Journal Reading

Imaging In Upper Urinary Tract Infection

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Radiologi
Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Disusun oleh :
Pradipta Hadyan A
Qurotul Aeni
Aditya Wicaksono

Pembimbing:
dr. Bekti, Sp. Rad(K)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2019
Pencitraan pada infeksi saluran kemih bagian
atas
J. Ifergan, R. Pommier, M.-C. Brion, L. Glas,
L. Rocher, M.-F. Bellin ∗
Departemen Radiologi Umum, Rumah Sakit Bicêtre, AP — HP, University Paris Sud, 78, rue du
Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre, Prancis

Abstrak Sebagian besar infeksi saluran kemih bagian atas bersifat langsung dan tidak
memerlukan pemeriksaan radiologis darurat. Sonogram yang dilakukan dalam waktu 48
jam dalam banyak kasus akan cukup untuk menghilangkan pielonefritis yang terhambat
yang membutuhkan drainase urin darurat. Dalam kasus yang rumit, atau yang
mempengaruhi daerah yang sudah melemah, CT scan segera diperlukan, lebih disukai
setelah injeksi media kontras iodinasi jika fungsi ginjal memungkinkan. Pemindaian CT
jauh lebih baik dalam diagnosis daripada sonografi serta dalam menyelidiki apakah ada
komplikasi. Selain itu, sangat penting bahwa ahli radiologi menyadari bentuk
pielonefritis yang tidak biasa dan langka, terutama bentuk pseudotumoural, sehingga
dokter dapat diarahkan ke pengobatan yang tepat, menghindari intervensi yang tidak
perlu dan invasif.

KATA KUNCI
Ginjal;
Infeksi;
Sonografi;
Tomografi terkomputasi;
MRI

© 2012 Edisi françaises de radiologie. Diterbitkan oleh Elsevier Masson SAS. Seluruh hak cipta.

Infeksi saluran kemih bagian atas (ginjal, sistem pelvicalyceal dan ureter) harus
dibedakan dari infeksi saluran kemih bagian bawah (kandung kemih dan uretra),
yang sangat umum dan tidak memerlukan pemeriksaan radiologis.
Walaupun infeksi saluran kemih bagian atas biasanya langsung atau 'tidak rumit',
mereka berpotensi menjadi serius jika ada halangan atau jika berkembang pada
pasien yang berisiko komplikasi di daerah tersebut (Kotak 1). Tujuan pencitraan
adalah untuk menghilangkan komplikasi, yang utama adalah obstruksi yang
membutuhkan intervensi segera untuk drainase [1-3]. Sebagian besar infeksi saluran
kemih yang didapat masyarakat disebabkan oleh basil Gram-negatif (GNB), biasanya
Escherichia Coli (pada 85-90% kasus pielonefritis) [4]. Bakteri lain yang kurang
umum yang dapat bertanggung jawab adalah GNB Proteus dan Klebsielle dan Gram-
positive Cocci (GPC) enterococcus dan Staphylococcus aureus. Infeksi saluran
kemih yang didapat di rumah sakit merupakan 30% dari semua infeksi nosokomial
dan disebabkan oleh agen yang lebih ganas dan sering multiresisten, dengan hasil
yang merugikan, khususnya Pseudomonas aeruginosa [4]. Dua mekanisme
fisiopatologis dapat menyebabkan infeksi saluran kemih bagian atas: infeksi
meninggi, yang paling umum, atau infeksi hematogen.
∗ Penulis yang sesuai.
Alamat email: marie-france.bellin@bct.aphp.fr (M.-F. Bellin).
2211-5684 / $ - lihat materi depan © 2012 Editions françaises de radiologie. Diterbitkan oleh Elsevier
Masson SAS. Seluruh hak cipta. doi:10.1016 / j.diii.2012.03.010

Pada infeksi rute menaik, urin yang terinfeksi dari sistem kemih bagian bawah
mencapai papilla dan kemudian saluran pengumpul. Keterlibatan duktus ini
menyebabkan vasokonstriksi arteriol dan edema inflamasi yang menyebabkan iskemia.
Mekanisme ini menjelaskan mengapa lesi sistematik terlihat pada computed
tomography yang ditingkatkan. Ketika, lebih jarang, infeksi menyebar ke ginjal melalui
rute hematogen, ini adalah hasil dari pelokalan septik pada pasien dengan septikemia.
Dalam kasus infeksi hematogen, agen infektif mencapai korteks ginjal dan kemudian
medula ginjal dalam 24-48 jam, berbeda dengan mekanisme infeksi rute menaik di
mana bakteri mencapai papilla secara langsung. Dalam kasus sebelumnya, urinalisis
mungkin negatif selama tidak ada komunikasi dengan sistem pengumpulan. Lesi
berbentuk bulat dan perifer, tanpa lobulasi. Jenis pielonefritis ini dapat bermanifestasi
sebagai pseudotumor dan tidak adanya bakteri dalam urin membuat diagnosis banding
menjadi sulit.

Investigasi radiologis mana dan mengapa?

Pielonefritis tanpa komplikasi
Pada sebagian besar kasus, pielonefritis adalah '' tidak rumit '' dan tidak memerlukan
penyelidikan radiologis darurat. Diinginkan untuk melakukan sonogram dari saluran
kemih sesegera mungkin (idealnya dalam 24 jam) dan ini harus cukup untuk
mendeteksi segala penghalang yang mungkin memerlukan drainase yang mendesak [1].
Pielonefritis disebut sebagai '' tidak rumit '' ketika terjadi pada wanita tidak hamil
berusia antara 15 dan 65 tahun, tanpa tanda-tanda serius, tidak ada kelainan fungsional
atau anatomis dari sistem saluran kemih, dan yang terpenting tanpa tanda-tanda
obstruksi, tidak ada yang baru-baru ini intervensi ke sistem kemih, tidak ada episode
pielonefritis yang baru atau berulang, dan tidak ada penyakit saat ini yang
mempengaruhi status kekebalan pasien [1].
Pielonefritis komplikata
Jika suatu kasus tidak memenuhi semua kriteria di atas, maka dianggap sebagai infeksi
'rumit'. Pada pria, infeksi itu dengan definisi "rumit" dan penyebabnya, yang bisa berupa
keterlibatan prostat atau penyebab obstruktif lain dari sistem saluran kemih bagian
bawah, harus diselidiki dengan sonografi pelvis. Jika ada tanda-tanda klinis
atau hasil laboratorium menunjukkan infeksi serius, atau ketika pasien memburuk,
pemindaian CT harus dilakukan segera. Radiografi film polos masih diindikasikan di
mana pelebaran sistem pelvicalyceal terlihat pada sonografi tanpa kalkulus yang
terdeteksi. Jika radiogram film biasa tetap tidak dapat disimpulkan, CT scan
diindikasikan segera [5].
Tujuan penyelidikan pencitraan
Diagnosis pielonefritis semata-mata bertumpu pada kriteria klinis (demam, tanda-tanda
kemih fungsional, nyeri lumbar fossa, dipstik urin positif untuk leukosit dan nitrit) dan
hasil laboratorium (urinalisis positif, dan terkadang kultur darah juga dilakukan) (Teks
dalam kotak 2) [4]. Dua tujuan pencitraan adalah:
• untuk mencari komplikasi yang membutuhkanspesifik
manajemen terapi(obstruksi sistem pengumpul yang membutuhkan pengalihan urin,
abses atau pengumpulan cairan perirenal yang menyebabkan drainase atau perubahan
rejimen antibiotik);
• untuk mengidentifikasi bentuk pielonefritis yang jarang terjadi padaklinis yang
atipikal
presentasiatau dengan hasil laboratorium yang atipikal.

Apa peran teknik-teknik pencitraan yang berbeda?

Sonografi Doppler
Tujuan utama sonografi adalah mendeteksi pelebaran pada sistem pelvicalyceal,
meskipun temuan ini tidak selalu identik dengan obstruksi. Hipotonia saluran kemih
dapat dilihat pada kehamilan, bersama dengan refluks vesico-ureter, megaureter atau
hiperdiuresis. Di sisi lain, jika pelebaran tidak terlihat, ini tidak perlu menghilangkan
obstruksi, karena penampilan penghalang dapat ditunda sehubungan dengan gejala
onset.
Sonografi bernilai minimal untuk mendeteksi fokus nefriitis. Namun, ini dapat
ditingkatkan dengan menggunakan frekuensi tinggi dan gelombang Doppler. Fokus
nefritis kemudian akan muncul sebagai cacat perfusi pada Doppler warna,
menggunakan skala kecepatan rendah.
Peningkatan ukuran ginjal dan infiltrasi perirenal tidak dapat dengan mudah dinilai dan
sering terlewatkan. Meskipun abses intrarenal atau perirenal dapat divisualisasikan pada
sinyal Doppler, CT scan tetap menjadi pemeriksaan referensi untuk mendeteksi mereka.
Dalam pengalaman kami, menggunakan media kontras dalam sonografi tidak secara
signifikan meningkatkan deteksi fokus nefritis atau komplikasi potensial.

CT scan [6]
Investigasi CT pada pielonefritis memerlukan CT scan spiral prakontras, diikuti oleh,
dengan asumsi tidak ada kontraindikasi, CT scan spiral yang ditingkatkan kontras,
dalam fase tubulo-interstitial, lebih disukai 90 hingga 120 detik setelah injeksi (akuisisi
fase vena tubular). Akuisisi fase tertunda pada fase ekskresi biasanya tidak diperlukan.
CT scan tanpa injeksi kontras memungkinkan kalkuli, kalibrasi dinding (pyelitis dan
bilharziasis bertat), dan adanya gas (pielonefritis emfisematosa) atau darah dapat
dideteksi. Pemeriksaan ini sangat sensitif terhadap pelebaran sistem pelvicalyceal, dan
itu semua lebih berguna pada pasien yang menghadapi tantangan eksplorasi sonografi.
Fase tubulo-interstitial adalah yang paling sensitif untuk mendeteksi abnormalitas
parenkim dan penting untuk menggunakan jendela sempit untuk membaca
pemeriksaan. Ini karena ketika jendela diatur terlalu lebar, ini cenderung mengaburkan
sedikit perbedaan dalam kepadatan dan karenanya berisiko kehilangan kelainan.

MRI
MRI berguna di mana ada kontraindikasi untuk injeksi kontras yang mengandung
yodium, seperti gagal ginjal atau pada wanita hamil, dan MRI memberikan informasi
yang sama seperti pemindaian CT. Difusi MRI sangat sensitif untuk deteksi non-invasif
pada area fokus pielonefritis.

Intravena urografi (IVU)

Urografi intravena tidak lagi diindikasikan pada pielonefritis akut [4]. Ini semakin
digantikan oleh CT urografi. Masih digunakan oleh beberapa orang untuk
menyelidiki patologi urothelial infeksi dan inflamasi dan tumor urothelial.

Retrograde dan urethrocystography urin

Ini memungkinkan refluks vesico-ureter untuk diselidiki ketika ada kecurigaan klinis
serta mencari segala penghalang pada saluran kemih bagian bawah.

Bentuk-bentuk yang berbeda dari pielonefritis akut

dan komplikasi mereka
Ginjal
Terisolasi Ginjal dan titik pyeloureteritis untuk peradangan mukosa dan sistem
pengumpulan(Gambar.1 a, b). Pada sonogram ini tampak sebagai echogenik dan
bahkan menebal di sekitar dinding sistem pengumpul. Penebalan ini juga terlihat
pada CT scan dan MRI, tetapi sonografi biasanya cukup untuk mengajukan diagnosis
ini.

Pielonefritis tanpa komplikasi

Ketika epitel urin dipengaruhi, ini dapat menyebar ke parenkim ginjal (Gbr. 2). Kami
telah melihat bahwa diagnosis biasanya dibuat secara klinis dan sonografi biasanya
cukup untuk menyelidiki apakah ada halangan dalam saluran kemih. Namun, ada
banyak deskripsi investigasi CT. CT scan tanpa injeksi kontras menunjukkan
pembesaran ginjal dengan infiltrasi jaringan lemak ruang perirenal. Tetapi diagnosis
radiologis
Gambar 1. Pyelitis bilateral: a: pada bidang aksial; b: di bidang sagital. Bahkan
penebalan dan pengambilan kontras pada dinding renal pelvis (panah putih).
Kehadiran kerusakan kortikal terlihat dan ini sesuai dengan gejala sisa pielonefritis
(panah-kepala).

Gambar 2. Pielonefritis tanpa komplikasi. Pielonefritis kanan pada CT scan abdomen

dan pelvis yang ditingkatkan kontrasnya dalam fase vena tuba: parenkim ginjal
memiliki penampilan 'spoked wheel'.
Pielonefritis bersandar pada pemindaian CT yang ditingkatkan kontras. Beberapa
daerah dapat dengan mudah dipengaruhi, dan dalam banyak kasus lesi didefinisikan
dengan baik, daerah berbentuk baji dengan basis mereka di pinggiran dan apeks menuju
sinus ginjal, dengan parenkim ginjal kadang-kadang menunjukkan penampilan lurik.
Kelainan ini menunjukkan hipoperfusi sekunder akibat vasokonstriksi arteriolar dan
respons inflamasi. Namun, ada penundaan dalam lesi mengambil kontras, yang kadang-
kadang bisa beberapa jam setelah injeksi, seperti yang ditunjukkan oleh nefrogram yang
tertunda (Gbr. 3).
Diagnosis banding utama yang harus dihilangkan adalah infark ginjal (Gbr. 4a , b).
Konteks klinis sangat berbeda dalam kasus-kasus ini (penyakit kardio atau polivaskular,
timbulnya nyeri lumbar mendadak sebelum demam ringan 24 hingga 48 jam kemudian)
[7]. Tidak ada tanda-tanda klinis, mikrobiologis atau biologis infeksi saluran kemih
(walaupun kadang-kadang hematuria mikroskopis tanpa bakteri dilaporkan). Lapisan
tambahan kortikal yang halus, "tanda tepi kortikal", sangat menunjukkan diagnosis ini.
Korteks ginjal luar dalam hal ini adalah pembuluh darah oleh pembuluh darah perforasi
kapsuler, yang pada gilirannya diberi makan oleh arteri frenikus inferior, arteri
suprarenal tengah dan arteri gonad.
Dalam kasus-kasus sulit, hanya temuan minimal atau tidak ada infiltrasi jaringan
lemak perirenal, yang kontras dengan signifikansi lesi, dapat menunjukkan diagnosis
ke arah yang benar [8].

Gambar 3. Tertunda nefrogram. Penelitian yang tertunda, kadang-kadang beberapa

jam setelah injeksi, dapat menunjukkan inversi lesi: situs nefritis yang awalnya
hipodens menjadi hiper padat.
Pielonefritis melalui penyebaran hematogen
Dalam kasus penyebaran hematogen ke parenkim ginjal, lesi pada umumnya bulat,
terletak di korteks, sering bilateral, terletak pada jarak dari sistem pengumpulan, dan
tanpa segmentasi atau lobulasi.
Nefritis bakterial fokal akut (AFBN) [9]
Ini adalah bentuk pielonefritis dengan efek samping yang dapat disebabkan oleh infeksi
menaik atau hematogen. Bentuk massa inflamasi pseudotumoural, yang mengambil
kontras, dan kadang-kadang menunjukkan elemen nekrosis
[10] (Gbr. 5 a-d). Dengan tidak adanya tanda-tanda klinis, sulit untuk membedakan dari
tumor. Temuan massa ginjal yang tidak khas harus membuat dokter mencurigai AFBN
karena hal ini dapat menghindari nefrektomi yang tidak perlu, karena sebagian besar
pasien mengalami kemajuan dengan baik dengan antibiotik.
Abses ginjal [11]
Kecuali infeksi serius, abses jarang terjadi (Gbr. 6a , b). Hanya sonografi renal yang
dapat membuat diagnosis secara pasti ketika temuannya berupa massa yang
mengandung beberapa tingkat cairan. Pada Doppler warna, diperlihatkan peningkatan
vaskularisasi perifer, dengan massa menyebabkan aliran kembali ke arteri interlobular
dan arkuata. Namun, abses dapat juga hadir sebagai massa echogenik: dalam hal ini
diagnosis sonografi sulit dan CT scan yang ditingkatkan sangat penting untuk
menegakkan diagnosis [12]. Dalam semua kasus, sonografi kurang sensitif
dibandingkan CT untuk menilai penyebaran ke ruang perirenal. Pada pandangan tanpa
injeksi medium kontras, abses muncul sebagai massa renal yang diisi cairan dengan
koefisien atenuasi bervariasi antara 0 HU dan 30 hingga 40 HU. Terkadang keberadaan
gas terdeteksi. Setelah injeksi media kontras, kapsul abses tebal dan ditingkatkan,
meskipun cairan di dalamnya tidak meningkat. Bagian eksternal kapsul abses dapat
tampak tidak teratur karena peradangan terkait infiltrasi. Pada studi yang tertunda (satu
jam atau lebih), cincin atau strip nephrogram yang tertunda dapat mengelilingi koleksi
cairan. Nefrogram yang tertunda ini memiliki arti yang sama dengan yang terlihat pada
pielonefritis akut dan berhubungan dengan tubulus yang tersumbat dengan aliran balik.
Diagnosis banding utama adalah divertikula, kista (Gbr. 7a , b) dan tumor nekrotik yang
terinfeksi (Teks kotak 3). Dengan tidak adanya riwayat yang relevan, diagnosis
biasanya dibuat secara retrospektif: setelah perawatan dengan antibiotik, tanda-tanda
peradangan mengalami regresi dan mengekspos kista, tumor atau divertikula yang
mendasarinya [13].
Ketika abses kecil (diameter <3 cm), pengobatan dengan antibiotik harus mengarah
pada resolusi; jika tidak, USG-atau drainase dipandu CT diindikasikan dalam kombinasi
dengan antibiotik [7]. Jika tidak diobati, abses dapat menyebar ke ruang perirenal: ini
adalah abses perinefrik.
Gambar 4. Infark ginjal kanan: a: pada bidang aksial; b: di bidang koronal. Cacat
peningkatan berbentuk baji pada bibir posterior ginjal kanan pada CT scan yang
ditingkatkan kontrasnya, dengan serapan kontras kortikal yang menunjukkan "tanda tepi
kortikal" (panah putih), yang menegaskan bahwa iskemia adalah mekanisme lesi.

Abses perinephric [14,15]

Ini adalah ketika abses ginjal keluar dari kapsulnya. Bergerak mudah ke ruang perirenal
dan, dengan difusi, ke ruang retroperitoneal lainnya dan dinding perut. CT scan
diperlukan untuk diagnosis untuk mengidentifikasi lokasi yang tepat dan menilai
penyebarannya. Perawatan spesifik biasanya melibatkan drainase perkutan.
Pyonephrosis [16]
Pyonephrosis adalah nanah bersamaan dari parenkim dan sistem pengumpul, dan dalam
banyak kasus hal itu mengarah pada kompromi fungsi ginjal. Ini biasanya sekunder
untuk kalkulus dan lebih jarang dari penyebab obstruksi lainnya (Kotak 4). Sonografi
dan CT scan tanpa injeksi kontras menunjukkan pelebaran sistem pelvicalyceal. Tanda-
tanda lain dapat membantu mengarahkan diagnosis, seperti penebalan dinding pelvis
renalis dan adanya gema yang bergerak atau miring pada calyces pada sonografi. Tetapi
tanda-tanda ini mungkin tidak ada dan, dalam kasus-kasus dengan kecurigaan yang kuat
berdasarkan pada pemeriksaan klinis atau tes laboratorium, pemeriksaan mikrobiologis
urin dan kemudian drainase urin akan memungkinkan diagnosis ini dibuat.

Pielonefritis emfisematosa [17-22]

Bentuk pielonefritis yang sangat serius ini paling sering terjadi pada pasien dengan
diabetes. Seringkali memiliki hasil yang merugikan dan dapat menyebabkan
nephrectomy. Bakteri yang paling umum penyebabnya adalah E. coli (70% kasus),
tetapi bakteri lain dapat bertanggung jawab. Bakteri menyebabkan fermentasi glukosa,
yang mengarah pada pembentukan gas, dan proses ini didorong oleh adanya gula dalam
jaringan nekrotik dan dalam urin.

Gambaran klinis adalah salah satu kasus pielonefitis akut yang tidak menanggapi
pengobatan dan yang dapat dengan cepat berkembang menjadi syok septik. Tingkat
gagal ginjal yang bervariasi sering dilaporkan.. CT scan tanpa injeksi kontras adalah
pemeriksaan kunci untuk diagnosis, berdasarkan keberadaan gas dalam parenkim ginjal
(Gambar 8a , b), saluran kemih dan kadang-kadang jaringan perirenal. Suntikan media
kontras sering dikontraindikasikan karena diabetes atau gagal ginjal, tetapi hal ini
memungkinkan penilaian tingkat kerusakan parenkim ginjal. Jika gas hanya
ada dalam sistem pengumpulan, ini dapat menunjuk pada kasus pyelitis emfisematosa,
yang memiliki prognosis yang kurang parah. Atau, keberadaan gas yang terisolasi
dalam sistem pengumpulan kadang-kadang dapat berhubungan dengan kateterisasi baru-
baru ini atau fistula uro-intestinal.

Gambar 5. AFBN ginjal kiri. Massa ginjal kiri pseudotumoural, terdiri dari jaringan
yang dikombinasikan dengan beberapa mikroabses hipodens: a: pada sonografi; b: pada
ultrasonografi yang ditingkatkan kontras; c: pada CT scan yang ditingkatkan kontrasnya
dalam fase vena tubular; d: pada CT scan yang ditingkatkan kontrasnya pada fase arteri.
Gambar 6. Abses ginjal: a: pandangan aksial; b: tampilan koronal. Koleksi cairan di
ginjal kiri, dengan septasi dan dinding tebal terlihat pada CT scan yang ditingkatkan
kontras.

Gambar 7. Kista ginjal kanan superinfeksi. Bahkan penebalan dan pengambilan

kontras di dinding kista ginjal kanan: a: pemisahan sempurna di dalam kista (panah
putih); b: edema parenkim perilesional (panah-kepala).
Gambar 8. Pielonefritis emfisematosa dini. Gelembung-gelembung gas
intraparenchymal ditemukan (panah putih) pada CT scan: a: CT scan perut dan panggul
tanpa media kontras; b: jendela lebar (parenkim paru).

Pielonefritis pada kehamilan

Pielonefritis pada kehamilan dapat memiliki prognosis yang buruk karena komplikasi
ibu (sepsis berat) dan komplikasi janin (ancaman kelahiran prematur) (Gambar 9a — d).
Sonogram adalah investigasi lini pertama yang digunakan untuk mencari penghalang.
Dalam kasus pelebaran fisiologis dari sistem pengumpulan karena kehamilan, ureter
melebar sejauh persimpangan dengan pembuluh iliaka dan tidak ada halangan yang
ditemukan. Pelebaran ini didominasi oleh sisi kanan pada 85% kasus dan terlihat pada
90% wanita hamil pada trimester ketiga kehamilan (Kotak 5). Namun, jika sonografi
mengkonfirmasi adanya obstruksi, terutama kalkulus, calyces harus segera dikeringkan.
Untuk mendiagnosis pielonefritis pada kehamilan, sonogram Doppler dilakukan sebagai
investigasi lini pertama. Jika ada keraguan atau jika obstruksi perlu divisualisasikan
dengan lebih baik, MRI harus digunakan karena tidak memancarkan radiasi. Akuisisi
tanpa injeksi kontras diprioritaskan, dalam pencitraan difusi tertentu, yang dapat dengan
mudah memvisualisasikan zona pielonefritis.

Nekrosis papiler [23]

Ini adalah komplikasi langka asal iskemik yang didorong oleh infeksi, biasanya terjadi
pada pasien diabetes [24] dan lebih jarang pada pasien dengan anemia sel sabit.
Diagnosis terletak terutama pada IVU dan CTU, yang menunjukkan satu atau beberapa
gambar akumulasi dalam sistem pelvicalyceal yang berhubungan dengan nekrotik.
papila ginjal terlepas dari sisa parenkim ginjal.
Gambar 9. Pielonefritis pada kehamilan. Pielonefritis ginjal kanan seorang wanita hamil 31
minggu sejak LMP: a: nefritis fokal pada sonografi (panah putih): lesi kortikal kortikal yang
agak hyperechoic dan nonhomogenous dari ginjal kanan tengah (panah putih); b: area fokus
terbukti terhipnotis pada pemindaian Doppler daya. Zona sebelum ureter melewati pembuluh
iliaka (kepala panah putih) tidak menunjukkan halangan: ini merupakan pelebaran fisiologis
karena kehamilan; c: tentang sonografi; d: pada sonografi Doppler warna.

Pielonefritis kronispielonefritis
Ketikaakut terjadi berulang kali, biasanya dalam kaitannya dengan refluks vesico-ureter
okultisme, hal ini dapat menyebabkan pasien mengembangkan fibrosis interstitial
fibrosis (10aGambar , b). Sangat sering berkembang perlahan menjadi gagal ginjal.
Pada sonografi, ginjal yang mengalami atrofi tampak berukuran kecil, dengan
dediferensiasi korteks ginjal dan medula dan adanya takik kortikal. Jika fungsi ginjal
pasien memungkinkan, CT scan yang ditingkatkan kontras akan mengarah pada
diagnosis. Ini menunjukkan jaringan parut pielonefritis, yang menggabungkan retraksi
kortikal dengan kelainan bentuk calyces, dengan area di antaranya yang relatif sehat.
Jika tidak ada area spesifik yang terkena, cystography retrograde harus dilakukan untuk
menyelidiki apakah ada refluks vesico-ureter.

Gambar 10. Pielonefritis kronis: a: pandangan aksial; b: rekonstruksi koronal.

Jaringan parut pielonefritis menggabungkan retraksi kortikal (panah putih) dan
deformasi calyces dengan area di antaranya yang relatif sehat terlihat pada CT scan
yang ditingkatkan kontrasnya.

Bentuk infeksi saluran kemih yang jarang.

Pencitraan juga dapat menyebabkan diagnosis yang tepat dari beberapa jenis infeksi
saluran kemih atas yang jarang terjadi, yang mungkin memiliki presentasi atipikal pada
pemeriksaan klinis atau tes laboratorium.

Pielonefritis Xanthogranulomatous [25,26]

Ini adalah bentuk langka infeksi ginjal kronis yang dapat diidentifikasi secara histologis,
menggabungkan lesi pielonefritis kronis dan sel busa xanthogranulomatosa. Penyebab
utama dari jenis infeksi ini adalah obstruksi kronis dari sistem pengumpulan oleh
lithiasis yang sering terbentuk dalam bentuk staghorn. Bakteri yang menyebabkannya,
ketika ditemukan, adalah Proteus Mirabillis dan E. Coli. Obstruksi juga dapat
disebabkan oleh stenosis ureter yang berasal dari infeksi (tuberkulosis, bilharziasis),
stenosis persimpangan pelvi-ureter sekunder akibat uropati malformatif, atau lebih
jarang, karena tumor pada sistem pengumpulan. Ini bermanifestasi dalam dua bentuk,
yang paling umum adalah keterlibatan difus dan yang lainnya, pseudotumour fokus.
Dalam bentuk difus, simptomatologinya sering sama dengan pyonephrosis. Kehadiran
bate staghorn mungkin di calyces juga sugestif. Arsitektur ginjal dapat sepenuhnya
dihancurkan. CT scan juga dapat berguna untuk menilai penyebaran perirenal dari
proses infeksi dan setiap komplikasi yang menyulitkannya. Dalam bentuk terlokalisasi,
temuan CT scan adalah massa ginjal yang tidak meningkat atau sedikit meningkat,
biasanya dikombinasikan dengan batu staghorn. Temuan ini bisa meniru tumor ginjal.
Tuberkulosis urin [27]
Ginjal dapat terkena tuberkulosis milier karena penyebaran basil Koch melalui rute
hematologis. Ini dapat berkembang untuk membentuk area parenkim ulserasi pada
calyces, membuat 'rongga'. Penyebaran basil dalam urin kemudian dapat menyebabkan
ulserasi urothelial, diikuti oleh stenosis jaringan parut. Ketika stenosis ini muncul,
stenosis biasanya terletak di ekstremitas ureter: persimpangan pelvi-ureter atau
persimpangan vesico-ureter. Urografi CT scan menunjukkan akumulasi dalam calyces
yang sesuai dengan rongga stulisosis, stenosis batang kelopak dengan hidrokalyx
berbentuk bola proksimal, stenosis ureter dan, lebih jarang, kalibrasi parenkim dengan
penampilan 'dempul ginjal'.

Bilharziasis atau schistosomiasis kemih [28]

Dalam kondisi ini, parasit dan telurnya terdapat di dinding kandung kemih dan ureter,
yang mengarah ke pembentukan beberapa granuloma dengan fibrosis reaktif. Episode
berulang hematuria mencurigakan untuk diagnosis ini. Pada tahap selanjutnya terjadi
stenosis ureter, serta perhitungan dinding kandung kemih dan ureter yang mudah
diidentifikasi pada CT urografi atau tampilan IVU tanpa injeksi kontras. Jika tetap tidak
diobati, perkembangan penyakit menyebabkan berkurangnya kapasitas kandung kemih,
ke titik '' kandung kemih '' dikombinasikan dengan meatus yang membesar yang
mendorong refluks, terlihat pada cystography retrograde. Bilharziasis mendorong tumor
karsinoma sel skuamosa untuk berkembang dikarsinoma sel kandung kemih, yang
berbeda daritransisional yang lebih sering ditemui di kandung kemih.

Infeksi Corynebacterium: pyelitis dan sistitis bertatah [29,30]

Ini adalah infeksi nosokomial yang disebabkan oleh Corynebac terium urealyticum D2
atau lebih jarang Ureaplasma ure-alyticum yang bakteriberkoloni pada saluran kemih
pasien yang mengalami penekanan kekebalan. Dapat berkembang pada pasien
transplantasi ginjal; itu juga didorong oleh kehadiran peralatan medis yang
berkepanjangan (kateter urin, stent ureter atau nefrostomi). Ini mengarah pada
pembentukan kalkulus ammonium magnesium fosfat yang menjadi bertatah di mukosa
pelvis dan ureter ginjal. Pemindaian CT tanpa media kontras adalah teknik terbaik untuk
memvisualisasikan kalibrasi dinding ini. Dinding urothelial menebal dan, pada infeksi
parah, daerah perinefrik dan periureterik memiliki penampilan lurik.
Kandidiasis urin [31,32]
Sistem kemih dapat dikolonisasi oleh Candida Albicans baik dengan rute naik atau
hematogen pada pasien yang mengalami penekanan kekebalan. Berdasarkan presentasi
klinis dan hasil laboratorium, kadang-kadang sulit untuk membedakan kolonisasi dari
infeksi. Namun, keberadaan Candida selalu patologis. Jika ada, ini menunjukkan
kandidiasis sistemik dan keterlibatan ginjal kemungkinan juga terdapat dalam urin.
Sonografi mendeteksi akumulasi miselia dengan penampilan variabel: hiper echoic,
minim echoic, atau sedikit echoic. Pada CT scan, akumulasi miselium tidak mengambil
media kontras. Ini memiliki penampilan menggulung ketika mengandung gas di antara
lapisan koloni jamur. Ketika gas tidak ada, ia muncul sebagai massa padat aspetik tetapi
bergerak. Pada CT scan fase ekskretoris, kelainan pengisian pada sistem pengumpul
dapat dilihat. Ini juga terlihat pada IVU atau pielografi. Lesi parenkim ginjal tidak
menunjukkan gambaran spesifik.
Hidatidosis ginjal [33]
Hidatidosis jarang mempengaruhi ginjal. Tahapan yang berbeda, sesuai dengan yang
dijelaskan oleh Gharbi mengenai hati, dapat dijumpai. CT scan yang disempurnakan
kontras adalah investigasi pilihan: itu menunjukkan massa yang diisi cairan yang
kadang-kadang berisi pemisahan (kista anak perempuan) dan kemudian kalibrasi.

Pyeloureteritis cystica [34]

Pyeloureteritis cystica adalah penyakit yang jarang terjadi, sekunder akibat penurunan
dinding ureter, biasanya bersamaan dengan infeksi saluran kemih kronis. Pada IVU atau
CT urografi tampak beberapa defek kecil dinding ureter yang nonobstruktif.

Malakoplakia [35,36]
Secara histologis, ini adalah pengembangan granuloma peradangan sekunder akibat
infeksi kronis dengan E. Coli. Ini lebih sering terjadi pada wanita daripada pria dan
biasanya mempengaruhi saluran kemih. Bentuk lain dari kondisi ini (gastro-testinal,
retroperitoneal dll.) Jarang terjadi. Penyakit ini biasanya muncul dalam bentuk plak dan
kurang umum sebagai massa. Diagnosis biasanya dibuat secara retrospektif, dan
didasarkan pada pemeriksaan histologis jaringan biopsy.
Gambar 11. CT scan abdomen yang ditingkatkan kontras: a: tampilan aksial; b:
tampilan koronal.

Kesimpulan
Sebagian besar kasus pielonefritis tidak memerlukan investigasi pencitraan tambahan
sebagai keadaan darurat. Sangat diharapkan untuk sonografi sistem kemih untuk
dilakukan sesegera mungkin (lebih disukai dalam waktu 24 jam), karena ini akan cukup
untuk mendeteksi sebagian besar penghalang yang memerlukan intervensi segera untuk
drainase [1]. Jika tanda-tanda klinis serius atau hasil laboratorium ditemukan,
penyelidikan lini pertama (kecuali pada pielonefritis pada kehamilan) adalah CT scan,
yang sebaiknya ditingkatkan kontras jika fungsi ginjal pasien memungkinkan. Ini lebih
baik daripada sonografi dalam mendeteksi dan mengidentifikasi sebagian besar
komplikasi. Adalah penting bahwa ahli radiologi menyadari bentuk pielonefritis yang
tidak biasa, terutama bentuk pseudo-tumoural tertentu (pielonefritis
xanthogranulomatous, AFBN dll.), Sehingga dokter dapat diarahkan ke pengobatan
yang sesuai, menghindari intervensi invasif dan sering tidak perlu.

Studi kasus klinis

Sejarah penyakit
Seorang wanita berusia 57 tahun, dengan riwayat infeksi saluran kemih berulang,
menunjukkan riwayat dua bulan nyeri pinggang kanan yang menjalar ke hipokondrium
kanan dan bahu kanan. Uralisis mengarah pada diagnosis infeksi saluran kemih.
Terlepas dari rejimen antibiotik yang cocok, rasa sakit tetap ada dan kondisi
kesehatannya memburuk. CT scan abdomen dan pelvis yang ditingkatkan kontras
dilakukan (Gbr. 11).

Pertanyaan
1. Apa diagnosis Anda?
2. Berdasarkan pencitraan, jenis bakteri apa yang biasanya menyebabkan infeksi saluran
kemih jenis ini?
3. Secara singkat jelaskan kronologi infeksi saluran kencing yang rumit ini.
4. Bagaimana Anda mengelola pasien ini?

Jawaban
1. Diagnosis: pielonefritis xanthogranulomatous pada kutub atas ginjal kanan dengan
fistula nefrolepatik berdekatan dengan kalkulus staghorn yang menghalangi sistem
pelvicalyceal [37-39].
2. Proteus mirabilis. Basil urease positif Gram-negatif ini adalah bakteri yang paling
sering terlibat dalam pembentukan batu urin ammonium magnesium fosfat (atau
struvite).
 3. Infeksi urin kronis dengan bakteri positif urease yang mengarah pada pembentukan
kalkulus urin amonium magnesium fosfat dalam sistem pelvicalyceal ginjal kanan.
Obstruksi kronis terhadap ekskresi urin dalam sistem pelvicalyceal, menyebabkan
massa inflamasi terbentuk di parenkim ginjal yang berdekatan. Perkembangan ekstra-
ginjal dari peradangan parenkim ginjal, dalam bentuk pembukaan stula dengan organ
tetangga, khususnya, dalam jaringan lemak perirenal, fasia ginjal, jaringan lemak
pararenal, kemudian parenkim hepatik pada segmen VI.
4. Terapi antibiotik jangka panjang yang sesuai berdasarkan antibiogram selalu
diindikasikan. USG atau CT memandu fine-needle aspiration dari abses mungkin
sebagai alternative pembedahan. Keuntungan dari pembedahan adalah kalkuli juga
dapat diextaksi. Sebuah specimen harusnya secara otomatis dikirim ke patologi
anatomi dalam rangka untuk memastikan diagnosis dan mengeliminasi tumor renal
maligna.

Referensi infectieuse du haut appareil urinaire.

1. Bruyère F, Cariou G, Boiteux JP,
Hoznek A, Mignard JP, Escar- avage
L, et al. Pyélonéphrites aiguës. Prog
Urol 2008;18:S14—8.
2. Naber KG, Bergman B, Bishop MC,
Bjerklund-Johansen TE, Botto H,
Lobel B, et al. EAU guidelines for the
manage- ment of urinary and male
genital tract infections. Eur Urol
2001;40:576—88.
3. Afssaps. Diagnostic et antibiothérapie
des infections urinaires bactériennes
communautaires de l’adulte. Med Mal
Infect 2008;38:S203—52.
4. Collège des universitaires de maladies
infectieuses et tropi- cales. Infections
urinaires. In E.Pilly: Vivactis Plus Ed.
2010:211—4.
5. Collège de la Haute Autorité de santé :
principales indications et « non
indications » de la radiographie de
l’abdomen sans pré-paration. Rapport
d’évaluation technologique de janvier
2009.
6. Silverman SG, Leyendecker JR, Amis
Jr ES. What is the current role of CT
urography and MR urography in the
evaluation of the urinary tract?
Radiology 2009;250:309—23.
7. Bléry M, Bléry-Krissat M, Hammoudi
Y, Rocher L. Pathologie
Encyclopédie médico- chirurgicale,
Paris : Elsevier Masson,
Radiodiagnostic-Urologie-
Gynécologie, 2006; 34-150-A-10.
8. Craig WD, Wagner BJ, Travis MD.
Pyelonephritis: radiologic- pathologic
review. Radiographics 2008;28:255—
77 [quiz p. 327—8].
9. [9] Rigsby CM, Rosenfield AT,
Hodson J. Hemorragic focal bacterial
nephritis; findings on gray scale
sonography and CT. AJR Am
Roentgenol 1986;146:1173—8.
10. Ishikawa I, Saito Y, Onouchi Z,
Matsuura H, Saito T, Suzuki M.
Delayed contrast enhancement in acute
focal bacterial nephri- tis; CT features.
J Comput Assist Tomogr
1985;9:894—7.
11. Vignaux O, Tasu JP, Rocher L,
Rondeau Y, Miquel A, Bléry M.
Infections rénales aiguës. In: Dana A,
editor. Imagerie du haut appareil
urinaire de l’adulte. Paris: Masson;
2001. p. 243—52.
12. Puech P, Lagard D, Leroy C, Dracon
M, Biserfe J, Lemaitre L. Place de
l’imagerie dans les infections urinaires
du tractus urinaire de l’adulte. J Radiol
2004;85:220—40.
13. Chicoskie C, Chaoui A, Kuligowska E,
Dember LM, Tello R. MRI isolation of
infected renal cyst in autosomal
dominant polycys- tic kidney disease.
Clin Imaging 2001;25:114—7.
14. Lowe LH, Zagoria RJ, Baumgartner
BR, Dyer BB. Role of imaging and
intervention in complex infections of
the urinary tract. AJR Am J
Roentgenol 1994;163:363—7.
15. Kawashima A, Leroi AJ. Radiologic
evaluation of patients with renal
infections. Infect Dis Clin North Am
2003;17: 433—56.
16. Subramanyam BR, Raghavendra BN,
Bosniak MA, LeFleur RS, Rosen RJ,
Horii SC. Sonography of
pyonephrosis: a prospective study.
AJR Am J Roentgenol
1983;140:991—3.
17. Rocher L, DeLeusse-Vialar A, Tasu
JP, Rondeau Y, Miquel A, Bazille A.
Pyélonéphrite emphysémateuse: à
propos de 4 observations. J Radiol
1999;80:287—302.
18. Grayson DE, Abbott RM, Lévy AD,
Sherman PM. Emphysema- tous
infections of the abdomen and pelvis: a
pictorial review. Radiographics
2002;22:543—61.
19. Joseph RC, Amendola MA, Artze ME,
Casmillas J, Jafri SZ, Dickson PR.
Genitourinary tract gas: imaging.
Radiographics 1996;16:295—308.
20. Wan YL, Lee TY, Bullard MJ, Tsai
CC. Acute gas producing bacte- rial
renal infection: correlation between
imaging findings and clinical outcome.
Radiology 1996;198:433—8.
21. Huang JJ, Pseng CC. Emphysematous
pyelonephritis: clinico- radiological
classification, management, prognosis
and patho- genesis. Arch Intern Med
2000;160:797—805.
22. Tsitouridis I, Michaelides M,
Sidiropoulos D, Arvanity M. Renal
emphysema in diabetic patients: CT
evaluation. Diagn Interv Radiol
2010;16:221—6.
23. Lang EK, Macchia RJ, Thomas R,
Davis R, Ruiz-Deya G, Watson RA.
Detection of medullary and papillary
necrosis at an early stage by
multiphasic helical computerized
tomography. J Urol 2003;170:94—8.
24. Rodriguez de Velasquez A, Yoder IC,
Velasquez PA, Papnicolaou N.
Imaging the effects of diabetes on the
genitourinary system. Radiographics
1995;15:1051—68.
25. Chuang CK, Lai MK, Chang PL,
Huang MH, Chu SH, Wu CJ.
Xanthogranulomatous pyelonephritis:
experience in 36 cases. J Urol
1992;147:333—6.
26. Osca JM, Perio MJ, Rodrigo M,
Martinez-Jabaloyas JM, Jimenez- Gruz
JF. Focal xanthogranulomatous
pyelonephritis: partial nephrectomy as
definitive treatment. Eur Urol
1997;32:375—9.
27. Valentini AL, Summaria V, Marano P.
Diagnostic imaging of gen- itourinary
tuberculosis. Rays 1998;23:126—43.
28. Gray DJ, Ross AG, Li YS, McManus
DP. Diagnosis and manage- ment of
schistosomiasis. BMJ 2011;342:2651.
29. Thoumas D, Darmallaicq C, Pfister C,
Savoye-Collet C, Sibert
L,GriseP.Imagingcharacteristicsofalkal
ine-encrustedcystitis and pyelitis. AJR
Am J Roentgenol 2002;178:389—92.
30. Hertig A, Duvic C, Chretien Y,
Jungers P, Grunfeld JP, Rieu P.
Encrusted pyelitis of native kidneys. J
Am Soc Neprol 2000;11:1138—40.
31. Newman CA. Candida urinary tract
infections: diagnosis. Clin Infect Dis
2011;52:S452—6.
32. Kauffman CA, Fisher JF, Sobel JD,
Robert Y, Lemaitre L, Taieb S.
Imagerie des candidoses du haut
 appareil urinaire. Rev Im Med
1994;6:691—7.
33. Hasni Bouraoui I, Jemni H, Arifa N,
Chebil M, Sorba N, Tlili K. Aspect en
imagerie du kyste hydatique du rein. À
propos de 41 cas. Prog Urol
2006;16:139—44.
34. Galakoff C, Hospitel S, Dana A,
Michel JR. La pyélo-urétérite kystique.
À propos de 40 cas. J Radiol
1986;67:463—8. [35] Vidal V, Andre
M, Lechevallier E. Malacoplakie
rénale : aspects pronostiques. J Radiol
1999;80:309—11.
35. Richter LA, Isaacson M, Verghese M,
Krishnan J. Bilateral renal
malakoplakia with acute renal failure:
a case report and liter- ature review.
Can J Urol 2011;18:5911—3.
36. Karaman A, Samdanci E, Dogan M,
Aksoy RT, Sigirci A, Demircan M.
Xanthogranulomatous pyelonephritis
with unconnected liver lesion. Urology
2011;78:189—91.
37. Matsuoka Y, Arai G, Ishimaru H,
Takagi K, Aida J, Okada Y.
Xanthogranulomatous pyelonephritis
with a renocolic fistula caused by a
parapelvic cyst. Int J Urol
2006;13:433—5.
38. Devevey JM, Randrianantenaina A,
Soubeyrand MS, Justrabo E, Michel F.
Pyélonéphrite xanthogranulomateuse
avec fistule néphrocutanée. Prog Urol
2003;13:285—9.