PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KABUPATEN DHARMASRAYA
UNIT LAYANAN PUSKESMAS SITIUNG I
Jorong Koto Agung Kiri Blok B Sitiung I  (0754) 581150, Kode Pos 27674 Email: hc_ sitiung_i@yahoo.co.id

KEJELASAN INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA PADA DOKUMEN KONTRAK

NO BIDANG PELAYANAN INDIKATOR STANDAR KINERJA

1 Pelayanan Rujukan 1. Masa berlaku kerjasama dari 28 September  Pihak pertama berhak mendapatkan pelayanan
dengan Rumah Sakit 2016 s/d 28 September 2021. kesehatan bagi pasien/peserta sesuai dengan
2. Pelayanan kesehatan rujukan terhadap kasus/penyakit yang dideritanya.
pasien/peserta, antara lain :  Pihak pertama berhak melakukan monitoring atas
 Pelayanan gawat darurat pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
 Pelayanan rawat inap pasien/peserta untuk mengetahui kondisi
 Pelayanan rawat jalan perkembangan pasien/peserta.
 Tindakan medis  Pihak pertama berhak menerima hasil rujukan balik
 Pemeriksaan penunjang seperti tentang kondisi pasien/peserta dari pihak ke dua.
laboratorium, USG, EKG, EEG dan  Pihak pertama berkewajiban memberikan atau
Rontgen. membawa data/informasi/surat rujukan
 Tindakan operasi pasien/peserta.
 Peresepan obat-obatan  Pihak pertama berkewajiban mematuhi ketentuan
pelayanan kesehatan yang berlaku di rumah sakit pihak
kedua.
 Pihak kedua berhak menerima data/informasi/surat
rujukan dari pihak pertama.
 Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan
sesuai dengan indikasi medis yang diderita
pasien/peseta.
 Pihak kedua berkewajiban memberikan informasi
tentang perkembangan kesehatan pasien/peserta.
 Pihak kedua berkewajiban memberikan informasi
tentang perkembangan kesehatan pasien/peserta.
 Pihak kedua berkewajiban memberikan surat
keterangan rujukan balik tentang kondisi
pasien/peserta setelah dinyatakan pulang oleh dokter
yang merawat.

Sitiung I, Januari 2017

Mengetahui
Kepala Unit Layanan Puskesmas Sitiung I

dr.Dwinanda Emira
NIP.19790724 200701 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KABUPATEN DHARMASRAYA
UNIT LAYANAN PUSKESMAS SITIUNG I
Jorong Koto Agung Kiri Blok B Sitiung I  (0754) 581150, Kode Pos 27674 Email: hc_ sitiung_i@yahoo.co.id

KEJELASAN INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA PADA DOKUMEN KONTRAK

NO BIDANG PELAYANAN INDIKATOR STANDAR KINERJA

1 Pelayanan Rujukan 1 Masa berlaku kerjasama dari 20 Januari 2016  Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh pihak pertama
dengan Labkesda s/d 31 Desember 2017. kepada pihak kedua berupa bahan yang siap diperiksa
2 Bahan Pemeriksaan laboratorium (sampel) dan atau bahan yang belum siap diperiksa
(sampel/spesimen) yang akan diperiksa. (specimen).
 Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh pihak pertama
kepada pihak kedua harus memenuhi persyaratan
pengiriman specimen/sampel yang telah ditetapkan,
yaitu sesuai dengan daftar pemeriksaan rujukan yang
dibuat oleh pihak kedua.
 Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh pihak pertama
kepada pihak kedua harus dilengkapi dengan data yang
lengkap, antara lain identitas pasien, nama dokter yang
merujuk, jenis pemeriksaan, tanggal dan jam
pengambilan bahan pemeriksaan, kondisi pasien saat
bahan pemeriksaan diambil dan kondisi bahan.
 Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang
diterima oleh pihak kedua dari pihak pertama tidak
memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka pihak
kedua berhak melakukan konfirmasi secara tertulis dan
menolak bahan pemeriksaan secara tertulis dengan
menjelaskan sebab atau alasan penolakan.
 Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh pihak pertama
kepada pihak kedua akan diantar dan ditunggu
 kepada pihak kedua akan diantar dan ditunggu
langsung hasilnya oleh keluarga pasien ke Labkesda.
 Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh pihak
kedua adalah hari senin s.d sabtu sesuai jam pelayanan
yang ditetapkan oleh pihak kedua.
 Kedua belah pihak wajib melaksanakan/mematuhi
ketentuan dalam perjanjian ini dengan penuh tanggung
jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai
standar pelayanan laboratorium ataupun standar
prosedur yang berlaku.

Sitiung I, Januari 2017

Mengetahui
Kepala Unit Layanan Puskesmas Sitiung I

Dr.Dwinanda Emira
NIP.19790724 200701 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITIUNG I
Jorong Koto AgungKiri Blok B Sitiung I  ( 0754 ) 581150 27674
Email: hc_sitiung_i@yahoo.co.id

KEJELASAN INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA PADA DOKUMEN KONTRAK

NO BIDANG PELAYANAN INDIKATOR STANDAR KINERJA

1 Pelayanan Rujukan 1. Masa berlaku kerjasama dari 10 Januari 2018  Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh pihak pertama
dengan Labkesda s/d 10 Januari 2020. kepada pihak kedua berupa bahan yang siap diperiksa
2. Bahan Pemeriksaan laboratorium (sampel) dan atau bahan yang belum siap diperiksa
(sampel/spesimen) yang akan diperiksa. (specimen).
 Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh pihak pertama
kepada pihak kedua harus memenuhi persyaratan
pengiriman specimen/sampel yang telah ditetapkan,
yaitu sesuai dengan daftar pemeriksaan rujukan yang
dibuat oleh pihak kedua.
 Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh pihak pertama
kepada pihak kedua harus dilengkapi dengan data yang
lengkap, antara lain identitas pasien, nama dokter yang
merujuk, jenis pemeriksaan, tanggal dan jam
pengambilan bahan pemeriksaan, kondisi pasien saat
bahan pemeriksaan diambil dan kondisi bahan.
 Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang
diterima oleh pihak kedua dari pihak pertama tidak
memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka pihak
kedua berhak melakukan konfirmasi secara tertulis dan
menolak bahan pemeriksaan secara tertulis dengan
menjelaskan sebab atau alasan penolakan.
 Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh pihak pertama
kepada pihak kedua akan diantar dan ditunggu
langsung hasilnya oleh keluarga pasien ke Labkesda.
 Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh pihak
kedua adalah hari senin s.d sabtu sesuai jam pelayanan
yang ditetapkan oleh pihak kedua.
 Kedua belah pihak wajib melaksanakan/mematuhi
ketentuan dalam perjanjian ini dengan penuh tanggung
jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai
standar pelayanan laboratorium ataupun standar
prosedur yang berlaku.

Sitiung I, Januari 2018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sitiung I

Dr.Dwinanda Emira
NIP.19790724 200701 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITIUNG I
Jorong Koto AgungKiri Blok B Sitiung I  ( 0754 ) 581150 27674
Email: hc_sitiung_i@yahoo.co.id

KEJELASAN INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA PADA DOKUMEN KONTRAK

NO BIDANG PELAYANAN INDIKATOR STANDAR KINERJA

1 Pelayanan Rujukan 1. Masa berlaku kerjasama dari 04 Januari 2018  Pihak pertama berhak mendapatkan pelayanan
dengan Rumah Sakit s/d 04 Januari 2023. kesehatan bagi pasien/peserta sesuai dengan
2. Pelayanan kesehatan rujukan terhadap kasus/penyakit yang dideritanya.
pasien/peserta, antara lain :  Pihak pertama berhak melakukan monitoring atas
 Pelayanan gawat darurat pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
 Pelayanan rawat inap pasien/peserta untuk mengetahui kondisi
 Pelayanan rawat jalan perkembangan pasien/peserta.
 Tindakan medis  Pihak pertama berhak menerima hasil rujukan balik
 Pemeriksaan penunjang seperti tentang kondisi pasien/peserta dari pihak ke dua.
laboratorium, USG, EKG, EEG dan  Pihak pertama berkewajiban memberikan atau
Rontgen. membawa data/informasi/surat rujukan
 Tindakan operasi pasien/peserta.
 Peresepan obat-obatan  Pihak pertama berkewajiban mematuhi ketentuan
pelayanan kesehatan yang berlaku di rumah sakit pihak
kedua.
 Pihak kedua berhak menerima data/informasi/surat
rujukan dari pihak pertama.
 Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan
sesuai dengan indikasi medis yang diderita
pasien/peseta.
 Pihak kedua berkewajiban memberikan informasi
tentang perkembangan kesehatan pasien/peserta.
 Pihak kedua berkewajiban memberikan informasi
tentang perkembangan kesehatan pasien/peserta.
 Pihak kedua berkewajiban memberikan surat
keterangan rujukan balik tentang kondisi
pasien/peserta setelah dinyatakan pulang oleh dokter
yang merawat.

Sitiung I, Januari 2018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sitiung I

dr.Dwinanda Emira
NIP.19790724 200701 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITIUNG I
Jorong Koto AgungKiri Blok B Sitiung I  ( 0754 ) 581150 27674
Email: hc_sitiung_i@yahoo.co.id

KEJELASAN INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA PADA DOKUMEN KONTRAK

NO BIDANG PELAYANAN INDIKATOR STANDAR KINERJA

1 Penanganan Limbah B3 1. Masa berlaku kerjasama dari 26 Juni 2018 s/d  Pihak pertama berhak atas penanganan limbah B3 yang
dengan PT.Semen 08 Oktober 2018. dihasilkan dari fasilitas pihak pertama difasilitas pihak
Padang PT.Gema Putra 2. Pengelolaan limbah dengan spesifikasi berupa kedua.
Buana limbah klinis infeksisus dengan kode limbah  Pihak pertama berkewajiban melakukan pembayaran
A337-1. sejumlah biaya kepada pihak ketiga.
 Pihak kedua berhak atas penerimaan limbah B3 yang
dikirimkan dari fasilitas pihak pertama oleh pihak
ketiga.
 Pihak kedua berhak menerima pembayaran sejumlah
biaya dari pihak ketiga.
 Pihak kedua berkewajiban melakukan penanganan
limbah B3 dan bertanggungjawab penuh atas akibat
yang mungkin ditimbulkan dari kegiatan penanganan
limbah tersebut difasilitas pihak kedua.
 Pihak ketiga berhak mengangkut limbah B3 dari
fasilitas pihak pertama ka fasilitas pihak kedua.
 Pihak ketiga berkewajiban melakukan handling dan
pengangkutan serta bertanggungjawab atas resiko dan
akibat yang mungkin timbul dari kegiatan
pengangkutan serta handling limbah B3 tersebut
sebelum diserahkan kepada pihak kedua sesuai dengan
standar/prosedur yang berlaku pada para pihak.
 Pihak ketiga berkewajiban melakukan pembayaran
sejumlah biaya kepada pihak kedua.
 Segala resiko yang mungkin timbul selama perjalanan
dari gudang pihak pertama sampai di lokasi pihak
kedua menjadi tanggungjawab pihak ketiga.

Sitiung I, Juni 2018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sitiung I

dr.Dwinanda Emira
NIP.19790724 200701 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SITIUNG I
Jorong Koto AgungKiri Blok B Sitiung I  ( 0754 ) 581150 27674
Email: hc_sitiung_i@yahoo.co.id

KEJELASAN INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA PADA DOKUMEN KONTRAK

NO BIDANG PELAYANAN INDIKATOR STANDAR KINERJA

1 Penanganan Limbah B3 1. Masa berlaku kerjasama dari 03 Mei 2019 s/d  Pihak ke I memberitahukan kepada pihak ke II limbah
dengan PT.Temansejati 31 Desember 2019. B3 medis yang akan diangkut dan yang telah dikemas
Sejahtera dan 2. Pengelolaan limbah dengan spesifikasi berupa oleh pihak ke I.
PT.Tenang Jaya limbah medis milik pihak ke I.  Pihak kedua bertanggungjawab penuh terhadap segala
Sejahtera kondisi yang terjadi pada saat pengangkutan.
 Pihak ketiga bertanggungjawab penuh atas seluruh
kegiatan proses pengelolaan/pemanfaatan limbah B3
dari pihak ke I
 Para pihak wajib mematuhi setiap dan seluruh
ketentuan yang berlaku mengenai pengelolaan limbah
B3, termasuk namun tidak terbatas pada rangkaian
kegiatan reduksi, penyimpanan, pengumpulan,
pengangkutan, pemanfaatan, pengolahan dan
penimbunan limbah B3.

Sitiung I,Mei 2019

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sitiung I

dr.Dwinanda Emira
NIP.19790724 200701 2 004