70

KRITERIA 5.3.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Hasil monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas terhadap penanggung
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian jawab/koordinator
tugas. UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring
melakukan monitoring terhadap pelaksana terhadap para pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian dalam pelaksanaan
tugas. uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)
10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung terjadi penyimpangan
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas terhadap penanggung
melakukan tindak lanjut terhadap hasil jawab/koordinator
monitoring. program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
10
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, terjadi penyimpangan
Penanggung jawab UKM Puskesmas terhadap para pelaksana
melakukan tindak lanjut terhadap hasil dalam pelaksanaan
monitoring. uraian tugas
10
Jumlah 40

KRITERIA 5.3.3. SKOR


EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala tentang periode kajian proses kajian ulang
Puskesmas. 10 ulang uraian tugas uraian tugas
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian Bukti pelaksanaan
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh kajian ulang thd uraian
penangung jawab dan pelaksana. tugas dan Hasil tinjauan
10
ulang.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Bukti revisi uraian
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, tugas, jika diperlukan
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. 10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Penetapan uraian tugas
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari yang sudah direvisi
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian. 10
Jumlah 40

KRITERIA 5.4.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Hasil identifikasi pihak
Penanggung jawab UKM Puskesmas terkait, baik lintas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik program maupun lintas
lintas program maupun lintas sektor untuk sektor dan peran
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan masing-masing. (lihat
pelaksanaan UKM Puskesmas. 2.3.10)
5
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas
bersama dengan lintas program program untuk tiap
mengidentifikasi peran masing-masing lintas program Puskesmas.
program terkait. (lihat 2.3.10)
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi sektor untuk tiap
peran masing-masing lintas sektor terkait. program Puskesmas.
5 (lihat 2.3.10)
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan program
didokumentasikan dalam kerangka acuan. memuat peran lintas
program dan lintas
10
sektor.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor Bukti pelaksanaan
dilakukan melalui pertemuan lintas program pertemuan lintas
dan pertemuan lintas sektor. program dan lintas
5
sektor.
Jumlah 35
KRITERIA 5.4.2. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK dan SOP Kepala
dan prosedur komunikasi dan koordinasi Puskesmas tentang
program. mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1, dan
2.3.10)
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana
melakukan komunikasi kepada pelaksana, komunikasi lintas proses koordinasi dan
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. program dan lintas komunikasi dilakukan
sektor. baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor
5
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti pelaksanaan sda
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap koordinasi.
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
5
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi, rencana
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut, dan tindak
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
5
Jumlah 25

KRITERIA 5.5.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, SK dan SOP Kepala
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan Puskesmas tentang
pengelolaan dan pelaksanaan UKM pengelolaan dan
Puskesmas. pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat 2.3.11)
10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Panduan Pengendalian
format dokumen yang digunakan dokumen Kebijakan dan
dikendalikan. 5 SOP. (lihat 2.3.11)
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- SOP Pengendalian
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan dokumen eksternal.(lihat
sebagai dokumen eksternal. 10 2.3.11)
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil Bukti Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan disimpan dan pengendalian arsip
dikendalikan. perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
10
Jumlah 35

KRITERIA 5.5.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas
monitoring kesesuaian pengelolaan dan tentang monitoring
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap pengelolaan dan
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana pelaksanaan UKM
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. Puskesmas. (lihat 1.1.5)

10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP monitoring, Jadwal monitoring dan
monitoring. bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab
memahami kebijakan dan prosedur UKM memahami
monitoring. kebijakan dan
10
prosedur monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring. Tanyakan pada para
melaksanakan monitoring sesuai dengan penanggung jawab
ketentuan yang berlaku. bagaimana
pelaksanaan
monitoring
10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Hasil evaluasi terhadap
dievaluasi setiap tahun. kebijakan dan prosedur
5 monitoring.
Jumlah 45

KRITERIA 5.5.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Kebijakan tentang
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. evaluasi kinerja UKM
10 (lihat 1.3.1)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP evaluasi kinerja.
evaluasi kinerja. 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi UKM memahami
kinerja. kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti, hasil evaluasi Tanyakan pada para
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik kinerja.(lihat 1.3.1), penanggung jawab
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. perhatikan hasil evaluasi bagaimana
untuk tiap program pelaksanaan evaluasi
UKM kinerja dilakukan
10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap kebijakan dan prosedur
tahun. evaluasi UKM
10
Puskesmas.
Jumlah 50

KRITERIA 5.6.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan Tanyakan pada kepala
UKM Puskesmas melakukan monitoring monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan puskesmas,
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP penanggung
(LIHAT 1.1.5) monitoring yang jawab/koordinator
disusun oleh Puskesmas program UKM
bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM
10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Hasil dan bukti tindak
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan lanjut hasil monitoring
kegiatan. pelaksanaan kegiatan
5
tiap program UKM.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi hasil
perbaikan didokumentasikan. monitoring dan tindak
5 lanjut.
Jumlah 20

KRITERIA 5.6.2. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
memberikan arahan kepada pelaksana untuk pengarahan kepada pelaksana bagaimana
pelaksanaan kegiatan. pelaksana. (lihat 2.3.7. pengarahan oleh
EP 1) penanggung jawab
dilakukan
5
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan
melakukan kajian secara periodik terhadap monitoring dan evaluasi
pencapaian kinerja. kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut tindak lanjut.
terhadap hasil penilaian kinerja. 10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil
didokumentasikan dan dilaporkan kepada kajian dan pelaksanaan
Kepala Puskesmas. 10 tindak lanjut.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja bersama dengan Kepala pertemuan penilaian
Puskesmas. 10 kinerja.
Jumlah 45

KRITERIA 5.6.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Bukti hasil penilaian
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja kinerja: dapat dilihat
sesuai dengan kebijakan dan prosedur pada laporan kinerja,
penilaian kinerja. lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
paling sedikit dua kali setahun. pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Bukti tindak lanjut hasil
didokumentasikan, dan dilaporkan. penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
10
Jumlah 30

KRITERIA 5.7.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan SK hak dan kewajiban
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka sasaran.
acuan. 5
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Bukti komunikasi hak Check pemahaman
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, dan kewajiban sasaran. hak dan kewajiban
lintas program dan lintas sektor terkait. kepada sasaran
program UKM
5
Jumlah 10

KRITERIA 5.7.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata SK aturan, tata nilai,
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM budaya dalam
Puskesmas yang disepakati bersama dengan pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Puskesmas (tata nilai
Pelaksana. yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sosialisasi aturan Check pemahaman
Pelaksana memahami aturan tersebut. internal dan tata nilai Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti penilaian perilaku Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. karyawan dalam juga observasi kinerja tiap-tiap
melaksanakan bagaimana aturan tata karyawan dalam
aturan/tata nilai (kaitkan nilai diterapkan melaksankan
dengan evaluasi aturan/tata nilai
karyawan thd uraian dalam pelaksanaan
tugas pada 5.3.2) tugas
5
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti tindak lanjut thd
melakukan tindak lanjut jika pelaksana penilaian perilaku
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan karyawan dalam
aturan tersebut. melaksanakan
aturan/tata nilai
5
Jumlah 30

Total Skor 785


Total EP 1010
CAPAIAN 77.72277 77.72%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : Situraja
Kab./Kota : Sumedang
Tanggal : 03-10-2019
Surveior :

KRITERIA 6.1.1.
FAKTA DAN
SKOR ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung bukti pertemuan peran dalam
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk penggalangan peningkatan mutu
komitmen, bukti dan kinerja UKM
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pernyataan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara komitemen, bukti
berkesinambungan. keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
pelaksanaan UKM Puskesmas. 4.3.1)
10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK penetapan tata
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)
10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pemahaman tentang simulasi
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan program perbaikan penerapan tata
mutu dan kinerja dan nilai dalam
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan pemahaman penyelenggaraan
UKM Puskesmas. terhadap tata nilai UKM
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM

10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana program
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian mutu dan kinerja
yang memuat
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)

10
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti-bukti Wawancara pada
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, pelaksanaan PDCA kepala puskesmas
dan hasil-hasil bagaimana cara
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk kegiatan inovatif yang memberikan peluang
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan dilakukan (lihat juga inovasi. Wawancara
UKM Puskesmas. 4.1.3) kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya

10
Jumlah 60

KRITERIA 6.1.2. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti pelaksanaan
pelaksana melakukan pertemuan membahas pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. kinerja dan tindak
lanjutnya

10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk kinerja, Panduan penilaian kinerja digunakan dalam
evaluasi kinerja, SOP menyusun indikator
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada evaluasi kinerja, SK penilaian kinerja
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan indikator kinerja UKM
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)

10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan bukti-bukti
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. (PDCA)

10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti adanya
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan pertemuan
penyusunan rencana
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian perbaikan kinerja dan
kinerja. tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja

10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti kegiatan PDCA
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja yang dilakukan oleh
masing-masing
secara berkesinambungan. program UKM

10
Jumlah 50 #REF!

KRITERIA 6.1.3. SKOR


EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor bukti pelaksanaan
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi lokmin lintas program
dan lintas sektor
kinerja. (lihat 5.1.4)

10
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait notulen rapat Cross check pada saat
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan lokakarya mini, wawancara lintas
perhatikan usulan- sektor maupun
kinerja. usulan yang wawancara pimpinan
disampaikan dalam
rapat lintas sektor

10
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti-bukti sda
berperan aktif dalam penyusunan rencana keteribatan lintas
program dan lintas
perbaikan kinerja. sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)

10
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti bukti sda
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan keterlibatan lintas
program dan lintas
kinerja. sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM
10
Jumlah 40

KRITERIA 6.1.4. SKOR


EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan PISPK / KPLDH bukti pelaksanaan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya survei, dan bukti
masukan dari LSM
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk maupun sasaran
perbaikan kinerja. program

10
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh bukti pelaksanaan
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan LSM, dan sasaran
perbaikan kinerja. untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM

10
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga bukti kehadiran dan
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
perencanaan perbaikan kinerja. wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM

5
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga bukti keterlibatan
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
5
Jumlah 30

KRITERIA 6.1.5. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Kebijakan, dan SOP
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
kinerja. (lihat 2.3.11 dan
5.5.1)

10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan bukti-bukti
sesuai prosedur yang ditetapkan. dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
5
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan bukti sosialisasi apakah kegiatan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor perbaikan kinerja perbaikan kinerja
kepada pelaksana, disosialisasikan
terkait. lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor
5
Jumlah 20

KRITERIA 6.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana kajibanding
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun (lihat 3.1.7)
rencana kaji banding.

10
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan instrumen
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan kajibanding
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti pelaksanaan
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji kajibanding
banding.

5
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti analisis hasil
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang kajibanding
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

5
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama tindak lanjut
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. kajibanding

5
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. evaluasi kajibanding
5
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja evaluasi terhadap
tindak lanjut pebrikan
setelah dilakukan kaji banding. kinerja yang
dilakukan
5
Jumlah 45
Total Skor 245 1510
Total EP 290 1830
CAPAIAN 84.48276 82.5136612022
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1.
Elemen Penilaian SKOR YANG DILAKUKAN PUSKESMAS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. Puskesmas mempersiapkan Regulasi
berupa SK Kapkm tentang Pelayanan
klinis mulai dari Pendaftaran sampai
dengan Pemulangan pasien dan
rujukan , serta membuat SOP ,
Panduann pendaftaran
SK Kepala Puskesmas tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai
dari pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP pendaftaran

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Puskesmas membuat Bagan Alur Bagan alur
pendaftaran Bagan alur pendaftaran pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan Bukti pelaksanaan pemahaman
mengikuti prosedur tersebut. sosialisasi, bukti petugas ttg
pelaksanaan monitoring prosedur
kepatuhan thd prosedur pendaftaran
Puskesmas melakukan Pertemuan
untuk mensosialisasikan prosedur pendaftaran UANG dan
dan proses pendaftaran , serta Bukti Monitoring
memastikan Petugas memahami
proses pendaftaran yang sesuai
dengan SOP

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan Papan alur pasien, pemahaman pasien


mengikuti alur yang ditetapkan. brosur, leaflet, ttg prosedur
pendaftaran
poster, dsb

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui Panduan/prosedur survey pelanggan Hasil-hasil survey


bahwa pelanggan puas terhadap
proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika Bukti pelaksanaan
pelanggan tidak puas pertemuan pembahasan
hasil survey dan
complain pelanggan.
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin SOP pendaftaran, SOP identifikasi Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses
di tempat pendaftaran. pasien pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien, dan
proses pengambilan
rekam medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas

Jumlah 0
KRITERIA 7.1.2. SKOR
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran Media informasi di
tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang wawancara pada
membutuhkan informasi pasien: apakah
pasien mendapatkan
pendaftaran memperoleh informasi Hasil evaluasi terhadap informasi sesuai yang
sesuai dengan yang dibutuhkan penyampaian informasi di mereka butuhkan
tempat pendaftaran

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh SPO penyampaian informasi pada Brosur, leaflet, wawancara pada
informasi lain tentang sarana pasien/masyarakat (lihat 1.1.1) pasien: apakah
poster, ketersediaan mudah mendapat
pelayanan, antara lain tarif, jenis informasi tentang informasi seperti
pelayanan, rujukan, ketersediaan sarana pelayanan, yang diminta pada EP
tempat tidur untuk Puskesmas antara lain tarif, 3
perawatan/rawat inap dan informasi jenis pelayanan,
lain yang dibutuhkan rujukan,
ketersediaan tempat
tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat
inap dan informasi
lain yang
dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan Logbook (catatan)


sesuai yang dibutuhkan ketika tanggapan petugas ketika
meminta informasi kepada petugas diminta informasi oleh
pelanggan. Hasil evaluasi
terhadap tanggapan
petugas atas permintaan
informasi

EP 5 5. Tersedia informasi tentang


kerjasama dengan fasilitas rujukan Ketersediaan
lain informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang
bentuk kerjasama dengan fasilitas Ketersediaan
rujukan lain informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
Jumlah 0

KRITERIA 7.1.3. SKOR


EP 1 1. Hak dan kewajiban Ketersediaan media
pasien/keluarga diinformasikan informasi ttg hak dan
kewajiban pasien
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban Bukti sosialisasi hak dan proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg
pasien/keluarga diperhatikan oleh kewajiban rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang
pasien/pelanggan pada inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak
petugas selama proses pendaftaran petugas memperhatikan hak dan kewajiban pasien
dan kewajiban
pasien

EP 3 3. Terdapat upaya agar bukti-bukti pelaksanaan


pasien/keluarga dan petugas penyampaian informasi
memahami hak dan kewajiban ttg hak dan kewajiban
masing-masing pasien
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh pemenuhan persyaratan pemahaman petugas simulasi petugas
petugas yang terlatih dengan kompetensi petugas pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
pendaftaran, bukti dan kewajiban pasien pelayanan
memperhatikan hak-hak pasien/ pelatihan/sosialisasi ttg hak
keluarga pasien dan kewajiban pasien

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang


bertugas di ruang pendaftaran

Persyaratan kompetensi petugas, pola


ketenagaan, dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan observasi proses
efisien, ramah, dan responsif pendaftaran:
keramahan, sikap
terhadap kebutuhan pelanggan tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran

EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi Kebijakan, panduan, SOP koordinasi bukti pelaksanaan proses pelaksanaan
petugas di ruang pendaftaran dalam pelayanan klinis koordinasi koordinasi
dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas Bukti sosialisasi hak dan Proses pemberian
memenuhi hak dan kewajiban kewajiban pasien baik pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/keluarga, dan petugas dalam kepada pasien (misal dan kewajiban
proses pemberian pelayanan di brosur, leaflet, poster) pasien
Puskesmas maupun karyawan (misal
melalui rapat)

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur SOP alur pelayanan pasien pemahaman petugas
pelayanan klinis yang dipahami ttg prosedur
pelayanan klinis
oleh petugas
Bukti sosialisasi SOP alur
pelayanan. Hasil evaluasi
pemahaman petugas tentang
alur pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga Bukti penyampaian wawanara pasien ttg
memperoleh informasi dan paham informasi ttg tahapan pemahaman thd
pelayanan klinis kepada tahapan/prosedur
terhadap tahapan dan prosedur pasien pelayanan
pelayanan klinis

EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan Brosur, papan


di Puskesmas berserta jadwal pengumuman tentang
pelayanan jenis dan jadwal
pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan Bukti-bukti pelaksanaan
sarana kesehatan lain untuk Perjanjian kerja sama dengan sarana rujukan.pelayanan klinis
menjamin kelangsungan pelayanan kesehatan untuk rujukan klinis, dengan fasiltas pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan rujukan diganostik, dan rujukan kesehatan yang
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) konsultatif, bekerjasama
Jumlah 0

KRITERIA 7.1.5. SKOR


EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
Bukti pelaksanaan
mengidentifikasi hambatan bahasa,
pertemuan dan hasil
budaya, kebiasaan, dan penghalang
identifikasi hambatan
yang paling sering terjadi pada
bahasa, budaya, bahasa,
masyarakat yang dilayani
kebiasaan dan
penghalang lain.
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk
mengatasi atau membatasi Bukti upaya tindak lanjut
hambatan pada waktu pasien untuk mengatasi jika ada
membutuhkan pelayanan di pasien dengan hambatan
Puskesmas. bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah
dilaksanakan.

Bukti adanya pelaksanaan


tindak lanjut untuk
mengatasi jika ada pasien
dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian SOP pengkajian awal klinis
awal yang paripurna (meliputi (screening)
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh Persyaratan kompetensi, pola Bukti hasil kesesuaian
tenaga yang kompeten untuk ketenagaan, dan kondisi ketenagaan tenaga yang ada dengan
melakukan kajian yang memberikan pelayanan klinis persyaratan kompetensi

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis SOP pelayanan medis, SOP asuhan observasi proses wawancara pada
mengacu pada standar profesi dan keperawatan, dan asuhan profesi pelayanan klinis, petugas: acuan
telaah rekam medis dalam memberikan
standar asuhan kesehatan yang lain tertutup maupun pelayanan/asuhan
terbuka

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada Dalam kebijakan pelayanan klinis telaah rekam medis
menjamin tidak terjadi agar tercantum keharusan praktisi tertutup maupun
terbuka: dilihat
pengulangan yang tidak perlu klinis untuk tidak melakukan pencatatan yang
pengulangan yang tidak perlu baik tertib thd
dalam pemeriksaan penunjang pemeriksaan
maupun pemberian terapi. SOP penunjang
pengkajian mencerminkan dtindakan dan
pengobatan yang
pencegahan pengulangan yang tidak diberikan
perlu

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi Kebijakan yang menetapkan informasi Bukti pelaksanaan
apa saja yang dibutuhkan dalam yang harus ada pada rekam medis pertemuan dan
pengkajian dan harus dicatat dalam kesepakatan isi rekam
rekam medis medis

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi SOP kajian awal yang memuat telaah rekam medis
informasi yang dibutuhkan untuk informasi apa saja yang harus tertutup maupun
terbuka:Isi rekam
kajian medis, kajian keperawatan, diperoleh selama proses pengkajian medis meliputi
dan kajian lain yang diperlukan informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan Kebijakan, panduan, SOP koordinasi Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi
petugas kesehatan yang lain untuk dan komunikasi tentang informasi komunikasi dalam koordinasi dalam antar petugas
pemberian pemberi pelayanan
menjamin perolehan dan kajian kepada petugas/unit terkait pelayanan tercatat dalam pelayanan, telaah klinis dan dengan
pemanfaatan informasi tersebut rekam medis rekam medis petugas kesahatan
secara tepat waktu tertutup dan telaah yang lain
rekam medis
terbuka

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.3. SKOR


EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi pelaksanaan
Puskesmas melaksanakan proses triase di ruang proses triasi triase
gawat
triase untuk memprioritaskan darurat/ruang
pasien dengan kebutuhan pelayanan
emergensi.

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih Bukti pelaksanaan


menggunakan kriteria ini. pelatihan dan bukti
sertifikat kompetensi
petugas yang melayanai
di gawat darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar proses pelaksanaan pemahaman simulasi pelaksanaan
urgensi kebutuhan. triase bagaimana triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi

EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan Bukti resume proses rujukan


dibuat stabil terlebih dahulu sesuai medis pasien yang pasien, bagaimana
proses rujukan jika
kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk yang pasien dalam kondisi
dirujuk ke pelayanan yang menunjukkan tidak stabil
mempunyai kemampuan lebih kondisi stabil pada
tinggi SOP rujukan pasien emergensi (yang saat dirujuk
memuat proses stabilisasi, dan (telaah rekam
memastikan kesiapan tempat rujukan medis)
untuk menerima rujukan)
Jumlah 0

KRITERIA 7.3.1. SKOR


EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga bukti kelengkapan STR, SIP,
kesehatan yang profesional dan SIK petugas pemberi
asuhan pelayanan klinis
EP 2 kompeten
2. Tersedia tim kesehatan antar Dalam SK Ka Puskesmas tentang Bukti rekam medis wawancara pada
profesi yang profesional untuk kebijakan SOP penangan kasus yang pada kasus yang petugas bagaimana
melakukan kajian jika diperlukan membutuhkan penanganan secara tim ditangani antar penanganan pasien
penanganan secara tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk profesi yang memerlukan
pelaksanaan perawatan kesehatan pendekatan tim,
masyarakat/home care) pelayanan klinis misalnya kasus tb
memuat :”jika diperlukan pananganan baru, kasus DHF, dsb
secara tim wajib dibentuk tim kesehatan
antar profesi”

EP 3 3. Terdapat kejelasan proses


pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya) SOP pendelegasian wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan Persyaratan pelatihan yang harus Bukti mengikuti
telah mengikuti pelatihan yang diikuti oleh petugas, jika tidak pelatihan:sertifikat,
memadai, apabila tidak tersedia tersedia tenaga kesehatan profesional kerangka acuan pelatihan
tenaga kesehatan profesional yang yang memenuhi syarat
memenuhi persyaratan

Jumlah 0

KRITERIA 7.3.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat Daftar inventaris
pemeriksaan yang memadai untuk peralatan klinis di
melakukan pengkajian awal pasien Dokumen eksternal:
secara paripurna Standar peralatan klinis
di Puskesmas Puskesmas,
Bukti evaluasi
kelengkapan peralatan

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap Jadual pemeliharaan,


peralatan di tempat pelayanan jadual kalibrasi Bukti
pelaksanaan
SOP pemeliharaan peralatan, SOP pemeliharaan alat dan
sterilisasi peralatan yang perlu kalibrasi
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan SOP pemeliharaan sarana (gedung),
yang digunakan menjamin jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu disterilkan.
keamanan pasien dan petugas Kebijakan pemeliharaan sarana dan
peralatan, dan kebijakan menjamin
keamanan peralatan yang digunakan
termasuk tidak boleh menggunakan Bukti pelaksanaan
ulang (reuse) peralatan yang disposable. pemeliharaan sarana, dan
peralatan.Bukti
pengecekan peralatan
yang telah
disterilisasi.ukti
monitoring penggunaan
peralatan disposable

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur
Kebijakan pelayanan klinis
yang jelas untuk menyusun rencana
memuat Kebijakan penyusunan
layanan medis dan rencana
rencana layanan. SOP penyusunan
layanan terpadu jika diperlukan
rencana layanan medis. SOP
penanganan secara tim.
penyusunan rencana layanan terpadu
jika diperlukan penanganan secara
tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait pemahaman petugas
dalam pelayanan klinis mengetahui Bukti Sosialisasi tentang tentang kbeijakan
kebijakan pelayanan dan prosedur
kebijakan dan prosedur tersebut penyusunan rencana
serta menerapkan dalam klinis, dan prosedur asuhan
penyusunan rencana terapi dan/atau penyusunan rencana
rencana layanan terpadu layanan medis, dan
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Kebijakan, panduan, dan SOP audit
pelaksanaan rencana terapi klinis Bukti evaluasi kesesuaian
dan/atau rencana asuhan dengan layanan klinis dengan
kebijakan dan prosedur rencana terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan audit klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika
terjadi ketidaksesuaian antara Bukti tindak lanjut
rencana layanan dengan kebijakan terhadap hasil
dan prosedur evaluasi/audit klinis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan tindak lanjut
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.2. SKOR


EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim proses penyusunan
kesehatan melibatkan pasien dalam rencana asuhan:
keterlibatan pasien
menyusun rencana layanan dalam penyusunan
rencana asuhan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk kelengkapan SOAP


setiap pasien dengan kejelasan pada telaah rekam
Bukti SOAP pada rekam medis
tujuan yang ingin dicapai medis
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan Dalam kebijakan pelayanan klinis Bukti kajian kebutuhan
tersebut mempertimbangkan memuat bagaimana proses biologis, psikologis,
kebutuhan biologis, psikologis, penyusunan rencana layanan social, spiritual, dan tata
sosial, spiritual dan tata nilai dilakukan dengan nilai dalam rekam medis
budaya pasien mempertimbangkan kebutuhan pasien
biologis, psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien. Form
kajian kebutuhan biologis, psikologis,
social, spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien

EP 4 4. Bila memungkinkan dan apakah ada pilihan


tersedia, pasien/keluarga pasien bagi pasien untuk
memilih tenaga
diperbolehkan untuk memilih kesehatan yang
SK Kepala Puskesmas tentang hak
tenaga/ profesi kesehatan memberi pelayanan
dan kewajiban pasien yang di
dalamnya memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika dimungkinkan
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.3. SKOR


EP 1 1. Layanan dilakukan secara SOP layanan terpadu, jika perlu bukti pelaksanaan layanan proses pelayanan
paripurna untuk mencapai hasil pelayanan dengan pendekatan tim dengan pendekatan tim dengan pendekatan
tim
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut bukti SOAP pada
disusun dengan tahapan waktu telaah rekam medis
Dokumentasi SOAP dari dan tahapan waktu
yang jelas berbagai disiplin praktisi pelayanan
klinis yang terkait dalam
rekam medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut
dilaksanakan dengan Dokumentasi
mempertimbangkan efisiensi pelaksanaan asuhan
pemanfaatan sumber daya manusia sesuai dengan berbagai
disiplin praktisi klinis
yang terkait dalam rekam
medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi Proses kajian awal
pada pasien dipertimbangkan sejak pada pasien
awal dalam menyusun rencana Bukti identifikasi risiko
layanan pada saat kajian pasien
EP 5 5. Efek samping dan risiko Proses edukasi
pengobatan diinformasikan Bukti catatan risiko pasien ttg efek
pengobatan dalam rekam samping dan risiko
medis. Bukti edukasi pengobatan
pasien ttg efek samping
dan risiko pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi SOAP pada
didokumentasikan dalam rekam rekam medis
medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun Bukti catatan pendidikan
juga memuat pasien pada rekam medis
pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.4. SKOR


EP 1 1. Pasien/keluarga pasien Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Wawancara pada
memperoleh informasi mengenai informed consent informed consent pasien/praktisi klinis
ttg pelaksanaan
tindakan medis/pengobatan tertentu informed consent
yang berisiko yang akan dilakukan

EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan Daftar tindakan yang memerlukan


tindakan medis/pengobatan tertentu informed consent, dan formulir
informed consent
yang berisiko

EP 3 3. Tersedia prosedur untuk Kebijakan, panduan dan SOP informed


memperoleh persetujuan tersebut consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti dokumentasi
didokumentasikan. informed consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan lanjut thd pelaksanaan
informed consent (audit
informed consent. thd pelaksanaan informed
consent)

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan
jelas serta jejaring fasilitas rujukan (dalam panduan rujukan disebutkan
kriteria rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan Bukti rujukan pasien Lakukan observasi Wawancara pada
berdasarkan kebutuhan pasien (cocokan dengan kriteria proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
rujukan pada saat survei bagaimana proses
untuk menjamin kelangsungan ada pasien yang rujukan dilakukan,
layanan dirujuk ke faskes kriteria rujukan, dan
yang lain bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan

EP 3 3. Tersedia prosedur SOP periapan pasien/keluarga untuk


mempersiapkan pasien/ keluarga rujukan
pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
fasilitas kesehatan yang menjadi komunikasi dengan faskes
yang menjadi tujuan
tujuan rujukan untuk memastikan rujukan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.2. SKOR


EP 1 1. Informasi tentang rujukan Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis
disampaikan dengan cara yang proses rujukan, jika untuk mensimulasikan
pada saat survei proses rujukan (berikan
mudah dipahami oleh ada pasien yang skenario kasus)
pasien/keluarga pasien dirujuk ke faskes
yang lain,
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup Bukti catatan rujukan dalam sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi
alasan rujukan, sarana tujuan rekam medis apakah informasi informasi)
meliputi yang diminta pada
rujukan, dan kapan rujukan harus EP 2
dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan Bukti perjanjian kerjasama
fasilitas kesehatan lain untuk dengan fasilitas rujukan
menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah 0

KRITERIA 7.5.3. SKOR


EP 1 1. Informasi klinis pasien atau Bukti resume klinis pada
resume klinis pasien dikirim ke pasien rujukan
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi sda, periksa isi resume
pasien. klinis apakah memuat
kondisi pasien

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur sda, periksa isi resume


dan tindakan-tindakan lain yang klinis apakah memuat
prosedur dan tindakan yang
telah dilakukan telah dilakukan

EP 4 4. Resume klinis memuat Perhatikan pada kebijakan/panduan sda, periksa isi resume
kebutuhan pasien akan pelayanan rujukan apakah mengatur isi resume klinis apakah memuat
klinis kebutuhan pasien akan
lebih lanjut pelayanan lebih lanjut
Jumlah 0

KRITERIA 7.5.4. SKOR


EP 1 1. Selama proses rujukan secara Perhatikan dalam kebijakan/panduan Bukti dalam rekam medis Bagaimana proses
langsung semua pasien selalu rujukan apakah ada ketentuan untuk kegiatan monitoring pasien rujukan pada pasien
melakukan monitoring kondisi pasien pada rujukan langsung kritis
dimonitor oleh staf yang kompeten. pada pasien yang dirujuk

EP 2 2. Kompetensi staf yang Perhatikan dalam kebijakan/panduan Bukti bahwa monitoring Siapa petugas yang
melakukan monitor sesuai dengan rujukan apakah ada persyaratan dilakukan oleh staf yang mendampingi,
kompetensi untuk petugas klinis yang kompeten adakah kriteria
kondisi pasien. mendampingi selama proses rujukan tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis
pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan Acuan yang digunakan
rencana layanan mengacu pada untuk menyusun PPK
maupun SOP klinis
pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
dengan pedoman dan prosedur audit/compliance thd SOP digunakan dalam
proses pelayanan
yang berlaku baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan Bukti kelengkapan SOAP Observasi pada saat
rencana layanan pada rekam medis, cocokan pelayanan pasien
kesesuaian dengan kondisi
pasien (pada saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuka)

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada Bukti dokumentasi SOAP


pasien didokumentasikan pada rekam medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan
dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
Catatan dalam rekam
medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam
rekam medis

Catatan dalam rekam


medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan informed
pasien/keluarga pasien memperoleh consent
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.2. SKOR


EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus-kasus gawat
dan/atau berisiko tinggi yang biasa darurat/berisiko tinggi
terjadi diidentifikasi yang biasa ditangani.
Bukti pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-
kasus gawat darurat dan
berisiko tinggi

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis memuat


penanganan pasien gawat darurat kebijakan tentang penanganan pasien
(emergensi) gawat darurat,SOP penanganan
pasien gawat darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis memuat
penanganan pasien berisiko tinggi kebijakan tentang penanganan pasien
berisiko tinggi.SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan Bukti PKS dengan sarana
sarana kesehatan yang lain, apabila kesehatan lain, jika tidak
tersedia pelayanan gawat
tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan, panduan, dan SOP
(kewaspadaan universal) terhadap kewaspadaan universal thd infeksi dan
penanganan pasien berisiko tinggi
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.3. SKOR


EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian
pemberian obat/cairan intravena obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan Amati Proses Tanyakan bagaimana
sesuai kebijakan dan prosedur pemberian proses pemberian
obat/cairan obat/cairan intravena
intravena (jika ada
kasus)

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk SK ttg indikator untuk monitoring dan
memantau dan menilai pelaksanaan evaluasi pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK indikator kinerja,
layanan klinis. lihat 1.3.1)

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana


terhadap layanan klinis dilakukan monitoring dan evaluasi proses monitoring
terhadap layanan klinis dan evaluasi layanan
secara kuantitatif maupun kualitatif dengan menggunakan klinis
indikator yang ditetapkan

EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan Bukti data hasil


untuk mengetahui pencapaian pengumpulan indikator
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis thd indikator
indikator yang dikumpulkan yang dikumpulkan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut terhadap


hasil analisis tersebut untuk hasil analisis hasil
monitoring/evaluasi
perbaikan layanan klinis pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.5. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai Kebijakan. panduan dan SOP
dengan kebutuhan dan hak pasien identifikasi keluhan pasien dan
selama pelaksanaan asuhan penanganan keluhan (lihat 1.2.6. EP
1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk Kebijakan, panduan, dan SOP untuk
menangani dan menindaklanjuti analisis dan tindak lanjut terhadap
keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)
keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut terhadap kelihan
ditindaklanjuti (lihat 1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang Bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd
keluhan dan tindak lanjut keluhan keluhan pelanggan
pasien/keluarga pasien.

Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas tentang Tanyakan bagaimana
untuk menghindari pengulangan kebijakan pelayanan klinis/pedoman proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
yang tidak perlu dalam pelaksanaan pelayanan kinis memuat kewajiban pengulangan yang
layanan untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu, antara lain dengan cara:
penulisan lengkap dalam rekam
medis: semua pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan pengobatan
yang diberikan pada pasien dan
kewajban perawat dan petugas
kesehatan lain untuk mengingatkan
pada dokter jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam SOP layanan
klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau pemberian
obat, petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Tanyakan bagaimana


untuk menjamin kesinambungan proses/upaya untuk
menjamin
pelayanan kesinambungan
pelayanan pada
pasien

SK Kepala Puskesmas tentang


pelayanan klinis, pedoman pelayanan
klinis juga memuat kewajiban untuk
menjamin kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP layanan klinis
yang berisi alur pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan
yang menjamin kesinambungan
layanan

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan Kelengkapan Tanyakan bagaimana


penunjang yang dibutuhkan pendokumentasian rekam integrasi pelayanan
medis baik tindakan, klinis dan penunjang
dipadukan dengan baik, sehingga pengobatan maupun untuk mencegah
tidak terjadi pengulangan yang pemeriksaan penunjang terjadinya
tidak perlu. sebagai upaya untuk pengulangan yang
mencegah pengulangan tidak perlu
yang tidak perl

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.7. SKOR


EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, panduan, SOP Menanyakan Simulasi ttg apa yang
memberitahukan pasien dan penolakan/tidak melanjutkan bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
pengobatan Form penyampaian jika pasien jika pasien
keluarganya tentang hak mereka menolak/tidak menolak/tidak
untuk menolak atau tidak informasi jika menolak
melanjutkan melanjutkan
melanjutkan pengobatan. atau tidak melanjutkan pengobatan pengobatan (berikan
pengobatan dan form skenario kasus)
penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan,
dan bukti form yang terisi
jika ada pasien yang
menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi tanyakan informasi
memberitahukan pasien dan penyampaian informasi jika apa saja yang
pasien menolak/tidak disampaikan petugas
keluarganya tentang konsekuensi melanjutkan pengobatan pada pasien/keluarga
dari keputusan mereka. jika menlak atau
tidak melanjutkan
pengobatan

sda
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
sda sda sda
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.
sda sda sda
Jumlah 0

KRITERIA 7.7.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal Ketersediaan pelayanan
dan sedasi sesuai kebutuhan di sesuai dengan kebijakan
Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan bukti pelaksana adalah
sedasi dilakukan oleh tenaga petugas yang kompeten
kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan
sedasi dipandu dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas

Kebijakan dan SOP pemberian


anestesi lokal dan sedasi di
Puskesmas. SK tentang jenis-jenis
sedasi yang dapat dilakukan di
Puskesmas.SK tentang persyaratan
tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
dan sedasi petugas melakukan monitoring dalam rekam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
medis dan monitoring dan monitoringnya
monitoring status fisiologi pasien selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik bukti pencatatan dalam
anestesi lokal dan sedasi ditulis rekam medis memuat jenis
anestesi/sedasi, dan tehnis
dalam rekam medis pasien anestesi/sedasi yang
dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.7.2. SKOR


EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang Catatan pada rekam
akan melakukan pembedahan medis yang membuktikan
minor melakukan kajian sebelum pelaksanaan kajian
melaksanakan pembedahan sebelum dilakukan
pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang Catatan pada rekam
akan melakukan pembedahan medis yang membuktikan
minor merencanakan asuhan adanya rencana asuhan
pembedahan berdasarkan hasil tindakan bedah
kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang Catatan pada rekam medis Tanyakan pada
akan melakukan pembedahan yang membuktikan adanya dokter bagaimana
penjelasan oleh dokter ttg proses asesmen,
minor menjelaskan risiko, manfaat, risiko, manfaat, komplikasi rencana
komplikasi potensial, dan alternatif postensial, dan alternatif pembedahan,
kepada pasien/keluarga pasien kepada pasien/keluarga tindakan
pembedahan, dan
penyampaian
informasi pada
pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan bukti informed consent


harus mendapatkan persetujuan pada kasus pembedahan
(lihat pada saat telaah
dari pasien/keluarga pasien rekam medis)

EP 5 5. Pembedahan dilakukan SOP pembedahan


berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi Bukti catatan rekam medis
dituliskan dalam rekam medis berisi laporan operasi

EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor Bukti catatan rekam medis


terus menerus selama dan segera berisi monitoring selama
dan setelah pembedahan
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Jumlah 0

KRITERIA 7.8.1. SKOR


EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan Kebijakan/pedoman pelayanan klinis Bukti catatan dalam rekam
layanan mencakup aspek memuat kewajiban praktisi klinis medis thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
penyuluhan kesehatan untuk melakukan penyuluhan dan pasien/keluarga
pasien/keluarga pasien pendidikan pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan Bukti catatan dalam rekam
kesehatan mencakup informasi medis thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
mengenai penyakit, penggunaan pasien/keluarga yang berisi
obat, peralatan medik, aspek etika sebagaimana diminta pada
di Puskesmas dan PHBS. EP 2

EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan panduan, lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
penyuluhan/pendidikan kesehatan dan cek catatan ttg metoda pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
yang digunakan dalam pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
bagi pasien dan keluarga dengan memberikan han pada pasien, an pada pasien jika memberikan skenario
memperhatikan kondisi penyuluhan/pendidikan perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
sasaran/penerima informasi (misal pada pasien dan media yang keterbatasan/kendal
bagi yang tidak bisa membaca digunakan a (bahasa,
pendengaran,
penglihatan, dsb)

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap Bukti evaluasi thd


efektivitas penyampaian informasi efektivitas penyampaian
informasi/pendidikan/peny
kepada pasien/keluarga pasien agar uluhan pada pasien (cek
mereka dapat berperan aktif dalam dalam rekam medis apakah
proses layanan dan memahami ada catatan petugas
konsekuensi layanan yang menanyakan pemahaman
diberikan thd apa yang disampaikan)

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.1. SKOR


EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai Lakukan observasi
untuk pasien tersedia secara reguler proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan SOP penyediaan makanan pada pasien bukti catatan pemesanan
pada pasien, makanan telah dipesan diit pasien
dan dicatat untuk semua pasien
rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan bukti catatan asesmen
atas status gizi dan kebutuhan status gizi pasien pada
rekam medis (ADIME)
pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan sda: cek apakah jika
makanan, maka makanan yang disediakan variasi menu,
disesuaikan dengan
diberikan konsisten dengan kondisi kebutuhan dan kondisi
dan kebutuhan pasien pasien/hasil asesmen status
gizi
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga Bukti catatan dalam rekam Lakukan wawancara
tentang pembatasan diit pasien, bila medis ttg edukasi pasien pada pasien/keluarga
terkait dengan pembatasan dan petugas gizi:
keluarga ikut menyediakan diit (pada kasus-kasus yang apakah dan
makanan bagi pasien. memerlukan pembatasan bagaimana edukasi
diit), jika keluarga tentang diit diberikan
menyediakan makanan pada
sendiri pasien/keluarga, jika
pasien/keluarga
membawa makanan
sendiri

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.2 SKOR


EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara SOP penyiapan makanan dan proses penyiapan
yang baku mengurangi risiko distribusi makanan mencerminkan makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminasi dan
kontaminsasi dan pembusukan pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara proses


yang baku mengurangi risiko penyimpanan
makanan apakah
kontaminasi dan pembusukan mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat Jadual pelaksanaan Tanyakan pada pasien


waktu, dan memenuhi permintaan distribusi makanan, dan petugas gizi, jika
ada permintaan khusus
dan/atau kebutuhan khusus catatan pelaksanaan atau pasien dengan
kegiatan distribusi kebtuhan khusu
makanan

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.3. SKOR


EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal Bukti Pelaksanaan asuhan
berada pada risiko nutrisi, gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi
mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan
untuk merencanakan, memberikan gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi
dan memonitor pemberian asuhan
gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan Bukti pelaksanaan
gizi dimonitor monitoring status gizi pada
rekam medis

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan Bukti catatan dalam rekam


gizi dicatat dalam rekam medis medis ttg respons pasien
thd asuhan gizi yang
diberikan

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan SOP pemulangan dan tindak lanjut
dan/tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam Kebijakan pelayanan klinis juga
pelaksanaan proses pemulangan memuat siapa yang
dan/tindak lanjut tersebut berhak/bertanggung jawab untuk
memulangkan pasien (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan Kebijakan pelayanan klinis yang memuat
untuk menetapkan saat pemulangan kriteria pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
dan/tindak lanjut pasien

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti pelaksanaan tindak


umpan balik pada pasien yang lanjut rujukan balik
dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik. SOP tindak lanjut terhadap umpan
balik dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif penanganan pasien Bukti penyampaian
penanganan bagi pasien yang yang memerlukan rujukan tetapi tidak informasi tentang (dan
memerlukan tindak lanjut rujukan mungkin dilakukan penyediaan) alternative
akan tetapi tidak mungkin pelayanan pada pasien
dilakukan yang semestinya dirujuk
tatapi tidak mungkin
dirujuk

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.2. SKOR


EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan
mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan Bukti pemberian
rujukan ke sarana kesehatan yang informasi tentang tindak
lain lanjut layanan pada saat
pemulangan atau rujukan
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa
informasi yang disampaikan Bukti bahwa pasien
dipahami oleh pasien/keluarga paham tentang informasi
pasien yang diberikan (dapat
berupa paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik SOP pemulangan pasien/rujukan yang Bukti evaluasi thd
terhadap prosedur pelaksanaan didalamnya memuat penyampaian pelaksanaan prosedur
informasi tindak lanjut pada saat penyampaian informasi
penyampaian informasi tersebut pemulangan atau rujukan tindak lanjut pada saat
pemulangan/rujukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.3. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan Kebijakan/panduan/SOP rujukan Bukti dilakukan identifikasi
dan pilihan pasien (misalnya memuat kewajiban dilaksanakan kebutuhan/pilihan pasien
identifikasi kebutuhah/pilihan pasien pada saat rujukan
kebutuhan transportasi, petugas selama proses rujukan
kompeten yang mendampingi,
sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu Catatan dalam rekam tanyakan pada
sarana yang dapat menyediakan medis yang menyatakan petugas apakah
tersedia peluang
pelayanan rujukan tersebut, informasisebagaimana untuk memilih
pasien/keluarga pasien diberi diminta pada EP 2 sudah sarana rujukan dan
informasi yang memadai dan diberi diberikan bagaimana informasi
kesempatan untuk memilih sarana ttg pilihan tsb
pelayanan yang diinginkan disampaikan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang bukti pelaksanaan rujukan
dengan SOP rujukan memuat kriteria rujukan sesuai kriteria rujukan

EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan


dari pasien/keluarga pasien
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1510
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. YANG DILAKUKAN


Elemen Penilaian SKOR PUSKESMAS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan
Puskesmas laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas


kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan Pola ketenagaan,
dan jam buka pelayanan persyaratan
kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh


analis/petugas yang terlatih dan Pemenuhan
berpengalaman persyaratan
Persyaratan kompetensi (cek profil
kompetensi kepegawaian petugas
analis/petugas laboratorium apakah
laboratorium memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Tanyakan siapa
laboratorium dilakukan oleh petugas yang petugas yang
melakukan interpertasi
terlatih dan berpengalaman hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan
spesimen, pengambilan dan penyimpan laboratorium dan
spesimen SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen

EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan


laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Bukti Hasil evaluasi
waktu penyerahan hasil pemeriksaan dan tindak lanjut hasil
laboratorium evaluasi
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
Kebijakan pelayanan
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
lab (didalamnya
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
termasuk kebijakan
yang menyediakan pelayanan di luar jam
pelayanan di luar jam
kerja)
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya Kebijakan pelayanan
spesimen sputum, darah dan lainnya) lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan bukti ketersediaan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri lab (didalamnya APD di laboratorium
bagi petugas laboratorium termasuk kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas

EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Bukti monitoring


penggunaan alat pelindung diri dan penggunaan APD dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan tindak lanjutnya
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis SOP pengelolaan
hasil pemeriksaan laboratorium bahan berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan
laboratorium reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada petugas
terhadap pengelolaan limbah medis apakah limbah tindak lanjut thd pembuangan limbah bagaimana proses
pengelolaan limbah lab pengelolaan limbah lab
sesuai dengan prosedur

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.3. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil Kebijakan pelayanan
pemeriksaan. lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat Bukti Hasil
diukur. pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Bukti Hasil
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pemantauan pelaporan
pasien hasil pemeriksaan
laboratorium
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.4. SKOR


EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Bukti pertemuan
mengembangkan prosedur untuk pelaporan kolaboratif untuk
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik SOP pelaporan hasil menentukan kriteria
pemeriksaan hasil lab yang krities,
laboratorium yang dan menyusun prosedur
kritis, pelaporan hasil lab kritis

EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai


ambang kritis untuk setiap tes panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
Panduan/SOP
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pelaporan hasil
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa
hasil kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
Panduan/SOP
dicatat di dalam rekam medis pasien
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis
tersebut pada rekam
medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.5. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia Kebijakan pelayana lab
memuat juga kebijakan
tentang jenis
reagensia esensial
dan bahan lain yang
harus tersedia

EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,


Kebijakan pelayanan
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
lab memuat juga
tidak tersedia
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk
melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi Bukti peletakan
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi SOP penyimpanan reagen sesuai dengan
penyimpanan dan distribusi yang ada pada dan distribusi prosedur
kemasan reagensia

EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang


dilaksanakan untuk mengevaluasi semua Panduan tertulis bukti evaluasi dan
reagensia agar memberikan hasil yang akurat untuk evaluasi tindak lanjut thd
dan presisi reagensi, pengelolaan reagen

EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label Kelengkapan Pelabelan


secara lengkap dan akurat reagensia sesuai
prosedur
Jumlah 0
KRITERIA 8.1.6. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan tentang
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap rentang nilai yang
pemeriksaan yang dilaksanakan menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan bukti form laporan hasil
dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan lab
pemeriksaan dilaporkan mencantumkan rentang
nilai
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Mewajibkan lab yang
laboratorium luar harus mencantumkan bekerja sama untuk Laporan hasil
rentang nilai mencantumkan pemeriksaan
rentang nilai (lihat laboratorium luar
pada dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Bukti pelaksanaan dan
berkala seperlunya Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.7. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pelayanan lab
memuat ketentuan
tentang pengendalian
mutu laboratorium.
SOP pengendalian
mutu laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)

EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan


instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Bukti-bukti
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Bukti pelaksanaan
dilakukan tindakan perbaikan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak laboratorium rujukan lab proses rujukan lab ke
luar
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya bukti pelaksanaan PMI


pemantapan mutu internal dan eksternal dan PME
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.8. SKOR


EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Kerangka
laboratorium yang mengatur risiko acuan/rencana
keselamatan yang potensial di laboratorium Bukti pelaksanaan
program
dan di area lain yang mendapat pelayanan program
keselamatan/keamana
laboratorium. n laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien
di Puskesmas
didalamnya memuat
program
keselamatan/keamana
n laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada SOP pelaporan
pengelola program keselamatan di Puskesmas program keselamatan bukti pelaporan
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila dan SOP pelaporan pelaksanaan program
terjadi insiden keselamatan insiden keselamatan keselamatan pelayanan
pasien di lab
laboratorium,.
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan Kebijakan pelayanan
berbahaya lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak Bukti pelaksanaan
lanjut risiko keselamatan di laboratorium manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk Bukti pelaksanaan
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan orientasi untuk prosedur
dan praktik
kerja keselamatan/keamanan
kerja

EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan


pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan pendidikan dan pelatihan
penggunaan bahan berbahaya yang baru, bagi petugas lab jika ada
maupun peralatan yang baru. prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan Kebijakan/Panduan
penggunaan obat pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda untuk
menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan


dan penggunaan obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab SK Penanggung
jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin
ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila
stok minimal
mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika
sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang
harus dilakukan)

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama


tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan Kebijakan pelayanan
gawat darurat farmasi yang di
dalamnya memuat
jam buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24
jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Tersedia
Puskesmas formularium obat
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Hasil evaluasi dan
ketersediaan obat dibandingkan dengan tindak lanjut
formularium ketersediaan obat
terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti Hasil evaluasi
kesesuaian peresepan dengan formularium. dan tindak lanjut
kesesuain peresepan
thd formularium
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.2. SKOR


EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan
memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas
yang berhak memberi
resep

EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang


menyediakan obat dengan persyaratan yang Kebijakan pelayanan
jelas farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat Kebijakan pelayanan
pelatihan khusus faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan
pengecekan apakah
obat yang diberikan
kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,

EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan


penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas pengawasan dan
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur tindak lanjut
puskesmas thd hasil
pengawasan
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu Kebijakan pelayanan
(misal psikotropika dan narkotika) faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang
berhak meresepkan
obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan
psikotropika dan
narkotika

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan


obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa Kebijakan pelayanan
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat
yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan bukti pelaporan lakukan observasi
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan dan penggunaan obat penyimpanan
pengendalian psiktropika dan psikotropika dan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan narkotika narkotika
secara ketat penggunaan
psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.3. SKOR


EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan lakukan observasi
persyaratan penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat

EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai cek bukti pelabelan obat


dengan label obat yang jelas (mencakup yang memuat
sebagaimana diminat
nama, dosis, cara pemakaian obat dan pada EP 3
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi lakukan observasi
penggunaan obat yang memadai dengan pada saat pemberian
obat pada pasien
bahasa yang dapat dimengerti oleh apakah disertai
pasien/keluarga pasien penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien

EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang lakukan observasi


kemungkinan terjadi efek samping obat atau pada saat pemberian
obat pada pasien
efek yang tidak diharapkan apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang lakukan observasi


penyimpanan obat di rumah pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan,


penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai bukti penanganan obat


kebijakan dan prosedur. kadaluwaras/rusak

Jumlah 0
KRITERIA 8.2.4. SKOR
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek
obat samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Bukti catatan efek
dalam rekam medis samping obat dalam
rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila Kebijakan pelayanan
terjadi efek samping penggunaan obat dan farmasi yang
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Bukti tindak lanjut


ditindaklanjuti dan didokumentasikan terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.5. SKOR


EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pelaporan kesalahan
dan KNC pemberian obat dan
KNC

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC


Laporan kesalahan
dilaporkan tepat waktu menggunakan
pemberian obat dan
prosedur baku
KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung
bertanggung jawab mengambil tindakan jawab tindak lanjut
untuk pelaporan diidentifikasi terhadap pelaporan
insiden kesalahan
pemberian obat (lihat
juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden
keselamatan pasien)

EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Laporan dan bukti


obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki perbaikan jika terjadi
proses pengelolaan dan pelayanan obat. kesalahan pemberian
obat dan KNC
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.6. SKOR


EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit bukti ketersediaan
dimana akan diperlukan atau dapat terakses obat emergensi pada
unti pelayanan
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan


bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga farmasi didalamnya
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian memuat ketentuan
tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-
obat emergensi di
unit kerja. Daftar
obat emergensi di
unit pelayanan

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti bukti pelaksanaan


secara tepat waktu sesuai kebijakan monitoring dan
penggantian obat
Puskesmas setelah digunakan atau bila emergensi
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.1. SKOR


EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Kelengkapan berkas
standar nasional, undang-undang dan perijinan yang diminta
peraturan yang berlaku. oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik

EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Bukti evaluasi thd


secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk Kebijakan pelayanan pelayanan
memenuhi kebutuhan pasien. radiodiagnostik (yang radiodiagnostik,
didalamnya memuat termasuk di dalamnya:
juga tentang jenis- monitoring compliance
jenis pelayanan yang rate prosedur pelayanan
disediakan). SOP radiodiagnostik
pelayanan
radiodiagnostik
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.2. SKOR


EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Bukti pelaksanaan
Kerangka program pengamanan
mengatur risiko keamanan dan antisipasi acuan/panduan
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar radiasi
program dan SOP
unit kerja pengamanan radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari Cek apakah program Bukti pelaksanaan
program keselamatan di Puskesmas, dan keamanan dan program
keselamatan pelayanan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali radiodiagnotik masuk
setahun atau bila ada kejadian dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien

EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang


mengatur dan memenuhi standar terkait, Kebijakan pelayanan
undang-undang dan peraturan yang berlaku. radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan SK dan SOP
bahan infeksius dan berbahaya. penangan dan
pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang Bukti pelaksanaan
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau SOP manajemen FMEA dan
peralatan khusus untuk mengurangi risiko risiko pelayanan penyusunan register
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang radiodiagnostik, SOP risiko pelayanan
sejenis) penggunaan peralatan radiodiagnostik
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program orientasi
radiodiagnostik diberi orientasi tentang program orientasi
prosedur dan praktik keselamatan pelayanan
radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
prosedur baru dan bahan berbahaya atau bahan berbahaya
baru yang digunakan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.3. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan SK penanggung
pemeriksaan diagnostik jawab dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan Bukti pelaksanaan
pemeriksaan radiodiagnostik pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman Bukti interpertasi oleh
yang memadai menginterpretasi hasil petugas yang kompeten
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, Bukti verifikasi dan
memverifikasi dan membuat laporan hasil laporan oleh petugas
yang kompeten
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Bukti pemenuhan
untuk memenuhi kebutuhan pasien kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.4. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang SK tentang ketetapan
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil hasil monitoring, dan
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak tindak lanjut
lanjuti monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan sda: lihat hasil
dalam kerangka waktu untuk memenuhi monitoring apakah
memenuhi kerangka
kebutuhan pasien waktu yang ditetapkan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.5. SKOR


EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan bukti pelaksanaan
Rencana program
radiologi dan dilaksanakan pemeliharan peralatan
radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah bukti inspeksi dan
peralatan termasuk inspeksi dan testing
testing peralatan

EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan cek isi program apakah bukti kalibrasi dan
peralatan termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan

EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Cek isi program apakah bukti monitoring dan
lanjut termasuk monitoring tindak lanjut thd
dan tindak lanjut program pemeliharaan

EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk dokumentasi


semua testing, perawatan dan kalibrasi pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi
peralatan

Jumlah 0
KRITERIA 8.3.6. SKOR
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua SK tentang film,
perbekalan penting ditetapkan reagensia, dan
perbekalan yang
harus disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
Hasil evaluasi terhadap
penting lain tersedia ketersediaan X-ray film, Ketersediaan film,
reagensia dan perbekalan reagensia, dan
yang lain perbekalan
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan cek penyimpanan dan
Bukti monitoring distribusi perbekalan
didistribusi sesuai dengan pedoman penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara hasil
periodik untuk akurasi dan hasilnya. monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara Pemberian label pada
lengkap dan akurat semua perbekalan
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.7. SKOR


EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan.
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik

EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh bukti profil kepegawaian


petugas yang kompeten. petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi

EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi


Kebijakan pelayanan
mengembangkan, melaksanakan,
radiodiagnostik. Bukti pelaksanaan
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
Pedoman pelayanan monitoring pelayanan
ditetapkan dan dilaksanakan.
radiodiagnostik. radiodiagnostik, hasil
SOP-SOP pelayanan monitoring dan tindak
radiodiagnostik yang lanjut
disediakan
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi Bukti pelaksanaan
melakukan pengawasan administrasi monitoring ketertiban
ditetapkan dan dilaksanakan. adminstrasi
radiodiagnostik
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mempertahankan program kontrol mutu Rencana program
ditetapkan dan dilaksanakan. pengendalian mutu
pelayanan Bukti pelaksanaan
radiodiagnostik (yang program pengendalian
terintegrasi dengan mutu, pelaporan,
rencana program tindak lanjut
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau Hasil pemantauan dan
dan me-review pelayanan radiologi yang review pelayanan
disediakan radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.8. SKOR


EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Lakukan wawancara:
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. bagaimana kontrol
Rencana program mutu dilakukan dalam
Bukti pelaksanaan
pengendalian mutu program control mutu pelayanan
radiodiagnostik radiodiganostik

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Cek apakah dalam


metode tes. rencana program Bukti pelaksanaan
pengendalian mutu program control mutu
termasuk validasi
metoda tes

EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk


Cek apakah dalam
pengawasan harian hasil pemeriksaan. rencana program
pengendalian mutu Bukti pelaksanaan
termasuk pengawasan program control mutu
harian hasil
pemeriksaan

EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan


Cek apakah dalam
cepat bila ditemukan kekurangan. rencana program
pengendalian mutu Bukti pelaksanaan
termasuk perbaikan program control mutu
cepat bila ditemukan
kekurangan

EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk


Cek apakah dalam
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah rencana program
perbaikan. termasuk Bukti pelaksanaan
pendokumentasian program control mutu
hasil dan langkah-
langkah perbaikan

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
Cek dalam rekam medis
dan sistematis SK tentang (pada waktu telaah
standarisasi kode rekam medis, bagaimana
klasifikasi diagnosis penggunaan kode
dan terminologi yang klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang
digunakan digunakan

EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi


diagnosis dan terminologi yang disusun oleh SK tentang
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) standarisasi kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan


yang digunakan dalam pelayanan sesuai Keputusan tentang
dengan standar nasional atau lokal pembakuan singkatan

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.2. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan pengelolaan
petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses
terhadap rekam medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas pemberian hak akses
kepada praktisi
dan tanggung jawab kesehatan yang boleh
mengakses

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan dapat mengakses petugas rekam medis
rekam medis tentang siapa saja
prosedur yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam sda sda
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kebijakan atau
pedoman pengelolaan
keamanan informasi rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.3. SKOR


EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi lakukan observasi Tanyakan pada
setiap pasien dengan metoda identifikasi bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
yang baku Kebijakan medis. Lakukan cara/metoda
pengelolaan rekam observasi apakah identifikasi rekam
medis yang setiap pasien medis
didalamnya berisi mempunyai rekam
medis
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis dan
metode identifikasi
pasien (minimal dua
cara identifikasi yang
relative tidak
berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk Cek apakah dalam
menemukan rekam pasien tepat waktu Kebijakan
maupun untuk mencatat pelayanan yang pengelolaan rekam
diberikan kepada pasien medis didalamnya
memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
Cek apakah dalam
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku. Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
berisi tentang
ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Jumlah 0

KRITERIA 8.4.4. SKOR


EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Cek pada telaah rekam
pengobatan, hasil pengobatan, dan medis, kelengkapan
Cek apakah dalam diagnosis, pengobatan,
kontinuitas asuhan yang diberikan hasil pengobatan, dan
Kebijakan kontinuitas asuhan
pengelolaan rekam (SOAP)
medis didalamnya
memuat tentang
ketentuan tentang isi
rekam medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan
tindak lanjut penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP untuk menjaga
rekam medis kerahasiaan rekam
medis
Jumlah 0

KRITERIA 8.5.1. SKOR


EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual Bukti pelaksanaan
dipantau secara rutin. pemantauan fisik pemantauan lingkungan
lingkungan puskesmas. fisik puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Program/jadual Bukti pelaksanaan


dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan sistem pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
secara periodik oleh petugas yang diberi pemantauan
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Program pelatihan Adanya pelatihan Mintalah simulasi
listrik/api apabila terjadi kebakaran penanggulangan penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran. SOP kebakaran.
penanggulangan Ketersediaan APAR
kebakaran

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,


pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Program/jadual
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
prosedur dan jadwal yang ditetapkan pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil Dokumen pelaksanaan
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemantauan
pemeliharaan dan perbaikan yang telah pemeliharaan dan
dilakukan. perbaikan
Jumlah 0

KRITERIA 8.5.2. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan bahan
penggunaan bahan berbahaya berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan, dan


pengendalian dan pembuangan limbah SOP pengendalian
berbahaya dan pembuangan
limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan penanganan bahan peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
berbahaya.Bukti an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
dan prosedur penanganan bahan berbahaya ada jika terjadi paparan
pemantauan terhadap
thd bahan berbahaya
pelaksanaan penanganan
bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan


tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan Bukti pelaksanaan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya penangana limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 8.5.3. SKOR


EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program
lingkungan fisik yang aman keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung SK penanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan jawab pengelolaan
program untuk menjamin lingkungan fisik keamanan lingkungan
yang aman fisik Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Cek apakah Rencana
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan program keamanan
petugas, pemantauan, dan evaluasi lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan


lanjut terhadap pelaksanaan program program.Bukti
tersebut. monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
Jumlah 0

KRITERIA 8.6.1. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang pengelolaan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat habis digunakan,
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut yang didalamnya
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang berisi ketentuan
membutuhkan persyaratan khusus untuk tentang pemilahan
peletakannya alat yang bersih dan
kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Kebijakan, panduan,


perlu disterilkan dan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan prosedur secara berkala pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
pemantauan, tindak alat dilakukan
lanjut pemantauan

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang Jika puskesmas


persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun penanganan bantuan memperoleh bantuan
alat, cek dokumentasi
petugas yang berkaitan dengan peralatan apakah persyaratan-
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Jumlah 0

KRITERIA 8.6.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Daftar inventaris
ada di Puskesmas peralatan klinis di
Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola SK penanggung
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang jawab pengelolaan
sejenis secara teratur, dan ada buktinya peralatan dan
kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan
perawatan secara
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan
perawatan secara
rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring

EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan


penggantian dan perbaikan alat yang rusak pemeliharaan alat
agar tidak mengganggu pelayanan yang didalamnya
berisi ketentuan
sesuai dengan yang
ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.1. SKOR


EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan Bukti
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi persyaratan penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga
dan kualifikasi. kompetensi tenaga
yang memberi
pelayanan klinis
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan Kebijakan, panduan,
kewenangan dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang Bukti pelaksanaan
mencakup sertifikasi dan lisensi kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana bukti pelaksanaan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/pening diklat untuk
katan kompetensi staf
persyaratan dan kualifikasi klinis meningkatkan
kompetensi klinis
Jumlah 0

KRITERIA 8.7.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tenaga klinis. Bukti pelaksanaan
secara berkala Instrumen penilaian evaluasi kinerja tenaga
kinerja tenaga klinis klinis

EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Bukti analisis, bukti


terhadap hasil evaluasi tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Lakukan wawancara,
pelayanan klinis berperan aktif dalam Bukti-bukti bagaimana peran
keterlibatan tenaga petugas dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis peningkatan mutu
klinis dalam kegiatan layanan klinis
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti
pelaksanaan perbaikan
mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.3. SKOR


EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga informasi tentang
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis peluang pendidikan
dan pelatihan
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan Bukti-bukti dukungan
peluang tersebut manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksh
op
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti bukti pelaksanaan
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi evaluasi dan tindak
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. lanjut
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang Bukti-bukti dokumen
dilakukan oleh tenaga kesehatan. pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Jumlah 0

KRITERIA 8.7.4. SKOR


EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas pemberi pelayanan
dan wewenang yang didokumentasikan klinis dan
dengan jelas kewenangan klinis

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang


memenuhi persyaratan untuk menjalankan pemberian
kewenangan dalam pelayanan klinis, kewenangan khusus
ditetapkan petugas kesehatan dengan jika tidak tersedia
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan tenaga kesehatan
khusus yang memenuhai
persyaratan.
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam Bukti pelaksanaan
kewenangan khusus, dilakukan penilaian kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
kredensial apakah juga pengetahuan dan
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang mengatur pemberian
terkait dengan kewenangan khusus yang keterampilan bagi
kewenangan khusus
diberikan untuk tenaga petugas yang diberi
kesehatan yang diberi kewenangan khusus
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan


terhadap pelaksanaan uraian tugas dan tindak lanjut terhadap
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn
setiap tenaga
kesehatan (yang
terlibat dalam
pelayanan klinis)

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1.
Elemen Penilaian SKOR YANG DILAKUKAN PUSKESMAS ✔ Regulasi Dokumen Bukt Observasi Wawancara Simulasi REKOMENDASI
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis
dalam merencanakan dan mengevaluasi
mutu layanan klinis dan upaya Kebijakan kepala
peningkatan keselamatan pasien. puskesmas yang
mewajibkan semua
Puskesmas membuat SK tentang hal praktisi klinis
yang mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif Bukti pertemuan
untuk berperan aktif dalam upaya dalam upaya dengan agendanya.
peningkatan mutu mulai dari bagaimana peran
perencaaan , pelaksanaan, monitoring peningkatan mutu Bukti kegiatan anda dalam
dan evaluasi. Puskesmas juga mulai dari perbaikan mutu di peningkatan mutu
melaukan pertemuan dalam upaya perencanaan tiap-tiap unit
kegiatan perbaikan mutu di setiap unit pelaksanaan, pelayanan klinis
pelayann klinis monitorin dan
evaluasi. (lihat
pada pokok
pikiran)

10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian
mutu klinis. PASTIKAN ADANYA SK PENETAPAN
INDIKATOR MUNUT KINERJA KLIIS SK penetapan
indicator-indikator
5 mutu/kinerja klinis
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data,
analisis, dan pelaporan mutu klinis
Hasil pengumpulan
dilakukan secara berkala. PUSKESMAS MENGINVENTARISI HASIL data, bukti analisis,
PENGUMPULAN DATA, BUKTI ANALISI dan pelaporan
DAN PELAPORAN BERKALA INDIKATOR
MUTU KLINIS berkala indikator
mutu klinis
5
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga
klinis melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring dan Bukti kegiatan
Puskesmas menginventarisi dan
penilaian mutu klinis. analisis dan tindak
mengumpulkan bukti kegiatan
lanjut thd hasil
analisis dan tindak lanjut thd hasil
monitoring dan
monitoring dan penilaian
penilaian
mutu/kinerja klinis
mutu/kinerja klinis
5
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan
dokumentasi terhadap Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Bukti identifikasi,
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris dokumentasi dan
Cedera (KNC). pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya

5
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, SK dan SOP
dan risiko dalam pelayanan klinis. penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD,
5 KTC, KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi
dalam pelayanan klinis diidentifikasi,
dianalisis dan ditindaklanjuti.
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis

5
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-
upaya untuk meminimalkan risiko Bukti analisis dan
pelayanan klinis upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
5
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko,
adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan
Bukti analisis dan
KNC, upaya peningkatan keselamatan Tindak lanjut
pasien direncanakan, dilaksanakan, terhadap insiden
dievaluasi, dan ditindaklanjuti keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
5
Jumlah 60

KRITERIA 9.1.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam pelayanan klinis oleh
Pedoman
tenaga klinis dalam pelayanan klinis Bukti pelaksanaan
pelaksanaan
yang mencerminkan budaya evaluasi perilaku
keselamatan dan budaya perbaikan yang evaluasi mandiri
petugas dalam
dan rekan (self
berkelanjutan. pelayanan klinis,
evaluation, peer
bukti pelaksanaan
review) terhadap
evaluasi, dan
perilaku petugas
tindak lanjut
klinis
10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis Kebijakan yang
menetapkan tata penerapan tata nilai penerapan tata nilai
dalam pelayanan tata nilai dalam dalam pelayanan
nilai budaya mutu pelayanan klinis
dan keselamatan klinis klinis
pasien
5
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang
ditunjukkan dalam penyusunan indikator Bukti keterlibatan
untuk menilai perilaku dalam pemberian praktisi klinis
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan dalam menyusun
indicator perilaku
petugas klinis

5
Jumlah 20

KRITERIA 9.1.3. SKOR


EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang
cukup untuk kegiatan perbaikan mutu
layanan klinis dan upaya keselamatan Rencana program
pasien. peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
5
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti pertemuan
pasien yang disusun dan direncanakan Program penyusunan
oleh tenaga klinis. peningkatan mutu program
klinis dan peningkatan mutu
keselamatan klinis yang
melibatkan praktisi
pasien, klinis
10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi,
dan ditindak lanjuti Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
5
Jumlah 20

KRITERIA 9.2.1. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan
proses pelayanan yang prioritas untuk Bukti
diperbaiki dengan kriteria yang penghitungan
ditetapkan Kebijakan dengan kriteria 3 H
penetapan area + 1 P untuk Bagaimana proses
prirotias dengan menentukan area penetapan area
mempertimbangka prirotias Hasil prioritas
n3H+1P identifikasi
pemilihan area
prioritas
10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang
komitmen dan pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan Dokumentasi
secara berkesinambungan ditingkatkan penggalangan
dalam organisasi komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik

5
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan Bukti Sosialisasi pemahaman
dan pelatihan pentingnya
mutu dan keselamatan dalam layanan peningkatan mutu
klinis peningkatan mutu dan keselamatan
klinis dan pasien dalam
keselamatan pasien pelayanan klinis
5
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan
tenaga klinis menetapkan pelayanan Surat Keputusan Bukti keterlibatan
prioritas yang akan diperbaiki Kepala Puskesmas praktisi klinis dalam
proses penetapan
tentang area area prioritas
prirotias pelayanan klinis
10
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan
tenaga klinis menyusun rencana Bukti keterlibatan
perbaikan pelayanan prioritas yang Rencana program praktisi klinis dalam
ditetapkan dengan sasaran yang jelas peningkatan mutu proses penyusunan
klinis pada area program
prioritas peningkatan mutu
pada area priroitas
5
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan
tenaga klinis melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai
dengan rencana Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit

5
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan perbaikan Bukti evaluasi
pelayanan klinis terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
5
Jumlah 45

KRITERIA 9.2.2. SKOR


EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis SOP klinis (medis, Pertemuan-
disusun dan dibakukan didasarkan atas keperawatan, pertemuan
prioritas fungsi dan proses pelayanan kebidanan, farmasi, penyusunan sop
5 gizi, dsb) klinis
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan
acuan yang jelas Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
5
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi Referensi yang
acuan dalam penyusunan standar digunakan untuk
5 menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang
standar/prosedur layanan klinis prosedur
penyusunan
10 layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan Bukti proses
klinis sesuai dengan prosedur penyusunan Proses penyusunan
standar/prosedur SOP klinis
5 layanan klinis
Jumlah 30
KRITERIA 9.3.1. SKOR
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator SK tentang Bukti pertemuan
mutu layanan klinis yang telah indikator mutu penyusunan
disepakati bersama 10 layanan klinis indiaktor
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaimana tertulis SK tentang
dalam Pokok Pikiran. sasaran-sasaran
keselamatan pasien
10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan
klinis mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, Bukti pengukuran
penggunaan obat antibiotika, dan mutu layanan
pengendalian infeksi nosokomial klinis yang
mencakup aspek
penilaian pasien,
pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis

5
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap
indikator-indikator keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok Bukti pengukuran
Pikiran sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
5
Jumlah 30

KRITERIA 9.3.2. SKOR


EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang akan SK Penetapan
dicapai target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan pasien
10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu bukti pertemuan
klinis sebelumnya, pencapaian optimal penyusunan pertimbangan dalam
pada sarana kesehatan yang serupa, dan indikator dan dasar menetapkan target
sumber daya yang dimiliki penetapan target untuk tiap indikator
pada pertemuan
tersebut
5
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut
melibatkan tenaga profesi kesehatan Bukti pertemuan
yang terkait penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
10
Jumlah 25

KRITERIA 9.3.3. SKOR


EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan simulasi identifikasi
keselamatan pasien dikumpulkan secara pasien, simulasi cuci
Bukti tangan, simulasi
periodik asesmen jatuh,
pengumpulan data
mutu layanan simulasi
pemasangan gelang,
klinis dan dsb
keselamatan pasien
secara periodik
5
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien didokumentasikan
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
5
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dianalisis untuk
menentukan rencana dan langkah- Bukti analisis,
langkah perbaikan mutu layanan klinis penyusunan
dan keselamatan pasien strategi dan
rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

5
Jumlah 15

KRITERIA 9.4.1. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan SK Penetapan
klinis dan keselamatan pasien penanggung jawab
mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas
10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien SK pembentukan
yang berfungsi dengan baik tim peningkatan
mutu layanan Bukt-bukt
klinis dan pelaksanaan
keselamatan kegiatan tm
pasien. Uraian mutu
tugas, program
kerja tim.
5
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan Uraian tugas dan
tanggung jawab tim tanggung jawab
masing-masing
10 anggota tim
EP 4 4. Ada rencana dan program Bukti-bukti simulasi identifikasi
peningkatan mutu layanan klinis dan pelaksanaan pasien, simulasi cuci
program tangan, simulasi
keselamatan pasien yang dilaksanakan Rencana dan peningkatan mutu asesmen jatuh,
sesuai dengan rencana yang disusun program tim klinis dan simulasi
peningkatan mutu keselamatan pasien pemasangan gelang,
layanan klinis dan dsb
keselamatan
pasien, bukti
pelaksanaan
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi

5
Jumlah 30

KRITERIA 9.4.2. SKOR


EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis
dan keselamatan dikumpulkan secara
bukti pengumpulan
teratur data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien

10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil
kesimpulan untuk menetapkan masalah bukti analisis
mutu layanan klinis dan masalah terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
5
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
bukti analisis
penyebab masalah
5
EP 4 4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana program
rencana perbaikan mutu perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
10
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien disusun pertimbangan-
dengan mempertimbangkan peluang perteimbangan
keberhasilan, dan ketersediaan sumber dalam menyusun
daya program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
5
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab
untuk melaksanakan kegiatan perbaikan kejelasan
yang direncanakan penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
5
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab
untuk memantau pelaksanaan kegiatan SK penanggung
perbaikan jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)
10
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu Tindak lanjut hasil
layanan klinis dan keselamatan pasien audit internal
terhadap pelayanan
klinis
5
Jumlah 55

KRITERIA 9.4.3. SKOR


EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil
penilaian dengan menggunakan bukti pelaksanaan
indikator-indikator mutu layanan klinis evaluasi penilaian
dan keselamatan pasien untuk menilai kinerja pelayanan
adanya perbaikan klinis dan
keselamatan pasien
5
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
bukti tindak lanjut
terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP

5
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan bukti dokumentasi
pelaksanaan
pasien kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

5
Jumlah 25

KRITERIA 9.4.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi
hasil-hasil peningkatan mutu layanan SK, panduan, SOP
pendisribusian
klinis dan keselamatan pasien informasi hasil-hasil
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien disosialisasikan dan bukti pelaksanaan
dikomunikasikan kepada semua petugas sosialiasiasi
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
5
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tersebut kegiatan sosialisasi
5
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan bukti pelaporan hasil
Kabupaten/Kota peningkatan mutu
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

5
Jumlah 25

Total Skor 380


Total EP 580
CAPAIAN 65.517241
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tdak perlu diisi / diketk. Skor dan Nilai akan muncul otomats.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 265 320
4 480 530
5 785 1010
6 245 290
7 0 1510
8 0 1720
9 380 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 2155 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomats.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
82.81%
90.57%
77.72%
84.48%
0.00%
0.00%
65.52%

27.77%