DATA PENDIRIAN PERUSAHAAN

PERSEROAN TERBATAS

A. NAMA PERUSAHAAN

P I L I H A N N A M A P E R U S A H A A N
P i l i h a n Pe r ta m a
Pilihan Kedua
P i l i h a n K e ti g a

B PENDIRI PERUSAHAAN

N O N A M A L E N G K A P N O . K T P
1
2
3

Lampirkan fotokopi KTP setiap pendiri perusahaan

C MODAL PERUSAHAAN
(dalam rupiah)

J u m l a h M o d a l D a s a r
Jumlah modal ditempatkan dan disetor oleh pemegang saham

D. PEMEGANG SAHAM

N O N A M A L E N G K A P J U M L A H S A H A M ( R p )
1
2
3

Lampirkan fotokopi KTP atau NPWP jika pemegang saham adalah perusahaan

E. TEMPAT DAN KEDUDUKAN PERUSAHAAN

Berkedudukan di :
(kota/kabupaten)

Alamat Perusahaan :
 DATA PENDIRIAN PERUSAHAAN
PERSEROAAN TERBATAS

Tempat Usaha/Kantor : Gedung Perkantoran Kawasan Industri

Kawasan Pergudangan Pertokoan

Pusat Perbelanjaan Ruko/Rukan

Gedung Apartemen Virtual Office

Lainnya, jelaskan

Status Tempat/Kantor : Sewa/Kontrak Milik Sendiri

Lampirkan fotokopi bukti sewa/kontrak atau bukti kepemilikan tempat usaha/kantor

E MAKSUD DAN TUJUAN PERUSAHAAN

Bidang Usaha : Perdagangan Jasa Konsultan Bisnis & Manajemen

Industri Pemborong/kontraktor

Pertambangan Perencana/Pengawas Konstruksi

Showroom/Bengkel Usaha Pariwisata

Usaha Forwarding Jasa

Bidang usaha lain atau jenis kegiatan usaha jelaskan;

Jenis Barang atau Jasa Alat tulis kantor Komputer

Yang diperdagangan
(dalam SIUP) Mekanikal/Elektrikal Alat telekomunikasi

Jasa periklanan Mesin & suku cadangnya

Jasa piranti lunak Alat pertanian/perkebunan

Lainnya, jelaskan
 DATA PENDIRIAN PERUSAHAAN
PERSEROAAN TERBATAS

F. SUSUNAN PENGURUS

Jabatan pengurus perusahaan terdiri dari seorang Direktur dan seorang Komisaris, apabila terdapat
lebih dari seorang Direktur atau Komisaris maka salah satu dapat diangkat dan ditetapkan sebagai
Direktur Utama atau Komisaris Utama

N O N A M A L E N G K A P J A B A T A N
1
2
3

Lampirkan fotokopi KTP dan NPWP setiap pengurus (Direktur dan Komisaris)

Demikian data pendirian Perseroan Terbatas ini dibuat dan ditandatangani oleh saya sebagai salah satu
pendiri Perseroan Terbatas (PT).

Tanggal, ……………………………………………

Nama dan tanda tangan

Persyaratan;

 Fotokopi KTP para pendiri perusahaan

 Fotokopi KTP atau NPWP pemegang saham
 Fotokopi KTP dan NPWP pengurus (direktur dan komisaris)
 Melampirkan surat kuasa pendirian perusahaan
 Melampirkan surat pernyataan modal
 Melampirkan surat pernyataan bersedia diangkat menjadi Direktur atau Komisaris
 Melampirkan surat pernyataan kebenaran data
 Melampirkan bukti kontrak atau surat perjanjian sewa tempat usaha/kantor atau melampirkan bukti
kepemilikan
 Melampirkan surat kuasa permohonan pendaftaran NPWP (setelah akta dibuat)
 Photo Direktur Utama/Pimpinan perusahaan