Contoh SOP LEMBAR KE 1

PERTEMUAN TINJAUAN
MANAJEMEN
No Dokumen
No Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 1/2

UPTD PUSKESMAS
PATROL DAWUT KERTO UTOMO, SKM
NIP. 19740710 199503 1 001

Pertemuan tinjauan manajemen

1. Pengetian
adalah……………………………………………………………..……
2. Tujuan Sebagai acuan …………….………………………………………....
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor……………
3. Kebijakan
Tentang…………………………………………..
1. …………………………………………………………………….….
4. Reverensi
2. Dst……………………………………………………………….…..
1. ………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………..
5. Prosedur
3. ………………………………………………………………………..
4. Dst……………………………………………………………………
6. Bagan Alir
7. Unit Terkait
8. Dokumen Terkait
9. Hal – hal yg perlu
di perhatikan
10. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal Mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan

Contoh SOP LEMBAR KE 2

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

SOP No Dokumen
No Revisi
1
 Tanggal Terbit
Halaman 2/2

Contoh DAFTAR TILIK

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen
No Revisi

2
 DAFTAR Tanggal terbit
TILIK

Halaman

Unit Pelayanan :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Prosedur / Langkah-Langkah Ya Tidak Tidak Berlaku
Apakah :
1
2
Jumlah
TINGKAT KEPATUHAN
CR (Compliance Rate)

Contoh KAK

JUDUL
KAK No Dokumen
No Revisi
Tanggal Terbit

3
 Halaman 1/2

UPTD PUSKESMAS
PATROL DAWUT KERTO UTOMO, SKM
NIP. 19740710 199503 1 001

Pendahuluan ……………………………………………………………..……………
Latar Belakang …………….………………………………………..............................
Tujuan Umum dan
………………………………………………………………………….
Tujuan Kusus
Kegiatan pokok dan …………………………………………………………………….…….
Rincian Kegiatan ……………………………………………………………….………….
Cara Melaksanakan …………………………………………………………………….…….
Kegiatan/Metode ……………………………………………………………….………….
…………………………………………………………………….…….
Sasaran/Target
……………………………………………………………….………….