Nomor SPO

Tgl Pembuatan
Tgl Revisi
Tgl Efektif
Disahkan Oleh Kepala Puskesmas Sungai Sembilan

PUSKESMAS Dr. EKA VIORA EFFENDI

SUNGAI NIP. 19830826 200904 1 002
SEMBILAN
NAMA SPO RUJUKAN INTERNAL
1. Tujuan Agar petugas dapat melakukan rujukan sesuai prosedur
2. Kebijakan Sebagai acuan bagi petugas dalam memberikan
pelayanan kepada pasien
3. Ruang  Rawat jalan
Lingkup  rawat inap
 IGD Puskesmas sungai sembilan
4. Definisi Rujukan internal puskesmas adalah rujukan yang
ditujukan atau berasal dari sub unit lain dalam
lingkungan Puskesmas meliputi: Rawat jalan , Rawat
Inap, IGD, pemeriksaan penunjang.

5. Prosedur a. Petugas mengisi blanko rujukan internal

b. Petugas mempersilahkan dan menunjukan pasein unit
yang dirujuk
c. Petugas unit yang dirujuk melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik
d. Petugas unit yang dirujuk memberikan jawaban secara
tertulis di form rujukan
e. Petugas unit yang dirujuk membubuhkan tanda tangan/
paraf di form rujukan
f. Petugas unit yang dirujuk mempersilahkan pasien
kembali ke unit yang merujuk
g. Petugas unit yang merujuk menelaah hasil konsultasi
h. Petugas memberi resep
i. Petugas mempersilahkan pasien kebagian farmasi
6. Diagram Alir Mencatat apa yang Membubuhkan
Memeriksa pasien Mencatat hasil
pemeriksaan di CM akan di konsultasikan tandatangan

Unit yang dirujuk Unit yang dirujuk Melakukan Mempersilahkan dan

membubuhkan tanda Memberikan jawaban pemeriksaan fisik dan menunjukan pasien ke
tangan secara tertilis anamnesa unit yang di rujuk

Unit yang dirujuk

Mempersilahkan
mempersilahkan Menelaah hasil
Memberi resep pasien kebagian
pasien kembali ke konsultasi
farmasi
unit yang merujuk

7. Referensi Kesepakatan Bersama

8. Dokumen  Surat rujukan

Terkait  RM Pasien
 Resep
9. Distribusi  IGD
 BP Umum
 Poli Anak
 Poli GIGI
 KIA
10. Rekaman historis perubahan
Tgl.mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
 Nomor SPO
Tgl Pembuatan
Tgl Revisi
Tgl Efektif
Disahkan Oleh Kepala Puskesmas Sungai Sembilan

PUSKESMAS Dr. EKA VIORA EFFENDI

SUNGAI NIP. 19830826 200904 1 002
SEMBILAN
NAMA SPO RUJUKAN INTERNAL

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai
urutan?
2 Apakah Petugas mencocokan identitas
pasien dengan rekam medic pasien?
3 Apakah petugas melakukan anmnesa
pasien?
4 Apakah petugas melakukan pengukuran
vital sign?
5 Apakah petugas melakukan pemeriksaan
fisik?
6 Apakah petugas menegakan diagnosa
berdasarkan hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik?
7 Apakah apabila diperlukan, petugas
merujuk pasien ke poli terkait atau
ke pemeriksaan penunjang?
8 Apakah petugas mencatat hasil
pemeriksaan di RM?
9 Apakah petugas mencatat apa yang akan
dikonsultasikan ke unit lain di RM?
10 Apakah petugas membubuhkan tanda
tangan / paraf di RM?
11 Apakah petugas mengisi blanko rujukan
internal?
12 Apakah petugas mempersilahkan dan
menunjukan pasein unit yang
dirujuk?
13 Apakah petugas unit yang dirujuk
melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik?
14 Apakah petugas unit yang dirujuk
memberikan jawaban secara tertulis
di RM?
15 Apakah petugas unit yang dirujuk
membubuhkan tanda tangan/ paraf
di RM?
16 Apakah petugas unit yang dirujuk
mempersilahkan pasien kembali ke
unit yang merujuk?
17 Apakah petugas unit yang merujuk
menelaah hasil konsultasi?
18 Apakah petugas memberi resep?
19 Apakah petugas mempersilahkan pasien
kebagian farmasi?
CR = ……%
Dumai, ……………..
Pelaksana /Auditor

(…………………..)