Gambut, …..

Januari 2011
No : …../ KIA / PKM-G / I / 2011 Kepada Yth :
Lamp : - Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Rekomendasi Izin Praktek Bidan Kab. Banjar
Di –
Martapura

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Puskesmas Gambut Kecamatan Gambut, dengan ini
memberikan rekomendasi kepada :

No NAMA NIP / NRPTT PANGKAT / GOL. JABATAN

1 Rose Herlina 19750325 200604 2026 Penata Muda/ III a Bidan Desa Banyu
Hirang

Untuk melakukan Praktek Bidan mandiri di jln A.Yani Km 14.800 RT 22 RW 08 Kelurahan

Gambut Kecamatan Gambut
Demikian surat rekomendasi ini diberikan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Gambut, ........ Januari 2011

Kepala Pukemas Gambut
Kec. Gambut.

Dr. Tofik Norman Hidayat

19730319 200501 1 010
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjar
Di-
Martapura

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Eliyani
NIP : 19790321 200701 2006
Tempat /Tgl Lahir : Banjarmasin, 21-03-1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Bidan Desa
Alamat : Desa Guntung Papuyu Rt:01
Kelurahan Gambut Kecamatan Gambut

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
a. Fotocopy ijazah Bidan
b. Fotocopy SIPB
c. Surat persetujuan dari atasan
d. Rekomendasi dari organisasi profesi
e. Pas photo ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Gambut, 04 Januari 2011

Yang memohon

Eliyani
NIP 19790321 200701 2006

Gambut, ….. Januari 2011

 No : …../ KIA / PKM-G / I / 2011 Kepada Yth :
Lamp : - Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Rekomendasi Izin Praktek Bidan Kab. Banjar
Di –
Martapura

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Puskesmas Gambut Kecamatan Gambut, dengan ini
memberikan rekomendasi kepada :

No NAMA NIP / NRPTT PANGKAT / GOL. JABATAN

1 Rohmalia 19751120 200604 2024 Pengatur Muda / II b Bidan Desa Malintang

Lama

Untuk melakukan Praktek Bidan mandiri di Desa Malintang Lama Kecamatan Gambut
Kabupaten Banjar.
Demikian surat rekomendasi ini diberikan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Gambut, ........ Januari 2011

Pimpinan Pukemas Gambut
Kec. Gambut.

Dr. Tofik Norman Hidayat

19730319 200501 1 010