PENGKAJIAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL

MASALAH PSIKOSOSIAL

INFORMASI UMUM
Inisial Klien : Ny.S
Usia : 65
Jenis Kelamin : perempuan
Suku : Makassar
Bahasa Dominan : Makassar
Status perkawinan : Kawin
Alamat : RT 04 Dusun Majalling Desa Bonto Bunga Kecamatan
Moncongloe Kabupaten Maros
Riwayat Alergi : tidak ada
Diet : tidak ada
KELUHAN UTAMA : Klien mengatakan merasa cemas dengan keadaan suaminya.
Klien mengatakan ingin selalu di dekat suaminya namun tidak bisa karena tempat perawatan
suami klien terlalu dingin dan kunjungan dibatasi. Anak klien mengatakan klien menangis
dan kurang semangat dan tidak nafsu makan sejak suami klien masuk rumah sakit.
PENAMPILAN UMUM PERILAKU MOTOR
1. Fisik
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 149 cm
Tanda-tanda Vital : TD : 140/90 P : 22x/m ND : 88 x/m S : 36
Riwayat pengobatan Fisik: tidak ada
2. Hasil pemeriksaan laboratorium /visum/dll : -
Masalah keperawatan : tidak ada
Tingkat Ansietas
Tingkat ansietas (lingkari tingkat ansietas dan chek list perilaku yang ditampilkan)
Ringan sedang Berat panic
PERILAKU PERILAKU
Tenang Menarik diri
Ramah Bingung
Pasif Disorientasi
 Waspada Ketakutan
Merasa membenarkan lingkungan Hiperventilasi
Kooperatif Halusinasi / delusi
Gangguan perhatian Depersonalisasi
Gelisah Obsesi
Sulit berkonsentrasi Kompulsi
Waspada berlebihan Keluhan somatic
Tremor Hiperaktivitas
Bicara cepat Lainya :

Masalah Keperawatan : Ansietas

KELUARGA
Genogram

Keterangan :

: perempuan : klien X : Meninggal

: Laki-laki : Tinggal serumah

Keterangan :

G1 : Kedua orang tua klien meninggal karena usia lanjut

G2 : Klien adalah anak kedua dari dua bersaudara
G3 : klien memiliki 6 orang anak

Peran :
Klien adalah anak kedua dari dua bersaudara, klien adalah ibu dari 6 orang anaknya. Klien
mengatakan ia adalah ibu bagi anak-anaknya yang bertugas untuk mendidik dan mengajar
mereka serta bertanggung jawab untuk kebutuhan mereka, klien mengatakan ia adalah
seorang istri yang harus terus mendampingi suaminya dalam keadaan apapun
Pengambilan keputusan :
klien mengatasan semua keputusan dalam keluarga di putuskan bersama dengan suami
namun terkadang dibuat langsung oleh kepala keluarga
Pola komunikasi :
klien berkomunikasi baik dengan suami serta anak-anak nya, semua masalah dan apapun di
komunikasikan dengan suami

Tipe keluarga
Nuclear family diad family
Extended single parent family
Pengambilan keputusan
Kepala Keluarga istri
Orang tua bersama-sama
Hubungan klien dengan kepala keluarga
Kepala keluarga istri
Orang tua anak
Lain-lain…
Kebiasaan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat
Jelaskan :
Selalu ikut berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat seperti kegiatan kerja bakti, kegiatan
ibdah dan selalu bersosialisasi dengan masyarakat sekitar
Kegiatan dilakukan keluarga
Jelaskan :
Melakukan pekerjaan rumah dan tugas lainnya
Masalah Keperawatan : tidak ada
RIWAYAT SOSIAL
Pola social
Teman/orang terdekat :
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Obat-obatan yang dikomsumsi
Adakah obat herbal / obat lain yang dikomsumsi diluar resep : tidak ada
Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alcohol untuk mengatasi masalahnya :
tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada
STATUS MENTAL GIZI DAN EMOSI
Penampilan
1. Cacat fisik
Ada, jelaskan :
Klien pernah terjatuh dan mengalami dislokasi sendi pada kaki kiri.
Tidak ada, jelaskan :
2. Kontak mata
Ada, jelaskan :
Tidak ada, jelaskan : Klien terus melihat ke tempat lain saat di wawancara
3. Pakaian
Tidak, rapi : Klien menggunakan baju dengan rapi dan sesuai dengan yang
seharusnya
Pengguna tidak sesuai :
4. Perawatan diri : klien melakukan segala aktifitas perawatan diri secara mandiri.
Masalah keperawatan : tidak ada
Tingkah laku
Tingkah laku Jelaskan
Resah Klien mengatakan merasa resah dengan
keadaan suaminya
Agitasi Tidak ada
Letargi Tidak ada
Sikap Klien berkaca-kaca saat ditanya mengenai
keadaan suaminya. Klien menutup
mulutnya dengan tangannya saat berbicara
Ekspresi wajah Klien terlihat sedih
Lain-lain… -

Masalah keperawatan : Ansietas

Pola komunikasi

POLA KOMUNIKASI POLA KOMUNIKASI

Jelas Aphasia
Koheren perseverasi
Bicara kotor Rumination
Inkoheren Tangensial
Neologisme Hbanyak bicara/dominan
Asosiasi longgar Bicara lambat
Flight of idea Sukar berbicara
Lainnya:…..

Masalah keperawatan : Tidak Ada

Mood afek
Perilaku Jelaskan
Senang -
Sedih Klien mengatkan merasa sedih dengan
keadaan suaminya. Klien mengatakan ingin
terus berada di samping suaminya
Patah hati Anak klien mengatakan klien sakit hati
dengan keadaan suaminya namun tidak bisa
terus menjenguknya
Putus asa -
Gembira -
Euporia -
Curiga -
Lesu Anak klien mengatakan klien sering terlihat
lesu
Marah / bermusuhan -
Lain-lain… -
Masalah keperawatan : Ansietas
Proses pikir
PERILAKU
Jelas
Logis
Mudah di ikuti
Releven
Bingung
Bloking
Delusi
Arus cepat
Asosiasi lambat
Curiga
Memori jangka pendek Hilang Ubah
Memori jangka panjng Hilang Ubah

Masalah keperawatan : Tidak ada

Persepsi
PERILAKU JELASKAN
Halisinasi
Ilusi
Depersonalisasi
Derealisasi

Halusinasi JELASKAN
Pendengaran -
Penglihatan -
Perabahan -
Pengecapan -
Penghidu -
Lain-lain :.. -
Masalah keperwatan : Tidak ada
Kognitif
1. Orientasi realita
Waktu : Klien mengatakan tidak tahu
Tempat : klien mengatkan klien tinggal di dusun manjalling
Orang : klien mengatakan klien berada bersama anaknya
Situasi :
2. memori
Gangguan JELASKAN
Gangguan daya ingat janga panjang Klien lupa sebagian kenangan masa lalunya
Gangguan daya ingat waktu pendek Klien sering lupa tempat menaruh barang
Gangguan daya ingat saat ini Klien sering lupa
Paramnesia, sebutkan -
Hipermnesia, sebutkan.. -
Amnemsia, sebutkan…. -

3. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Tingkatan JELASKAN
Mudah beralih -
Tidak mampu bekonsentrasi -
Tidak mampu berhitung sederhana -

Masalah keperawatan : tidak ada

IDE-IDE BUNUH DIRI
Ide-ide merusak diri sendiri/ orang lain.
ya tidak
jelaskan :
masalah keperawatan : tidak ada
KULTURAL DAN SPIRITUAL
Agama yang dianut
1. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya?
Klien rajin sholat 5 waktu
2. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan spiritualnya
setelah mengalami kekerasan atau penganiayaan
3. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu
Klien mengatkan lebih tenang setelah selesai sholat dan dzikir yang membuatnya
lebih menyerahkan segala kesembuhan suaminya kepada yang maha kuasa
Budaya yang diikuti
Apakah ada budaya klien yang mempengaruhi terjadinya masalah :
Tidak ada
Tingkat perkembangan saat ini
Masalah keperawatan : tidak ada

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Nama pasien : Ny.S
Umur : 64 Tahun
IMPLEMENTASI TINDAKAN EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
Tanggal : Jam :
DS : S : Klien mengatkan masih merasa
1. Tidak nafsu makan sedih, klien mengatakan masih
2. Sakit kepala dan sulit tidur meikirkan tentang suaminya, anak
3. Merasa tidak bahagia klien mengatakan ibunya sering
4. Kehilangan minat gairah menangis
DO : O : Klien terlihat murung saat ditanya
5. Ketakuatan akan sesuatu yang tidak soal suaminya, kontak mata tidak ada
spesifik/jelas A : Ansietas
6. Pekerjaan sehari-hari terganggu P : - Evaluasi gejala, penyebab, akibat
7. Tidak mampu melakukan kegiatan dan proses ansietas, nilai apakah
harian perasaan cemas berkurang
Diagnosis Keperawatan :
Ansietas
Tujuan :
Pasien mampu mengenal ansietas
Tindakan Keperawatan :
Mendiskusikan ansietas, penyebab,
proses terjadi, tanda dan gejala, akibat
Rencana Tindak Lanjut :
- Mengevaluasi gejala, penyebab,
akibat dan proses ansietas
- Merencanakan tindakan
keperawatan selanjutnya yaitu
tehnik relaksasi