INTRODUCTION

ESTIMASI KLIRENS 2

KREATININ & REGIMEN  Ginjal : pengatur cairan tubuh,

DOSIS OBAT PADA PASIEN keseimbangan elektrolit, pembuangan
PENURUNAN FUNGSI GINJAL metabolit dan obat dari tubuh
 Three fundamental processes :
 Filtration: the transfer of low-molecular-weight
Arief Rahman Hakim substances from the plasma into the primary urine
arief.h1@gmail.com  Reabsorption of molecules and ions from the tubular
urine into the plasma
 Secretion of molecules and ions from the plasma into
the urine

INTRODUCTION
3

 Renal dysfunction :
 Primary  disorders of the kidneys
 Secondary  extrarenal processes (hypotension,
hepatic dysfunction, or ingestion of drugs and toxins)
 Akibat :
 Kecepatan filtrasi glomerulus turun
 akumulasi cairan dan produk nitrogen berlebih
(UREMIA)
 sekresi aktif tubular turun
 Klirens obat turun  t1/2 obat diperpanjang
4

1
 ESTIMASI KLIRENS KREATININ

Dalam keadaan normal produksi kreatinin sama dengan

Estimasi Klirens Kreatinin 

ekskresi kreatinin, sehingga kadar kreatinin serum

konstan

 Kecepatan filtrasi glomerulus menurun  kreatinin

serum terakumulasi sesuai dengan derajat hilangnya
kemampuan filtrasi glomerulus

 Klirens kreatinin adalah laju ekskresi kreatinin lewat urin

dibandingkan dengan konsentrasi kreatinin serum

ESTIMASI KLIRENS KREATININ ESTIMASI KLIRENS KREATININ

Persamaan Cockcroft & Gault :

𝐶 𝑉 ∗ 100
𝐶𝑙 =
𝑆 ∗ 1440 ∗
Pada Pria : ClCr (mL/menit) =
∗

SCr = creatinine concentration (mg/dL) of the serum taken at the 12th hour or at
the midpoint of the urine-collection period, Pada wanita : ClCr pria *0,85
V = volume of urine excreted (mL) in 24 hours,
Cu = concentration of creatinine in urine (mg/dL), and
• Usia dalam tahun, BB dalam kg, SCr dalam mg/dL
ClCr = creatinine clearance in mL/min.
• Jika pasien overweight atau obesitas, digunakan IBW
• Jika usia >60 th dan SCr < 1 mg/dL, maka SCr dianggap = 1 mg/dL
• Rumus ini digunakan untuk fungsi ginjal stabil

2
 Menentukan BMI (kg/m2) (Shargel dkk, 2005) :
BMI =
BB dalam kg & TB dalam m
• BB kurang (underweight  BMI < 18,5 kg/m2
• BB normal  BMI 18,5 – 24,9 kg/m2
• Overweight  BMI 25-29,9 kg/m2
• Obesitas  BMI 30-39,9 kg/m2
• Obesitas morbid  BMI ≥ 40 kg/m2
ESTIMASI KLIRENS KREATININ
Untuk usia 1-20 th (Matzke & Comstock, 2006) :
0,48 ∗ 𝑇 𝐵𝐵
𝐶𝑙 = ∗( ) , Untuk pria :
𝑆 70
ClCr dalam mL/menit, T dalam cm, BB dalam kg, SCr dalam mg/dL
Menentukan IBW & LBW (Green & Duffull, 2004)
Untuk pasien ≥ 150 cm :
IBW pria dewasa = 50 kg + [0,9 kg x (T – 150)]
IBW wanita dewasa = 45 kg + [0,9 kg x (T – 150)]
LBW = IBW + 1/3 x (TBW – IBW)
BB normal  TBW = IBW ± 10%
Kelebihan BB (overweight)  TBW = IBW + 10-20%
Obesitas  TBW = IBW + >20% IBW
Obesitas Morbid  TBW = ≥ 2*IBW
ESTIMASI KLIRENS KREATININ
Untuk pasien obesitas (persamaan Salazar-Corcoran) :
[ 137 − 𝑢𝑠𝑖𝑎 ∗ 0.285 ∗ 𝐵𝐵 + 12.1 ∗ 𝑇𝐵2 ]
𝐶𝑙 =
(51 ∗ 𝑆 )
[ 146 − 𝑢𝑠𝑖𝑎 ∗ 0.287 ∗ 𝐵𝐵 + 9.74 ∗ 𝑇𝐵2 ]
Untuk wanita : 𝐶𝑙 =
(60 ∗ 𝑆 )
ClCr dalam mL/menit, usia dalam tahun, TB dalam m, BB dalam kg, SCr dalam mg/dL
3
 Table 21.3 Renal Impairment Based on Creatinine Clearance
Group Description Estimated Creatinine
Clearance (mL/min)
Regimen Dosis Obat Pada Pasien Yang
1 Normal renal function >80 mL/min Mengalami Penurunan Fungsi Ginjal
2 Mild renal 50–80 mL/min
impairment
3 Moderate renal 30–50 mL/min
impairment
4 Severe renal <30 mL/min
impairment
5 ESRDa Requires dialysis

Table 21.2 Common Assumptions in Dosing Renal-Impaired Patients

Asumption
Creatinine clearance accurately measures the
degree of renal impairment
Drug follows dose-independent pharmacokinetics Pharmacokinetics should not be dose-dependent
Nonrenal drug elimination remains constant
Drug absorption remains constant
Drug clearance, Cl u, declines linearly with
creatinine clearance, Cl Cr
Unaltered drug protein binding
Target drug concentration remains constant
Comment
PENYESUAIAN DOSIS OBAT BERDASARKAN
Creatinine clearance estimates may be biased. TETAPAN LAJU ELIMINASI
Renal impairment should also be verified by
physical diagnosis and other clinical tests.
(nonlinear).
Renal disease may also affect the liver and cause 𝑘
a change in nonrenal drug elimination (drug 𝐷 =𝐷 ∗
metabolism).
Unchanged drug absorption from gastrointestinal
𝑘
tract.
Normal drug clearance may include active
secretion and passive filtration and may not Asumsi :
decline linearly.  k turun secara proporsional dengan penurunan fungsi ginjal
Drug protein binding may be altered due to
accumulation of urea, nitrogenous wastes, and  Interval dosis obat () tetap
drug metabolites.
Changes in electrolyte composition such as
potassium may affect sensitivity to the effect of 𝐷 = 𝐷𝑜𝑠𝑖𝑠 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑢𝑟𝑒𝑚𝑖𝑎
digoxin. Accumulation of active metabolities may 𝐷 = 𝐷𝑜𝑠𝑖𝑠 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑓𝑢𝑛𝑔𝑠𝑖 𝑔𝑖𝑛𝑗𝑎𝑙 𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙
cause more intense pharmacodynamic response 𝑘 = 𝑘𝑜𝑛𝑠𝑡𝑎𝑛𝑡𝑎 𝑙𝑎𝑗𝑢 𝑒𝑙𝑖𝑚𝑖𝑛𝑎𝑠𝑖 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑢𝑟𝑒𝑚𝑖𝑎
compared to parent drug alone.
𝑘 = 𝑘𝑜𝑛𝑠𝑡𝑎𝑛𝑡𝑎 𝑙𝑎𝑗𝑢 𝑒𝑙𝑖𝑚𝑖𝑛𝑎𝑠𝑖 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑓𝑢𝑛𝑔𝑠𝑖 𝑔𝑖𝑛𝑗𝑎𝑙 𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙

4
METODE GIUSTI HAYTON Table 21.5 Fraction of Drug Excreted Unchanged (fe) and Elimination
Half-Life Values
Menentukan harga fe Drug fe t 1/2 normal (hr)a

Acebutolol 0.44 ± 0.11 2.7 ± 0.4

Acetaminophen 0.03 ± 0.01 2.0 ± 0.4
Acetohexamide 0.4 1.3
Allopurinol 0.1 2–8

= 1 − [𝑓𝑒 ∗ (1 − )] Active metabolite

Alprenolol 0.005
16–30
3.1 ± 1.2
Amantadine 0.85 10
Amikacin 0.98 2.3 ± 0.4
Amiloride 0.5 8±2
Amoxicillin 0.52 ± 0.15 1.0 ± 0.1
Amphetamine 0.4–0.45 12
fe = fraksi obat utuh yang diekskresi lewat ginjal Amphotericin B 0.03 360
Ampicillin 0.90 ± 0.08 1.3 ± 0.2
𝐶𝑙 = 𝑘𝑙𝑖𝑟𝑒𝑛𝑠 𝑘𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑢𝑟𝑒𝑚𝑖𝑎 Atenolol 0.85 6.3 ± 1.8
Azlocillin 0.6 1.0
𝐶𝑙 = 𝑘𝑙𝑖𝑟𝑒𝑛𝑠 𝑘𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑓𝑢𝑛𝑔𝑠𝑖 𝑔𝑖𝑛𝑗𝑎𝑙 𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙 Bacampicillin 0.88 0.9
Baclofen 0.75 3–4
Bleomycin 0.55 1.5–8.9
Bretylium 0.8 ± 0.1 4–17
Bumetanide 0.33 3.5
Carbenicillin 0.82 ± 0.09 1.1 ± 0.2

Drug fe t 1/2 normal (hr)a Drug fe t 1/2 normal (hr)a

Cefalothin 0.52 0.6 ± 0.3 Dapsone 0.1 20

Cefamandole 0.96 ± 0.03 0.77 Dicloxacillin 0.60 ± 0.07 0.7 ± 0.07
Cefazolin 0.80 ± 0.13 1.8 ± 0.4 Digitoxin 0.33 ± 0.15 166 ± 65
Cefoperazone 0.2–0.3 2.0 Digoxin 0.72 ± 0.09 42 ± 19
Cefotaxime 0.5–0.6 1–1.5 Disopyramide 0.55 ± 0.06 7.8 ± 1.6
Doxycycline 0.40 ± 0.04 20 ± 4
Cefoxitin 0.88 ± 0.08 0.7 ± 0.13
Erythromycin 0.15 1.1–3.5
Cefuroxime 0.92 1.1
Ethambutol 0.79 ± 0.03 3.1 ± 0.4
Cephalexin 0.96 0.9 ± 0.18 Ethosuximide 0.19 33 ± 6
Chloramphenicol 0.05 2.7 ± 0.8 Flucytosine 0.63–0.84 5.3 ± 0.7
Chlorphentermine 0.2 120 Flunitrazepam 0.01 15 ± 5
Chlorpropamide 0.2 36 Furosemide 0.74 ± 0.07 0.85 ± 0.17
Chlorthalidone 0.65 ± 0.09 44 ± 10 Gentamicin 0.98 2–3
Cimetidine 0.77 ± 0.06 2.1 ± 1.1 Griseofulvin 0 15
Hydralazine 0.12–0.14 2.2–2.6
Clindamycin 0.09–-0.14 2.7 ± 0.4
Hydrochlorothiazide 0.95 2.5 ± 0.2
Clofibrate 0.11–0.32 13 ± 3 Indomethacin 0.15 ± 0.08 2.6–11.2
Clonidine 0.62 ± 0.11 8.5 ± 2.0 Isoniazid
Colistin 0.9 3 Rapid acetylators 0.07 ± 0.02 1.1 ± 0.2
Cytarabine 0.1 2 Slow acetylators 0.29 ± 0.05 3.0 ± 0.8
Cyclophosphamide 0.3 5

5
 Drug fe t 1/2 normal (hr)a
Drug fe t 1/2 normal (hr)a
Neostigmine 0.67 1.3 ± 0.8
Isosorbide dinitrate 0.05 0.5 Nitrazepam 0.01 29 ± 7
Kanamycin 0.9 2.1 ± 0.2 Nitrofuraniton 0.5 0.3
Lidocaine 0.02 ± 0.01 1.8 ± 0.4
Nomifensine 0.15–0.22 3.0 ± 1.0
Lincomycin 0.6 5
Lithium 0.95 ± 0.15 22 ± 8
Oxacillin 0.75 0.5
Lorazepam 0.01 14 ± 5 Oxprenolol 0.05 1.5
Meperidine 0.04–0.22 3.2 ± 0.8 Pancuronium 0.5 3.0
Methadone 0.2 22 Pentazocine 0.2 2.5
Methicillin 0.88 ± 0.17 0.85 ± 0.23 Phenobarbital 0.2 ± 0.05 86 ± 7
Methotrexate 0.94 8.4 Pindolol 0.41 3.4 ± 0.2
Methyldopa 0.63 ± 0.10 1.8 ± 0.2 Pivampicillin 0.9 0.9
Metronidazole 0.25 8.2
Polymyxin B 0.88 4.5
Mexiletine 0.1 12
Prazosin 0.01 2.9 ± 0.8
Mezlocillin 0.75 0.8
Minocycline 0.1 ± 0.02 18 ± 4 Primidone 0.42 ± 0.15 8.0 ± 4.8
Minoxidil 0.1 4 Procainamide 0.67 ± 0.08 2.9 ± 0.6
Moxalactam 0.82–0.96 2.5–3.0 Propranolol 0.005 3.9 ± 0.4
Nadolol 0.73 ± 0.04 16 ± 2 Quinidine 0.18 ± 0.05 6.2 ± 1.8
Nafcillin 0.27 ± 0.05 0.9–1.0 Rifampin 0.16 ± 0.04 2.1 ± 0.3
Nalidixic acid 0.2 1.0 Salicylic acid 0.2 3
Netilmicin 0.98 2.2
Sisomicin 0.98 2.8
Sotalol 0.6 6.5–13

Drug fe t 1/2 normal (hr)a

Streptomycin 0.96 2.8 MENENTUKAN 𝐶𝑙

Sulfisoxazole 0.53 ± 0.09 5.9 ± 0.9
Sulfinpyrazone 0.45 2.3
Tetracycline 0.48 9.9 ± 1.5
Thiamphenicol 0.9 3  𝐶𝑙 (umum) = 100 - 125 mL/mnt per 1,73 m2
Thiazinamium 0.41
Theophylline 0.08 9 ± 2.1  𝐶𝑙 (wanita) = 108,8 ± 13,5 mL/mnt per 1,73 m2
Ticarcillin 0.86 1.2
Timolol 0.2 3–5  𝐶𝑙 (pria) = 124,5 ± 9,7 mL/mnt per 1,73 m2
Tobramycin 0.98 2.2 ± 0.1
Tocainide 0.20-0.70 (0.40 1.6–3
mean)
𝐶𝑙 Pasien = ( )𝑥 𝐶𝑙 𝑟𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎
Tolbutamide 0 5.9 ± 1.4 ,
Triamterene 0.04 ± 0.01 2.8 ± 0.9
Trimethoprim 0.53 ± 0.02 11 ± 1.4
Tubocurarine 0.43 ± 0.08 2 ± 1.1 Persamaan DuBois :
Valproic acid 0.02 ± 0.02 16 ± 3
Vancomycin 0.97 5–6
Warfarin 0 37 ± 15 BSA (m2) = BB0,425 (kg) * T0,725 (cm) * 0,007184

6
 MENENTUKAN 𝐶𝑙
Persamaan Cockcroft & Gault :
∗
Pada Pria : ClCr (mL/menit) =
∗
Pada wanita : ClCr pria *0,85
• Usia dalam tahun, BB dalam kg, SCr dalam mg/dL
• Jika pasien overweight & obesitas, BB menggunakan IBW
• Rumus ini digunakan untuk fungsi ginjal stabil
Kasus 2
F.H. (wanita, 58 tahun, 62 kg, TB 157 cm), serum
kreatininnya 2,0 mg/dL, diberikan atenolol untuk angina
pektoris. Dosis atenolol pada pasien dewasa dengan
fungsi ginjal normal adalah 50 mg/hari secara oral.
Rekomendasikan regimen dosis atenolol pada pasien F.H.
Kasus 1
B.T. (laki-laki, 72 tahun, 68 kg, TB 165 cm), serum
kreatininnya 2,2 mg/dL, diberikan gentamicin sulfate untuk
infeksi gram negatif. Dosis gentamicin pada pasien
dewasa dengan fungsi ginjal normal adalah 1 mg/kg tiap
8 jam secara injeksi infus IV selama 30 menit. Gentamicin
sulfate (Garamycin) tersedia dalam 2-mL vials
mengandung 40 mg gentamicin sulfate per mililiter.
Rekomendasikan regimen dosis gentamicin sulfate pada
pasien B.T. dalam satuan mg dan mL.
Kasus 3
W.K. (laki-laki, 16 tahun, 50 kg, TB 155 cm), serum
kreatininnya 2,8 mg/dL, diberikan cefuroxim untuk sinusitis.
Dosis cefuroxime untuk sinusitis pada pasien umur lebih
dari 12 tahun dengan fungsi ginjal normal adalah 250 mg
secara oral 2 kali sehari selama 10 hari. Rekomendasikan
regimen dosis cefuroxim pada pasien W.K.
7
Kasus 4

M.S. (wanita, 44 tahun, 57 kg, 165 cm) diberikan

tobramycin untuk sepsis. Dosis pemeliharaan
tobramycin adalah 150 mg dua kali sehari secara
infus iv selama 30 menit. Klirens kreatinin pasien
mengalami penurunan dan stabil pada 45 mL/menit.
Rekomendasikan regimen dosis tobramycin untuk
pasien tersebut.