Anda di halaman 1dari 70

KARLA RÚBIA DA SILVA

A IMPORTÂNCIA DA VITAMINA D NO PROCESSO DE


CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DE CRIANÇAS

Sinop/MT
2018
KARLA RÚBIA DA SILVA

A IMPORTÂNCIA DA VITAMINA D NO PROCESSO DE


CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DE CRIANÇAS

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à


Banca Avaliadora do Curso de Nutrição, da
Faculdade de Sinop – FASIPE, como requisito
parcial para a obtenção do título de Bacharel
em Nutrição.

Orientadora: Prof.ª Silmara A. Bonani de


Oliveira

Sinop/MT
2018
KARLA RÚBIA DA SILVA

A IMPORTÂNCIA DA VITAMINA D NO PROCESSO DE


CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DE CRIANÇAS

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Banca Avaliadora do Curso de Nutrição da


Faculdade de Sinop – FASIPE, como requisito para a obtenção do título de Bacharel em
Nutrição.

Aprovado em__________

______________________________________
Silmara A. Bonani de Oliveira
Professor (a) Orientador (a)
Departamento de Nutrição - FASIPE

______________________________________
Professor (a) Avaliador (a)
Departamento de Nutrição - FASIPE

______________________________________
Professor (a) Avaliador (a)
Departamento de Nutrição - FASIPE

______________________________________
Esp. Aline Barbosa Carlos
Coordenadora do Curso de Nutrição
FASIPE – Faculdade de Sinop

Sinop/MT
2018
DEDICATÓRIA

À minha filha Giovana, como forma de


incentivo para que busque também
conhecimento, quando crescer;
Ao meu esposo Paulo, sem ele não teria
conseguido;
Aos meus familiares, pelo incentivo e
paciência;
 todas as pessoas que, em minha trajetória,
incentivaram ou contribuíram, de alguma
forma, para o meu crescimento.
AGRADECIMENTOS

- Primeiramente a Deus, pois permitiu-me a


conclusão do presente trabalho e o dom da
vida.
- À orientadora que, com muita paciência e
dedicação, transmitiu seus conhecimentos
enriquecedores para o longo da vida;
- Aos demais professores que, atenciosamente
e prontamente, esclareceram dúvidas e me
instigaram ao conhecimento mais
aprofundado;
- A todas as pessoas que, direta ou
indiretamente, contribuíram para a elaboração
deste trabalho.
EPÍGRAFE

Quanto mais alto voamos, menores parecemos


aos olhos daqueles que não sabem voar.

Friedrich Nietzsche
SILVA, Karla Rúbia da. A importância da vitamina D no processo de crescimento e
desenvolvimento de crianças. 2018. 48 páginas. Monografia de Conclusão de Curso –
FASIPE – Faculdade de Sinop.

RESUMO

A vitamina D é um hormônio, apesar de ser conhecida como vitamina, sua principal função é
a homeostase do cálcio, sendo de grande importância para o desenvolvimento ósseo, além de
atuar na manutenção de outros sistemas fisiológicos corpóreos. O objetivo deste trabalho foi o
de expandir o conhecimento referente à importância da vitamina D no crescimento e
desenvolvimento de crianças, elucidar quanto às quantidades recomendadas para cada
população, principalmente infantil, explanar sobre as doses que causam toxicidade; suas
fontes sendo elas, dieta, suplementação e exposição solar. Os alimentos fontes são escassos e
a principal forma de obtê-la, ainda, é por meio da exposição solar. No tocante à metodologia,
adotou-se a revisão de literatura, de caráter exploratória com abordagem qualitativa,
objetivando aprofundar os conceitos e entendimentos acerca do tema. Os distúrbios do
crescimento podem se iniciar na vida intrauterina e permanecerem até os dois anos de idade,
devendo-se isso à carência de vitamina D da mãe; por essa razão, tornam-se necessárias
práticas saudáveis em relação à saúde e nutrição. O grupo de risco é composto por grávidas e
lactentes principalmente os que estão em amamentação exclusiva, pessoas com síndrome
nefrótica, de pele negra, com osteoporose, idosos especialmente aqueles com histórico de
quedas e fraturas, obesos, pessoas que utilizem medicações anticonvulsivantes,
glicocorticoides e antifúngicos, pois afetam o metabolismo da vitamina D, pacientes com
linfomas, síndrome da má-absorção, insuficiência hepática ou renal, doenças granulomatosas
e hiperparatiroidismo primário e pessoas que não se expõem ao sol, para as quais a avaliação
laboratorial das concentrações séricas 25(OH)D se torna necessária. Recomenda-se que sejam
adotadas estratégias que garantam os níveis adequados de vitamina D durante a gestação e no
período de lactação, adotando a verificação da dosagem sérica como partícipe dos exames de
rotina pré-natais, ressaltando-se a importância de um profissional nutricionista para a prática
de educação e orientação nutricional para a população, pois o estado nutricional do indivíduo
influencia em sua condição de saúde.

Palavras-chave: Vitamina D; Desenvolvimento; Intoxicação.


SILVA, Karla Rúbia da. The importance of vitamin D in the process of growth and
development of children. 2018. 48 pages. Final Course Assignment - FASIPE - Sinop
College.

ABSTRACT

Vitamin D is a hormone, despite being known as a vitamin, its main function is the
homeostasis of calcium, being of great importance for bone development, besides acting in
maintaining of other physiological bodily systems. The aim of this work was to expand
knowledge on the importance of vitamin D in growth and development of children, elucidate
the amount recommended for each population, especially children, to explain about the doses
that cause toxicity; its sources namely, diet, supplements and sun exposure. The food sources
are scarce and the main way to obtain it, yet, is through exposure to the sun. As regards the
methodology, the literature review was exploratory character with a qualitative approach, in
order to deepen the concepts and understandings of the subject. Growth disorders can start in
the intrauterine life and remain until two years of age, due to the lack of vitamin D; for this
reason, it becomes necessary healthy practices in relation to health and nutrition. The group is
composed by pregnant women and infants especially those in exclusive breastfeeding, people
with nephrotic syndrome, black skin, with osteoporosis, the elderly people especially those
with a history of falls and fractures, obese one, people who use medications, anticonvulsants,
glicocorticoides and antifungals, do affect the metabolism of vitamin D, patients with
lymphomas, malabsorption syndrome, hepatic or renal insufficiency, granulomatous diseases
and primary hyperparathyroidism and people who do not expose themselves to the sun, for
which the laboratory evaluation of serum 25 (OH) D becomes necessary. It is recommended
that they adopt strategies to ensure adequate levels of vitamin D during pregnancy and
lactation period, adopting the verification of the serum dosage as a participant in prenatal
routine exams, emphasizing the importance of a nutritionist for the practice of education and
nutritional orientation for the population, since the nutritional status of the individual
influences his health condition.

Keywords: Vitamin D; Development; Intoxication;


LISTA DE SIGLAS

AI- Ingestão Recomendada


BVS – Biblioteca Virtual em Saúde
CGAN- Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição
DC- Depois de Cristo
DMO – Densidade Mineral Óssea
DRIs – Ingestão Dietética de Referência
EAR – Necessidade Média Estimada
G – Gramas
HC- FMUSP – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo
HCPA- Hospital de Clínicas Porto Alegre
IOM – “Institute of Medicine”
IRC – Insuficiência Renal Crônica
MG – Minas Gerais
MG- Microgramas
MS- Ministério da Saúde
OMS – Organização Mundial de Saúde
OPAS- Organização Pan-Americana de Saúde
PTH – Paratormônio
PTHrP – Proteína Relacionada ao Hormônio da Paratireoide
RDA – Ingestão Dietética Recomendada
RIA - Radioimunoensaio
SBEM – Recomendações da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria
SCIELO – Scientific Eletronic Library Online
UI – Unidade Internacional
UL- Valor Máximo de Ingestão Habitual do Nutriente
VD – Vitamina D
LISTA DE TABELAS

TABELA 1: Tipos de vitaminas lipossolúveis, suas funções e fontes alimentares. ....Página


22
TABELA 2: Síntese dos benefícios da vitamina D. ....................................................Página 23
TABELA 3: Valores das quantidades de vitamina D nas porções de alimentos expostas em
unidade internacional (UI)............................................................................................Página 26
TABELA 4: Causas de hipercalcemia....................................................................... Página 42
TABELA 5: Recomendações de dosagem de Vitamina D, segundo “Endocrine Society”.
.......................................................................................................................................Página 50
TABELA 6: Medicamentos com vitamina D3 isolada...............................................Página 53
TABELA 7: Doses de manutenção de vitamina D diária..........................................Página55
SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 12
1.1 Justificativa ....................................................................................................................... 13
1.2 Problematização................................................................................................................ 14
1.3 Objetivos ............................................................................................................................ 15
1.3.1 Geral ................................................................................................................................ 15
1.3.2 Específicos ....................................................................................................................... 15
1.4 Procedimentos Metodológicos ......................................................................................... 15
2. REVISÃO DE LITERATURA .......................................................................................... 17
2.1 Criança .............................................................................................................................. 17
2.2 Nutrição infantil................................................................................................................ 17
2.3 Vitaminas........................................................................................................................... 19
2.4 Vitaminas Lipossolúveis ................................................................................................... 20
2.4 Vitamina D ........................................................................................................................ 23
2.5 Necessidade Infantil de Vitamina D ................................................................................ 26
2.6 Carências de Vitamina D ................................................................................................. 27
2.7 Suplementação .................................................................................................................. 34
2.8 Intoxicação ........................................................................................................................ 36
2.9 Papel do Nutricionista na administração da vitamina D no processo de crescimento e
desenvolvimento de crianças ................................................................................................. 44
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................. 58
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 60
1. INTRODUÇÃO

O crescimento está relacionado com a interação das particularidades genéticas e do


acesso aos macros nutrientes e micronutrientes no organismo ao longo do período de
desenvolvimento infantil. Desta forma, é estimado que uma criança que não alcançou sua
potencialidade genética para estatura, é definida como baixa estatura para a idade (BUENO;
CZEPIELEWSKI, 2008).
O desenvolvimento, por sua vez, pode ser definido pelo domínio evolutivo de
algumas atribuições que retratam aprimoramento. Crescimento dos atributos sensoriais,
sobretudo audição e visão; capacidades motoras, evolução da linguagem, evolução social,
desenvolvimento emocional e cognitivo, inteligência de pensar, aprender e memorizar
(PEDRAZA; QUEIROZ, 2011).
O crescimento e o desenvolvimento são processos simultâneos e diferentes, que têm
condições partilhadas. É induzido por condições genéticas, ambientais e fatores psicológicos.
Na permanência de carência nutricional seja qual for a idade, a estatura não passa por
nenhuma consequência repentina, no entanto, a massa corporal sofre alterações. Por essa
razão, a relevância de se garantir às crianças a permanência no peso apropriado, a fim de que
não ocorram danos na altura, já que, quando se torna recorrente a carência, aparentemente não
há possibilidades de reabilitação (VITOLO, 2015).
Atualmente, no Brasil, a diminuição dos casos do déficit de altura se deve ao avanço
em relação à educação materna, a ampliação do poder aquisitivo da população carente
juntamente com a promoção do saneamento básico e aprimoramento de saúde materna e
infantil. No entanto, ainda existem populações infantis em risco em algumas regiões do país,
sendo um dos principais problemas de saúde pública, demonstrando a importância de
desenvolvimento de estudos e intervenções nesse sentido (PEDRAZA et al., 2013).
A ingestão inadequada de micronutrientes bem como as infecções de saúde são
causas determinantes para a baixa estatura, sendo assim, os micronutrientes são
13

imprescindíveis à promoção do crescimento, ao amadurecimento sexual, evolução


neuromotora e ao desempenho do sistema imune (SILVA et al., 2007).
As vitaminas são estabelecidas como compostos orgânicos e pertencentes ao grupo
dos micronutrientes, não são sintetizadas pelo organismo em quantidades adequadas para
desempenhar funções biológicas no corpo, portanto, são conhecidas como compostos
essenciais. A sua falta no organismo pode provocar síndrome de deficiência específica.
Podem ser ordenadas em hidrossolúveis e lipossolúveis. Em especial, destaca-se a vitamina
D, sendo motivo de vários estudos, por ser uma hormona que atua sobre funções fisiológicas
tais como o metabolismo ósseo e homeostase do Cálcio (PINHEIRO, 2015).

1.1 Justificativa
Este trabalho revela-se de grande relevância como esclarecimento de forma científica
para a população de um modo geral, assim como para o meio acadêmico, pois pretende
informar e esclarecer sobre uma importante vitamina e sua função no processo de crescimento
e desenvolvimento e quais prejuízos o déficit dela pode acarretar ao organismo. Levar os
cidadãos a analisar o quanto o ritmo acelerado da rotina atual tem contribuído para a
dificuldade de exposição ao sol, objetivando reavaliação de hábitos neste sentido.
A vitamina D é realizada no organismo através da exposição solar, contém órgãos-
alvo específicos e consiste em um pró-hormônio, sendo assim, não precisa, necessariamente,
ser obtida através de dieta. Exerce função na formação e manutenção dos ossos e dentes
saudáveis, induz a absorção e metabolismo do fósforo e do cálcio, além de regular vários
genes (MAHAN et al., 2012).
A deficiência nutricional revela-se como um problema de saúde mundial, atingindo
grupos populacionais, em especial as crianças. O Brasil atingiu alvos significativos para a
redução da desnutrição infantil, percebido que os dados de prevalência de baixo peso para a
idade caíram de 7,1% para 1,7%, da mesma maneira que o déficit de altura de 19,6%
despencou para 6,7%. Contudo, independentemente do desenvolvimento do acesso à saúde e
aumento do rendimento financeiro da população, os parâmetros pertinentes às deficiências de
micronutrientes acham-se elevados, segundo o que aponta a Política Nacional de Alimentação
e Nutrição (VAZ et al., 2017).
14

1.2 Problematização
Pesquisas realizadas na Coreia, na Índia, nos Estados Unidos, em Bangladesh e em
demais lugares do mundo apontaram que várias crianças nascem com hipovitaminose de
vitamina D devido a carências da mãe. Com essa alta prevalência, é considerada um problema
de saúde pública mundial, observando-se a deficiência de vitamina D em 80,5% e 85% dos
lactentes e lactantes, mesmo 97,3% delas afirmarem uso de multivitamínicos (PRADO et al.,
2015).
Também ocorre alta prevalência da hipovitaminose da vitamina D na África,
América do Norte, Europa, Oriente Médio e em vários países da América do Sul entre eles,
Argentina e Chile. No Brasil, existem poucas pesquisas sobre o assunto, mas, ao que tudo
indica, a região sul do país apresenta maiores chances de manifestar a doença devido às
condições climáticas. Entretanto, a população brasileira apresenta grande carência acentuada
pela alimentação inadequada (PREMAOR; FURLANETTO, 2006; JUNIOR et al., 2011).
Uma pesquisa realizada em uma cidade com baixa incidência de raios solares avaliou
192 mulheres e 182 recém-nascidos, identificou índices de níveis de insuficiência da vitamina
D em 85% das mulheres e em 80,5% dos lactentes. Em outras pesquisas realizadas nos
Estados Unidos referentes à incidência de carência de vitamina D mostram que ¾ da
população branca e 90% da população negra, asiática e hispânica apresentam concentrações
sanguíneas baixas da vitamina D. Acredita-se que mais de 1 bilhão de pessoas na humanidade
apresentem níveis séricos baixos, gerando, assim, efeitos negativos graves para a saúde
pública (LICHTENSTEIN et al., 2013; PRADO et al., 2015).
Ultimamente, observou-se o aumento de exames laboratoriais, especialmente a
dosagem de vitamina D. No hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (HC- FMUSP), o número de análises subiu de 6.810 em 2007 para 52.997 em
2011, com um aumento de 60% em 2012, ainda que não tenha aumentado correspondente
número de pacientes atendidos no mesmo espaço de tempo (THACHER; CLARKE, 2011).
Considerando a importância dos micronutrientes no processo de crescimento e
desenvolvimento humano, o presente trabalho desenvolveu-se em torno da seguinte
indagação: Quais os danos causados no crescimento e desenvolvimento de crianças com a
falta da vitamina D?
15

1.3 Objetivos
1.3.1 Geral
 Expandir o conhecimento e a importância da Vitamina D no processo de crescimento e
desenvolvimento para as crianças, além de expor os fatores que levam ao aumento de
casos de carência da vitamina D.

1.3.2 Específicos
 Esclarecer quanto à quantidade recomendada da vitamina D para a população infantil;
 Revisar as fontes na alimentação de vitamina D;
 Aclarar, quando em excesso, sua toxicidade juntamente com o parâmetro estabelecido
para a vitamina D;
 Relatar ocasiões de necessidade de suplementação.

1.4 Procedimentos Metodológicos


Esta pesquisa foi realizada durante o período de fevereiro a maio de 2018, nas bases
de dados científicos: “Scientific Eletronic Library Online” (SciELO), Google Acadêmico,
Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), além de referenciais bibliográficos. Os termos utilizados
para a busca foram vitamina D, crescimento e desenvolvimento, importância dos
micronutrientes.
Sendo assim, foram selecionados 45 artigos e excluídos artigos que não abordavam o
proposto tema de forma clara e específica. Foram utilizados artigos científicos publicados
entre os anos de 2000 a 2018 de fontes confiáveis e que acrescentassem informações
pertinentes para enriquecer a pesquisa, permitindo seu adequado desenvolvimento.
A Pesquisa Bibliográfica é embasada em livros e artigos científicos já publicados,
previamente selecionados. As pesquisas de cunho exploratório têm o propósito de gerar maior
contato com o problema proposto e objetivam aperfeiçoar princípios ou vivência de novos
conceitos acerca do tema (GIL, 2002).
Neste sentido, então, a pesquisa aqui desenvolvida acerca da importância da vitamina
D, desenvolveu-se a partir de estudos, inicialmente, exploratórios, visando à seleção de
conteúdos e, posterior, aprofundamento do tema, com base na pesquisa bibliográfica
desenvolvida, conforme critérios acima apontados. É também de caráter qualitativo, uma vez
que o conteúdo apresentado fornece suporte para análise da importância da vitamina D no
16

desenvolvimento humano, especialmente voltada para as crianças (MARCONI; LAKATOS,


2003).
17

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Criança
Segundo o dicionário Aurélio, criança é definida por indivíduo de pequena vida no
sentido de existência, do gênero masculino ou feminino. O aumento do padrão de tamanho da
criança dentro dos padrões adequados e tidos como normais, é referido como potencial
genético de cada indivíduo. Portanto, a altura alcançada ocorre devido à relação de fatores
genéticos envolvidos com a biodisponibilidade de macro nutrientes e micronutrientes no
organismo no referido período de crescimento (BUENO; CZEPIELEWSKI, 2008;
FERREIRA, 2010).
Julga-se criança, sob os efeitos da lei, o indivíduo até incompletos 12 anos de idade;
e adolescente, o indivíduo entre 12 e 18 anos. Conceituado de forma objetiva quem é tido
como criança e adolescente pelo ECA (Estatuto da Criança e Adolescente), trata-se de um
conceito legal e assegura a estes todos os direitos essenciais pertinentes à pessoa humana
(ECA – LEI 8069/90, 1990).

2.2 Nutrição infantil


A rotina alimentar no primeiro ano de vida é de extrema importância na construção
de hábitos alimentares saudáveis no lactente. Esse momento pode ser dividido em duas fases;
o primeiro e o segundo semestre de vida da criança. No primeiro momento, espera-se que o
bebê seja amamentado unicamente de leite materno, mas, caso não seja possível, é sugerido
que a introdução alimentar seja adiada pelo maior tempo possível. No segundo momento, que
corresponde ao segundo semestre, merece evidência a construção de costumes alimentares
saudáveis que podem repercutir até a vida adulta da criança (VITOLO, 2015).
Segundo os Guias Alimentares para Crianças Menores de dois anos, elaborado pela
Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição (CGAN) do Ministério da Saúde e pela
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a prática adequada de alimentação infantil pode ser
18

estabelecida em oferecer porção suficiente de alimentos para suprir as necessidades


energéticas do lactente. Preservar as vias aéreas do bebê para que não ocorra aspiração de
estruturas estranhas; não exceder a amplitude funcional do trato gastrintestinal e rins do
lactente. Em síntese, a alimentação infantil correta compreende a habilidade da amamentação
e a introdução de novos alimentos pertinentes que complementem a amamentação em
momento adequado (BRASIL, 2002).
É recomendado que, após os seis meses de idade, inicie-se a ingestão de lanches
intermediários (um lanche matutino e um vespertino) com papa de frutas e uma papa principal
ofertada no horário do almoço, que deverá ser produzida a partir de um alimento da categoria
das vitaminas e minerais, um alimento da categoria das proteínas e um da categoria dos
carboidratos. Com sete meses, acrescenta-se uma papa salgada na hora do jantar, seguindo o
mesmo esquema (VITOLO, 2015).
Segundo o Departamento Científico de Nutrologia e de Aleitamento Materno da
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), deve-se observar a recomendação da Organização
Mundial da Saúde (OMS) e do Ministério da Saúde (MS), que consideram relevante se adotar,
unicamente, o aleitamento materno até os seis meses de idade. Após esse espaço de tempo,
indica-se a introdução alimentar e complementar, porém mantém-se a continuidade da
lactação até dois anos ou mais, conforme aceitação da criança; valendo destacar que a
introdução alimentar precoce prejudica a assistência do aleitamento materno (WEFFORT et
al., 2012).
Normalmente com quatro a seis meses de vida, a partir do momento em que
começam os movimentos de mastigação, começa-se a introdução de alimentos pastosos,
sendo essencial que apenas um tipo de alimento seja iniciado por vez, em um período de 2 a 7
dias, o que proporciona que os pais distingam qualquer tipo de alergia ou intolerância ao
alimento. Começar com vegetais, ao contrário de frutas, pode simplificar a aceitação do
alimento. Os lactentes amamentados no peito parecem receber quantidades maiores de
alimentos que as nutridas com o uso de fórmulas infantis (MAHAN et al., 2012).
Destaca-se que a Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição (CGAN) do
Ministério da Saúde junto com a participação da Organização Pan-Americana de Saúde
(OPAS) estabeleceu os Dez Passos da Alimentação Saudável para Crianças menores de dois
anos, realizada a partir de dados científicos presentes na literatura, elaborados em forma de
Guias, auxiliam, constituindo-se um norte aos indivíduos alvo (VITOLO, 2015).
Elaboraram-se, sucintamente, passos a serem observados na introdução de alimentos
a crianças (BRASIL, 2002), como se enumera:
19

Passo 1: Oferecer apenas o leite materno até os seis meses, sem ofertar chás, água ou
outro alimento. O conteúdo do leite materno tem todos os nutrientes que uma criança
necessita, protegendo contra infecções;
Passo 2: desde os seis meses de idade, ofertar, de maneira vagarosa e progressiva,
diferentes alimentos, permanecendo a aleitamento até os dois anos de idade ou mais. A partir
desse momento, a criança está preparada para receber novos alimentos, além de necessitar de
maior porte de nutrientes;
Passo 3: completando 6 meses, iniciar com alimentos complementares, como
tubérculos, leguminosas, carnes, frutas e legumes;
Passo 04: ofertar alimentação conforme aceitação da criança sem forçar;
Passo 5: desde o início, a criança deve ser incentivada a comer com a colher em
consistência pastosa e, gradativamente, ir aumentando a consistência do alimento;
Passo 6: oferecer alimentos diferentes no decorrer do dia. É importante ter uma
alimentação variada e cheia de cores diferentes, garantindo, assim, variação dos nutrientes
absorvidos;
Passo 7: incentivar o consumo de frutas, vegetais e legumes, pois esses alimentos
fornecem fibras, cálcio, vitaminas e ferro;
Passo 8: desestimular a ingestão de café, açúcar, balas, frituras e afins, além de
utilizar o sal com moderação. Esses alimentos não devem ser consumidos nos primeiros 02
anos de vida da criança;
Passo 9: atentar-se quanto à higiene nas preparações dos alimentos e manuseio dos
mesmos, garantir segurança alimentar;
Passo 10: estimular a criança que se encontra adoecida a alimentar-se, oferecendo
seus alimentos preferidos e habituais; nesse período, o mais importante é manter o aporte
calórico, visando manter e recuperar seu estado nutricional (BRASIL, 2002; VITOLO, 2015).

2.3 Vitaminas
As vitaminas são compostos orgânicos que exercem função fundamental em várias
funções biológicas, esses compostos são pertencentes a um grupo, o dos micronutrientes que
são de grande relevância para o desempenho normal do organismo, mesmo que em
quantidades tão diminutas como miligramas (PEREIRA; ALMEIDA, 2008; PINHEIRO,
2015).
Antigamente, o termo vitamina era atribuído a todas as substâncias que possuíam, na
sua composição, os grupos funcionais amina; tendo sido usado pela primeira vez em 1912
20

pelo bioquímico Casimir Funk, tendo sua origem no latim vita (vida) e do termo químico
amina. Com o passar dos anos, verificou-se que nem todas as substâncias presentes no
agrupamento englobavam grupos funcionais amina, porém o termo se manteve até os dias de
hoje (PINHEIRO, 2015).
Os micronutrientes seguem alguns parâmetros como serem compostos orgânicos e
com particularidades diferentemente dos carboidratos, proteínas e lipídios; não são
sintetizados pelo corpo em quantias suficientes para atenderam à demanda do organismo para
realizar as funções fisiológicas, sendo assim, classificados como compostos essenciais; seu
déficit no organismo pode provocar síndrome de deficiência específica, além de influenciar
em diversas outras doenças (SILVA, 2007).
As vitaminas ou micronutrientes são classificados em lipossolúveis e hidrossolúveis.
As hidrossolúveis têm sua solubilidade na água e tendem a ser absorvidas por difusão
simples, são distribuídas nas fases aquosas da célula e são fontes ou subfontes essenciais das
enzimas envolvidas em vários aspectos do metabolismo. As lipossolúveis, entre as quais a
vitamina D encontra-se, são absorvidas de maneira passiva e são transportadas com os lipídios
ingeridos pela dieta. Têm propensão a serem encontradas nas frações lipídicas da célula como
membranas e gotículas de lipídios, necessitando de gordura para serem absorvidas e,
normalmente, são excretadas juntamente com as fezes, através da circulação (MAHAN et al.,
2012).
A expressão biodisponibilidade empregada às vitaminas dos alimentos pode ser
determinada como proporção da quantia de vitamina consumida, depois de absorvida no
intestino e utilizada no organismo. Sua função e transporte incluem absorção celular e
conversão para realizar alguma função química. Destaca-se que quando uma determinada
quantia de vitamina adentra na circulação, alguns tecidos podem não usufruir por já haverem
atingido estágio de saturação. Não se deve confundir a biodisponibilidade de um nutriente
com o conteúdo de vitamina existente no alimento (MOURÃO et al., 2005).

2.4 Vitaminas Lipossolúveis


As vitaminas são compostos orgânicos existentes nos alimentos em quantias
minúsculas, porém imprescindíveis ao desempenho do organismo, no formato de cofatores;
sua carência na dieta tem consequência em crescimento e desenvolvimento insuficientes, além
de outras complicações orgânicas, resultando em déficit. São fundamentais em micro
quantidades. Nos períodos de gestação, lactação, crescimento, em determinadas doenças ou
21

trabalho intenso seus requerimentos nutricionais aumentam, devendo-se ter atenção redobrada
aos casos especiais (PINHEIRO, 2015).
As vitaminas classificadas como lipossolúveis têm sua absorção naturalmente e são
transportadas com os lipídios ingeridos na dieta, são encontradas nas frações lipídicas da
célula, necessitam de gordura para serem absorvidas corretamente e são excretadas
juntamente com as fezes por meio da circulação êntero-hepáticas, designadas por A, D, E e K
(MAHAN et al., 2012).
Na Tabela a seguir, encontram-se os tipos de vitaminas lipossolúveis, bem como sua
função e fontes alimentares.
22

TABELA 1: Tipos de vitaminas lipossolúveis, suas funções e fontes alimentares.


VITAMINA FUNÇÃO FONTES
Atua primordialmente na visão, Abóbora, agrião, cenoura, couve,
crescimento e desenvolvimento espinafre, fígado, gema de ovos,
ósseo, progressão e manutenção do leite integral, manteiga, manga,
Vitamina A, também
tecido epitelial, no sistema mamão, queijo, pimentão e outros.
denominada retinol
imunológico, evolução do
esqueleto, em células epiteliais
geradoras do esmalte do dente e o
desenvolvimento do osso.
Primordial para a manutenção do Creme de leite, gema de ovos,
metabolismo e homeostase do fígado, manteiga, margarina, óleos
cálcio e do fósforo, agindo sobre o de fígado dos peixes, leites e
Vitamina D ou calciferol intestino delgado, ajudando na produtos alimentícios infantis são
absorção do cálcio e fósforo dos enriquecidos com vitaminas A e D.
alimentos pela mucosa, facilitando
a mineralização óssea, e nos rins.
Preservação das membranas Amêndoas, amendoim, gema de
celulares contra a deterioração ovos, espinafre e grãos de soja,
oxidativa, sendo assim óleo de germe de trigo, óleo de
Vitamina E também chamada de
antioxidante, desempenhando girassol e sementes.
tocoferol
função na imunocompetência e
reparo das membranas, prevenção
de alguns cânceres.
Essencial na formação do coágulo Abundantemente em vegetais
sanguíneo, sua falta prejudica a folhosos de cor verde-escura, como
coagulação sanguínea e ocasiona a couve, espinafre, alface e
Vitamina K
hemorragia, intervém na síntese de brócolis, e em menores
proteínas presentes no plasma, rins concentrações no fígado de boi e
e ossos. porco.
Adaptado de Bricarello; Goulart S/D

Alguns produtos alimentícios são enriquecidos e vitaminados com a intenção de


garantir o fornecimento dos micronutrientes especialmente ao público infantil, pois são
primordiais ao crescimento e desenvolvimento e em funções biológicas. Jovens e crianças são
bastante sensíveis às alterações dos níveis de vitaminas A e D, devido, principalmente, às suas
baixas taxas no nascimento (PAIXÃO; STAMFORD, 2004).
23

2.4 Vitamina D
A vitamina D é considerada um pró-hormônio, embora seja conhecida como uma
vitamina, juntamente com o hormônio da paratireóide (PTH) e a calcitonina, atua no
metabolismo do cálcio e fósforo, além de petrificação óssea a partir do momento da gestação
até a adolescência, resultando em melhor constituição óssea. A vitamina D também participa
da regulação da autoimunidade, atuação em doenças crônicas, autismo, asma, entre outras, o
que tem chamado a atenção de pesquisadores (SILVA, 2016).
A seguir, na Tabela 2, são apresentados, de forma resumida, alguns dos benefícios da
vitamina D para a saúde de forma geral, mostrando que, contrário às crenças antigas de que
somente os ossos, os rins e os intestinos possuíam receptores de vitamina D, atualmente, sabe-
se que receptores dela estão espalhados por todo o corpo humano.

TABELA 2: Síntese dos benefícios da vitamina D


Sistema Síntese dos benefícios da vitamina D
Ossos Protege contra a osteopenia, a osteomalacia, osteoporose, raquitismo e fraturas.
Órgãos Protege contra o acidente cardiovascular cerebral e doenças cardíacas, previne a
periodontite e a perda dos dentes, diabetes tipo dois e, além disso, contra outras doenças
inflamatórias.
Músculos Contribui para a força muscular.
Cérebro Também se podem obter benefícios como prevenção da depressão, doença de Alzheimer,
demência e esquizofrenia.
Sistema Auxilia na prevenção do diabetes tipo um, esclerose múltipla, artrite reumatoide e doença
de Crohn.
Autoimune
Humor Contribui para a síndrome de tensão pré-menstrual, desordens no sono, aumentando a
sensação de bem-estar e prevenção de desordem afetiva sazonal.
Celular Impede determinados tipos de câncer como o de próstata, mamário, pancreático, do ovário
e cólon, protege também contra doenças infecciosas, perturbações e infecções
respiratórias superiores e asma.
Adaptado de Holick 2012

A vitamina D ganhou destaque com o esclarecimento patogênico do raquitismo em


1920, apontada como cura para a patologia, que é identificada pela carência da mesma. A
partir desse momento, constatou-se que estava incorretamente nomeada como uma vitamina e
que, na realidade, é sintetizada pelo próprio organismo (SILVA, 2007).
A vitamina D, em si, não é elemento real gerador desses seus efeitos, ela necessita
passar por uma série de reações nos rins e fígados; havendo dois tipos - a vitamina D2 e a
vitamina D3. A vitamina D2 também denominada ergocalciferol é proveniente de plantas e
fungos. A vitamina D3 também nomeada colecalciferol é formada na pele. Vários compostos
derivados de esteróis pertencem ao grupo da vitamina D3 e todos eles desempenham
24

aproximadamente as mesmas funções; o colecalciferol é o composto mais significativo, sendo


formado por consequência da irradiação do 7-desidrocolesterol, substância presente
geralmente na pele através dos raios ultravioletas oriundos do Sol. No momento em que é
ingerida e absorvida no intestino delgado, é inserida aos quilomícrons e transportada para o
fígado (PREMAOR; FURLANETTO, 2006; HALL, 2011).
A partir desse momento, o metabolismo da vitamina D consumida por meio da
alimentação é semelhante ao do colecalciferol, que é formado na pele, a não ser por alguns
poucos átomos que não atingem sua função. A primeira etapa para transformar o
colecalciferol ativo é convertendo-o em 25(OH)D (25-hidroxicolecalciferol) através da
hidrolixação no carbono 25, por ação da enzima D3-25-hidroxilase (25-OHase), no retículo
endoplasmático das células hepáticas. Por volta de 75% da vitamina D circulante é
transformada em 25(OH)D em sua passagem inicial pelo fígado (PREMAOR; FULANETTO,
2006; SILVA, 2016).
Com a finalidade de analisar as taxas de 25(OH) D são efetuadas técnicas
laboratoriais que têm avançado nas últimas décadas; como existe ligação competitiva por
proteínas, a detecção por ultravioleta, radioimunoensaios, ELISA, entre outros métodos
(ZERWEKH, 2008).
Consta na literatura que o método radio-imunoensaio foi o mais utilizado, porém,
recentemente muitos laboratórios têm usado a cromatografia líquida que permite o
reconhecimento de ambos os tipos de vitamina D (THACHER; CLARKE, 2011).
Antigamente, uma das formas mais utilizadas para medir os valores de 25 (OH)D
estava relacionada à relação inversa presente entre os níveis séricos deste metabólico ao PTH.
Uma vez sabido que a diminuição do cálcio está associada à carência de 25 (OH)D e
apresenta um hiperparatiroidismo secundário, acréscimo do turnover ósseo e perda da massa
óssea, o acúmulo de concentração óptima deste metabólito da vitamina D, para a continuidade
da integridade óssea, foi orientado como o limite que diminui o PTH ao mínimo (HOLICK,
2007).
Em ralação à biodisponibilidade específica da vitamina D, uma quantidade restrita de
alimentos inclui essa vitamina em quantidades relevantes; entre os quais, o leite apresenta o
25-hidroxicolecalciferol (25-OH D), observando-se que essa substância é velozmente mais
absorvida de que os outros vitâmeros D, aponta-se que provavelmente tenha um mecanismo
de absorção diferenciado e isso é atribuído ao fato de o 25-OH D aparentar utilizar
preferentemente o sistema venoso portal e a linfa (MOREIRA et al., 2004).
A Vitamina D é considerável para a excitação da imunidade inata. É conhecido
25

que a 1,25(OH)D amplia as características antimicrobianas de monócitos e a competência


fagocitária dos macrófagos. Poucas pesquisas em adultos confirmaram que a ascensão das
aglomerações séricas de 25(OH) D posterior ao uso de suplementação de quantias superiores
à 400UI de vitamina D geraram uma baixa do perigo de esclerose múltipla, artrite reumatoide
e osteoartrite nestes cidadãos (ALMEIDA et al., 2017).
As origens de vitamina D são, principalmente, exposição solar, dieta e
suplementação, sendo que a assimilada através da alimentação é tida como insuficiente e
oferece por volta de 10% para complementar as necessidades diárias das pessoas (HOLICK,
2007).
Grande parte dos seres humanos consegue fornecimento de vitamina D através da
exposição solar em média de 10 até 15 horas, particularmente no final da primavera, no
período do verão e começo do outono. Por ser solúvel em lipídios, a vitamina D é estocada na
parte lipídica do corpo e disposta durante o período do inverno, concedendo níveis adequados
durante todo o ano. De maneira geral, de 90 a 95% das carências dos indivíduos são
preenchidas através da exibição eventual ao sol. A vitamina D sintetizada na pele tem
conservação duas vezes maior que a obtida através da dieta (HOLICK, 2012).
As fontes fundamentais de vitamina D3 são os óleos de peixe, especialmente os de
elevado teor de gordura, sendo que o de bacalhau e de atum compreendem maior quantia;
óleo de fígado e fígado de mamíferos; gêneros lácteos, sendo que o leite pode demonstrar
variação estacional, o que se deve à exposição do animal ao sol, pois eles também sintetizam
colecalciferol. Relacionado à vitamina D2, suas principais fontes são os cogumelos que
contém teor de 30 a 100 mg de vitamina em 100g de alimento (ALVES et al., 2013;
PINHEIRO, 2015).
Apresentam-se, na Tabela 3, alimentos fontes de vitamina D2 e D3 juntamente com
correspondente quantidade presente nos mesmos.
26

TABELA 3: Valores das quantidades de vitamina D nas porções de alimentos expostas em unidade
internacional (UI).
FONTE DE VITAMINA D TIPO DE VITAMINA D UNIDADES
INTERNACIONAIS (UI)
Óleo de fígado de bacalhau D3 400-13060 UI
(uma colher de sopa)
Cogumelos shitake frescos D2 100 UI / 100ml
Cogumelos shitake secos D2 1600 UI / 100 mL
Salmão fresco selvagem D3 600-1000 UI / 100 mL
Salmão fresco criado em D3, D2 100-250 UI / 100 mL
cativeiro
Salmão enlatado D3 300-600 UI / 100 mL
Sardinha, cavala e atum em D3 236-300 UI / 100 ml
lata
Produtos lácteos e cereais D2 40-1000 UI
fortificados
Gema de ovo D2, D3 20 UI / UNIDADE
Exposição solar corporal a D2, D3 10 000 UI
UV-B 15 – 20 minutos ao meio-
dia, Verão, individuo de pele
clara.
Adaptado de Pinheiro 2015

2.5 Necessidade Infantil de Vitamina D


As DRIs compõem um grupo de valores de referência do consumo de nutrientes que
constituem as recomendações dietéticas: necessidade média estimada (“Estimated Average
Requirement” – EAR), é utilizada para satisfazer a demanda de 50% da população saudável,
sendo fundamental realizar análise de exames bioquímicos, clínicos e antropométricos. A
ingestão dietética recomendada (“Recommended Dietary Allowance” – RDA) é o quanto de
nutriente é suficiente para satisfazer a necessidade da maioria da população. A ingestão
adequada (“adequate intake” – AI) retrata um valor de ingestão do nutriente. O limite
máximo aceitável de ingestão sem que haja prejuízos à saúde (“Tolerable Upper Intake Level”
– UL) equivale ao valor máximo de ingestão habitual do nutriente sem colocar em risco sua
saúde (VIEIRA et al., 2008).
O leite humano contém cerca de 15 a 70 UI/litro de vitamina D. Consequentemente,
bebês amamentados somente com leite materno e que não recebem a suplementação de
vitamina D apresentam um risco aumentado de desenvolver a carência; esse risco aumenta
ainda mais quando as suas mães também são portadoras da mesma carência vitamínica.
Relações significativas são observadas entre concentrações séricas ineficientes de 25 (OH)D
maternas e de lactentes unicamente amamentados, acontecimento que, segundo algumas
pesquisas, pode ser esclarecido pela ausência de exibição ao sol de ambos (SILVA et al.,
2007).
27

O leite humano inclui acúmulos insatisfatórios de vitamina D para as necessidades


nutricionais, cuidado especial deve ser dado às crianças em período de amamentação
exclusivo para as necessidades nutritivas da criança. Além de que, elas precisam da
assistência do adulto para tomarem sol e poderem se manter, por um longo período, em locais
fechados como escolinhas, dentro de casa e creches; sendo possível que isso ocorre devido à
ocupação profissional da mãe (WEFFORT et al., 2012).
As fórmulas infantis, geralmente, contêm cerca de 10 mg/L (400 UI/ Litro). A
necessidade diária de uma criança no seu primeiro ano de vida é de 400 UI/dia, implicando
que se deva iniciar a suplementação já na sua primeira semana de vida. Para crianças acima de
12 meses até 18 anos de idade, estabeleceu-se o valor de 600 UI/dia até mesmo para crianças
em amamentação exclusiva independentemente de que região do país a mesma resida, valores
de referência de Vitamina D determinada pelo “Institute of Medicine” (WEFFORT et al.,
2012; WINZENBERG; JONES, 2016; MELLO et al., 2016).
Para crianças que se enquadrem em algum fator de risco, que são: obesidade;
síndrome nefrótica; insuficiência renal; má- absorção de gorduras; uso de rifampicina,
ionizada ou anticonvulsivantes (fenitoína e fenobarbital); pele negra; exposição ilimitada ao
sol e necessidade rigorosa de fotoproteção; amamentação ao seio sem suplementação/
exposição ao sol adequada. Orienta-se a dose mínima diária de 600 UI/ dia, sendo verificadas
as concentrações séricas de vitamina D (25-OH-D) continuamente e, caso necessite de ajuste
de dose, promovê-la (WINZENBERG; JONES, 2016; VAZ et al., 2017).
Com a introdução de vitamina D nas fórmulas lácteas e com a
suplementação oral das crianças amamentadas, o raquitismo efetuou-se incomum
em lactentes, em países da Europa e nos Estados Unidos. Entre 1986 e 2003,
unicamente 166 casos de raquitismo, até os 24 meses de vida, foram evidenciados nos
Estados Unidos. Até os 54 meses de idade, sucederam-se somente 22 relatos. A maior parte
(83%) decorreu em crianças afro-americanas ou negras e aproximadamente (96%) tinham
sido amamentadas (SILVA, 2016).

2.6 Carências de Vitamina D


As carências nutricionais ocasionam diversos danos à saúde, em especial no período
de desenvolvimento gestacional, quando são requisitados micronutrientes como ferro,
vitamina A e zinco, pois esses apresentam significativo papel na manutenção de funções vitais
como desenvolvimento, sistema imune e função antioxidante. Essas deficiências acarretam
consequências para o desenvolvimento fetal (SILVA et al., 2007).
28

Mesmo com a diminuição dos indicadores de Desnutrição Infantil no Brasil, esse


ainda continua sendo motivo de cuidado e precaução, especialmente em populações de nível
mais carente, entre as razões da desnutrição a ingesta inadequada de alimentos, seja ela em
quantidades ou em escolhas errôneas, ocasionando elevado índice de infecções na infância
(BRICARELLO; GOULART, S/D).
Atualmente, tem sido recorrente a morbidade devido à deficiência de vitamina D
materno-fetal, entre os fatores que podem acarretar esses elevados índices apresentam-se a
ingestão insuficiente de vitamina D e Cálcio através da ingesta alimentar, a exposição solar
insatisfatória e estilo de vida. Uma importante origem dessa vitamina para os bebês é a via
transplacentária no decorrer dos meses finais da gestação, quando ocorre maior passagem
25(OH)D para o embrião (PRADO et al., 2015).
No período gestacional, decorrem grandes mudanças corporais, endócrinas e
psicológicas no corpo feminino, que tornam a gestante vulnerável a transformações
patológicas e fisiológicas. Dentre elas, o déficit de vitamina D, considerado um problema de
saúde pública mundial, visto que afeta de 20% a 40% das gestantes. Essa vitamina exerce
papel fundamental em todos os estágios da gestação, sendo assim, sua carência atinge o
desenvolvimento respiratório, cardiovascular, esquelético e funções neurais, além de
aumentar a chance de desenvolvimento de asma, renite e diabetes tipo I do neonato
(GOULART; GOULART, 2017).
Os distúrbios do crescimento, geralmente, iniciam-se na vida intrauterina e
permanecem até os dois anos, consequentemente, esse período juntamente com o pós-natal
apresenta maiores possibilidades relacionadas à precaução de deficiência de estatura. Estudos
mostram que crianças podem alcançar sua potencialidade genética de desenvolvimento em
locais onde se apresenta a aplicação de cuidados apropriados e práticas saudáveis em relação
à saúde e nutrição (PEDRAZA et al., 2013).
Apesar de existirem diversas contradições em relação aos diferentes níveis de
vitamina D existentes, o mais usado é o limite de 20ng/ml. Assim sendo, considera-se
carência de vitamina D, níveis de 25 (OH)D abaixo de 20ng/ml; podendo-se catalogar déficit,
quando os valores estiverem entre 21 e 29 ng/ml; e para superávit de 30ng/ml, declaram-se
níveis normais de vitamina D (LOPICCOLO; HENRY, 2010).
No instante em que ocorre a diminuição dos níveis de vitamina D, sucede uma
redução da absorção em nível intestinal de cálcio, gerando, seguidamente, a hipocalcemia; no
entanto, esta hipocalcemia é de curta duração, sendo que se apresenta de imediato um
hiperparatireoidismo compensatório, transportando, consequentemente, uma adição da
29

mobilização do cálcio ósseo e diminuição da depuração renal do cálcio. Com o aumento da


depuração do fosfato e redução da absorção ao nível intestinal de fosfato, surge uma
hipofosfatemia. De acordo com a gravidade e/ou duração do déficit em vitamina D, o
mecanismo compensatório anteriormente citado, pode deixar de existir, levando ao
surgimento de uma hipocalcemia (PINHEIRO, 2015).
Por outro lado, quando se confirma uma deficiência de 25(OH)D, pode comprovar-se
a presença de uma carência simultânea de 1,25(OH)2 D, correspondente à falta de substrato
adicional, podendo se confirmar um acréscimo da fosfatase alcalina, ocasionando a
deficiência de massa óssea e um acréscimo no risco de surgimento de fraturas (PREMAOR;
FURLANETTO, 2006).
Quando ativa, a vitamina D modula a síntese de PTH, elevando a absorção de cálcio
através do intestino e está associada também à melhoria da massa óssea e função muscular.
Em situações de carência, ocorre a diminuição da síntese intracelular, levando ao
hiperparatiroidismo secundário que se associa a um acréscimo da reabsorção óssea. Ainda que
os valores circulantes de 1,25 (OH)2D encontrem-se comumente normais, há correlação
inversa entre PTH e 25 (OH)D manifestada em idosos e crianças (LIPS, 2001; CRANNEY et
al., 2008; MAEDA et al., 2014).
Nos últimos tempos, muitas pesquisas têm pressuposto a deficiência de vitamina D
como razão de perigo para a asma e outras doenças respiratórias. Análises em animais de
laboratório têm revelado que os filhos de mães alimentadas com dietas carentes em vitamina
D apresentam menor capacidade pulmonar que a originária de dietas satisfatórias na referida
vitamina. Tais achados apresentam, assim, uma significativa função da vitamina D no
desenvolvimento das vias aéreas. Alguns escritores têm analisado uma ligação entre o
aumento da gravidade das exacerbações das crises de asma com a deficiência de vitamina D,
essas averiguações são sólidas com as alegações de que a vitamina D seria capaz de precaver
a proliferação da musculatura lisa das vias aéreas e, consequentemente, dificultar o seu
remodelamento (LITONJUA, 2012).
Os indivíduos de pele negra apresentam maior dificuldade de absorção da vitamina,
existe maior compatibilidade de melanina, já que os melanócitos permanecem mais ativos e
absorvem mais fácil os raios UVB, o que impossibilita a transformação da molécula de 7
dehidrocolesterol em Vitamina D. Um indivíduo com a pele negra precisa de 10-50 vezes
mais exibição solar para gerar a mesma quantia de Vitamina D que indivíduos de pele branca.
Contudo, um estudo evidenciou que a cor da pele não apresentou associação com a
insuficiência de vitamina D, efeitos similares foram descobertos em pesquisas realizadas na
30

Grécia e nos EUA. Referente ao uso de protetor solar, um fator de proteção (FPS) de 15
diminui a eficácia de produção de vitamina D em mais de 98%, mesmo que grande parte das
mulheres com insuficiência relatam não terem usado qualquer tipo de filtro durante a
gestação. Ocorreu associação entre a 25(OH)D das mulheres e dos recém-nascidos, havendo
ligação maciça dos níveis de vitamina D circulantes entre a mãe e o feto, a ponto de a
deficiência vitamínica materna repercutir na carência vitamínica neonatal e expor os bebês ao
risco de raquitismo (SANTOS et al., 2012).
Em algumas pesquisas realizadas no Canadá e Turquia, estudiosos averiguaram que
doenças infecciosas respiratórias são dominantes entre neonatos, lactentes e crianças com
deficiência de vitamina D. Pesquisas com sangue de cordão umbilical humano revelam que
menores concentrações de vitamina D estão ligadas com dimensões alteradas de
subpopulações de linfócitos. Considera-se também que a referida vitamina dispõe papel
imunomodulador, reduzindo a rigidez da resposta imune a alguns vírus e incentivando a
formação de moléculas antibacterianas, assim como a catelicidina e algumas β-defensinas
(KARATEKIN et al., 2007; LITONJUA, 2012; ALMEIDA et al., 2017).
Pesquisas realizadas com um grupo de pré-adolescentes afrodescendentes de 6 a 10
anos, avaliaram a proporção da carência de vitamina D e, em 49%, foram demonstrados níveis
séricos de 25-OH-D3 escasso; a ingestão média de vitamina D foi de 277±146 IU/dia, e 39%
deles não alcançaram o consumo diário pertinente da vitamina. Já no Brasil, atualmente,
existem poucas pesquisas referentes à prevalência de hipovitaminose D; o Rio Grande do Sul,
em razão de suas características climáticas, denota maiores chances da deficiência. Em outra
pesquisa realizada no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), foram constatados níveis
baixos séricos de 25-OH-D3 nos pacientes internados nas equipes de medicina interna.
Porém, estes pacientes eram adultos e mostravam vários fatores de risco para desenvolver a
doença, dessa maneira ainda não se sabe a verdadeira extensão desse transtorno (BUENO,
CZPIELEWSKI, 2008).
Uma pesquisa realizada no Paraná, incluindo adolescentes e escolares femininos e
outro em Minas Gerais, incluindo adolescentes apresentou ocorrência de hipovitaminose D
maior que 60% nos dois casos (SANTOS et al., 2012).
Portanto, a redução da ingestão de vitamina D durante a fase de crescimento, pode
influenciar negativamente o desenvolvimento ósseo, ocasionando não apenas raquitismo, mas
também danificando a abrangência da altura programada geneticamente. O depósito de
mineral ósseo ao longo do crescimento, na fase da adolescência, depende da absorção
dietética do cálcio, sendo que as necessidades, nesse período, são superiores que em qualquer
31

outra fase da vida, devido ao acelerado desenvolvimento muscular, esquelético e endócrino e


a adequada disposição de vitamina D vai influenciar favoravelmente essa fase
(WINZENBERG, JONES, 2016).
A forma circulante mais habitual de vitamina D (25-vitamina D) e sua forma ativa,
1,25 vitamina D, que é a única forma de vitamina D que oferece vantagem imediata aos
humanos, foi identificada há mais de 30 anos pelo Dr. Michael F. Holick, que elucidou que a
ativação da mesma acontece nos rins. Um dos primeiros descobrimentos da capacidade da VD
foi realizado pelo Dr. DeLuca ph.D Tatsuo Suda, o qual demonstrou que as células
leucêmicas com receptor de vitamina D latente com a forma ativa de VD apresentavam seu
desenvolvimento vetado e passavam a se distinguir normalmente, diminuindo as atividades
cancerígenas (HOLICK, 2012).
Hoje em dia, com a urbanização e as mudanças nos hábitos e comportamentos das
crianças, vêm diminuindo a exposição ao sol de crianças. As crianças alteraram seu modo de
brincar, antes eram brincadeiras ao ar livre e, atualmente, brincam com novas tecnologias
dentro de casa, o que tem colaborado para o déficit de vitamina D. Além de que, alimentos
tidos como fonte de vitamina D não são consumidos por adolescentes e crianças
rotineiramente (BUENO, CZEPIELEWSKI, 2008; SILVA, 2016).
Na infância, a falta da vitamina D é capaz de causar raquitismo, cujos sinais e
sintomas envolvem deformações ósseas e fraturas, baixa estatura, fraqueza muscular,
distúrbio respiratório, retardo no desenvolvimento, insuficiência cardíaca, falha de
crescimento e tetania. Os impactos subclínicos do raquitismo são desconhecidos, e tem-se
evidenciado que a deficiência de vitamina D em crianças de mães que já possuíam a
deficiência durante a gestação, é considerada rara nos primeiros seis meses de vida. O
raquitismo surge mais, geralmente, em crianças dentre 6 a 36 meses de idade; não em
lactentes menores de seis meses, muito embora sua apresentação clínica varie de acordo com
a idade de início (PRADO et al., 2015).
Os primeiros casos de raquitismo têm origem em Roma por volta dos séculos I e II
D.C. quando os médicos de origem grega Soranus de Efésios e Claudio Galeno de Pergamus,
conferiram a causa da doença com deficiências alimentares e ausência de higiene. Em
esqueletos infantis dos séculos II e III, foram realizados estudos e encontradas falhas na
estrutura da dentição, além de distúrbios físicos em relação ao desenvolvimento infantil. Os
primeiros sinais específicos de raquitismo foram descritos pelo médico alemão Reussner em
1582. Em 1645, foi elaborado um tratado em relação ao raquitismo devido ao aumento
alarmante de casos (SILVA, 2007).
32

Foi reconhecida a associação entre a nutrição e o raquitismo em 1921, da mesma


maneira que o desempenho do óleo de fígado de bacalhau, uma das maiores fontes de VD e
seu papel na prevenção e tratamento da carência. Seguidamente, em 1922, estudos realizados
com o óleo de fígado de bacalhau apontaram que este continha substâncias atualmente
denominadas vitamina A e VD que apresentam ações terapêuticas, especialmente a VD, que
ficou conhecida como antirraquítica em 1925; nesse mesmo período, foi constatado um
elemento no óleo de fígado de bacalhau com estrutura análoga ao colesterol. E, em 1928,
mediante essas descobertas envolvendo a VD, o pesquisador Adolf Windaus recebeu o prêmio
Nobel de Química (PINHEIRO, 2015).
Os valores séricos baixos de vitamina D estão associados a uma grande diversidade
de resultados para a saúde. Com os muitos tipos de sinais e sintomas desta carência de
natureza não específica, o diagnóstico da patologia torna-se complexo. Para que o diagnóstico
seja realizado através de sinais e sintomas, as taxas de vitamina D no soro devem permanecer
baixas através de um grande espaço de tempo para que o indivíduo desenvolva os sinais e
sintomas clássicos relacionados à carência de vitamina D, identificada como raquitismo em
crianças ou osteomalácia em adultos (ROCHA, 2015).
Somando-se esses sintomas e sinais, outros podem surgir, como por exemplo, maior
ocorrência de infecções, sonolência, irritação, agravamento de doenças crônicas como artrite
reumatoide e artrite, além de dores generalizadas, em especial na região lombar, muscular e
óssea. Na atualidade, observa-se um aumento gradativo do diagnóstico de déficit em vitamina
D em indivíduos portadores de doenças renais crônicas e em indivíduos que sofram quedas
frequentes e estão abatidos fisicamente. Nesta condição, a situação de deficiência de vitamina
D prejudica o relaxamento e contração muscular, resultando em dor e fraqueza muscular, o
que pode elevar o risco de quedas, bem como sua associação com fraturas (PREMAOR;
FURLANETTO et al., 2006).
Algumas doenças identificadas como autoimunes, a exemplo da esclerose múltipla,
doença do cólon irritável, asma, artrite reumatoide e hipertensão estão relacionadas a baixas
aglomerações séricas de vitamina D. As taxas baixas de vitamina D, exceto a influência
referida nas situações e patologias anteriormente citadas, poderá levar à evolução de outras
condições clínicas, denominadas de hipocalcemia e hipofosfatemia (DOBNIG et al., 2008;
RONCHI et al., 2012).
A ligação entre vitamina D e o Cancro é bastante pesquisada, isso pelo motivo de a
vitamina D, em taxas adequadas, exercer resultados reguladores em relação à proliferação,
diferenciação vascular de células cancerígenas e indicação de características anti-
33

inflamatórias e proapoptópticas. Essas tarefas proporcionam a intensificação de alguns


fármacos quimioterápicos, mostrando, dessa forma, um importante aspecto de ação
anticancerígena da vitamina (PEREIRA, ALMEIDA, 2008; LICHTENSTEIN et al., 2013;
PINHEIRO, 2015).
Equivalente a essa consequência positiva da vitamina D no momento em que seus
níveis séricos permanecerem baixos, pode ocorrer resultado antagônico, ou seja, surgimento
de cancro. Na prática, alguns estudos demonstraram ligações positivas entre níveis séricos de
25 (OH)D baixos e uma elevada incidência de mortalidade por cancro (GARLAND et al.,
2007).
Foi elaborado um estudo com 880 casos de cancro de mama e 880 casos controle, em
que foi verificado que a ingestão de 2.000UI/dia de vitamina D3 mais a exposição ao sol seria
capaz de aumentar os níveis de 25 (OH)D para 52ng/mL, isso evidenciou que essas mulheres
apresentavam 50% menos possibilidades de desenvolver cancro de mama em paralelo com as
mulheres que mostravam níveis <13 ng/mL (GARLAND et al., 2007; ALVES et al., 2013).
Em outra pesquisa, foi executado um estudo com mulheres coreanas com a intenção
de averiguar a função da mencionada vitamina no desenvolvimento, no sentido de existência
de perigo aumentado do cancro de mama, no momento em que os níveis séricos de 25(OH)D
eram baixos, verificando-se uma função preventiva da vitamina D no desenvolvimento de
cancro de mama, isto é, níveis apropriados da vitamina D minimizam a incidência casos.
(PINHEIRO, 2015).
A investigação de algumas pesquisas comprova que parece existir uma contradição,
em razão de que não existe consentimento notável que permita confirmar que as taxas séricas
de vitamina D são condições que fortalecem ou resguardam o desenvolvimento de cancro de
mama. Adicionalmente, esses estudos podem ser objeto de excentricidade, isso dado que os
pacientes de cancro pendem a exporem-se menos vezes ao sol e manifestarem quadro de
desnutrição (LICHTENSTEIN et al., 2013).
A vitamina D dispõe de receptores no músculo liso vascular e nas células musculares
cardíacas, inibindo, assim, o sistema renina-angiotensina, a 1,25(OH)D que age na regulação
da pressão arterial e colabora na prevenção do infarto agudo do miocárdio e dos acidentes
vasculares cerebrais. Estudiosos analisaram resultados anti-inflamatórios da vitamina sobre o
sistema vascular e constataram que baixas concentrações de 25(OH)D estão ligadas a uma
incidência maior de motivos de risco para doença cardiovascular e infarto do miocárdio
(HOSSEIN-NEZHAD; HOLICK, 2013; ALMEIDA et al., 2017).
34

Em 1980, foi demonstrado que a forma ativa da vitamina pode regular o crescimento
da pele e ser utilizada para o tratamento da psoríase, que é uma doença de pele benigna cujas
células epiteliais se reproduzem em um ritmo maior que o normal, gerando lesões. Foi
comprovada a ação antiproliferativa da VD ativada para recompor a movimentação normal
das células psoriásicas, tornando-se, pois, uma forma de tratamento para a psoríase.
Posteriormente, foi descoberto que os receptores de VD continham grande diversidade de
genes que eram ativados e desativados por ela, sendo que tais genes limitavam o crescimento
celular e conduziam células malignas à morte ou a padrões normais (HOLICK, 2012).
O raquitismo foi considerado epidêmico na virada do século XX nas cidades
industriais da América do Norte e nordeste da Europa. Em torno dos anos 80, foi eliminado
em grande parte dos países desenvolvidos devido ao uso de vitamina D e de fortificação do
leite de vaca. O raquitismo continua sendo um problema grave em alguns países em
desenvolvimento, correspondendo a vários fatores de risco, é mais comum em regiões do
mundo onde a luz solar é abundante como, por exemplo, Marrocos, Egito, Etiópia e Tunísia.
A partir dos anos 70, tem sido real em populações da América do Norte, no nordeste da
Europa e nos antigos países soviéticos, o raquitismo por deficiência de vitamina D em
lactentes, fatores como genético, hormonal, nutricional e cultural interagem e podem causar
raquitismo em crianças (PRADO et al., 2015).
Os fatores ambientais de risco incluem: reclusão por um período de horas de luz
diurna, viver em altas latitudes, viver em áreas urbanas com prédios e/ou poluição que
impedem a luz solar, possuir pele escura, uso de protetor solar, variações sazonais, cobrir
muito ou todo o corpo quando em ambiente externo, exposição ao chumbo e substituição do
leite materno por alimentos pobres em cálcio ou alimentos que reduzam a absorção deste, não
ingestão de leite de vaca e de outros alimentos fortificados com vitamina D ou de suplementos
de vitamina D (VAZ et al., 2017).
A prevenção de déficit de vitamina D através da suplementação constante de crianças
amamentadas abaixo de seis meses de vida pode ser observada por alguns como algum indício
de que a amamentação é inadequada. Porém, relatos de raquitismo em bebês unicamente
amamentados também podem diminuir esforços para expandir os índices de iniciação de
amamentação e índices de amamentação exclusiva (MOJAB, 2002).

2.7 Suplementação
Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria, crianças abaixo de seis meses devem
ser expostas de modo direto à luz solar desde a segunda semana de vida. Acham-se suficientes
35

trinta minutos por semana somente com fraldas, durante seis a oito minutos por dia por três
vezes na semana ou duas horas por semana em exibição parcial de 17 minutos por dia
expondo face e mãos. Segundo as recomendações brasileiras de Endocrinologia e
Metabologia, a suplementação de Vitamina D para gestantes é de 600UI/dia e para as crianças
é de 400UI/dia, desde o nascimento até o primeiro ano de vida, por estarem no grupo de risco
para deficiência de vitamina D (SANTOS et al., 2012).
Um dos instrumentos de prevenção para a deficiência de vitamina D é a fortificação
de alimentos de consumo geral, ou para classes específicas. No Brasil, as fontes alimentares
de vitamina D são poucas e, às vezes, os alimentos fonte não são de uso frequente, como
fígado de bacalhau, salmão, atum, sardinha, fórmulas lácteas. Na falta de fortificação dos
alimentos, é recomendada a suplementação. Para prevenir a hipovitaminose, é recomendado
que as crianças e adolescentes sejam incentivados a incorporar práticas de vida saudáveis
envolvendo a prática de atividade física, principalmente ao ar livre com alimentação adequada
e saudável (SILVA, 2016).
A exposição ao sol é um mecanismo necessário no metabolismo da vitamina D, para
se manter os níveis adequados, a Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a exposição ao
sol durante 30 minutos semanalmente, o que corresponde a aproximadamente 6 a 8 minutos
por dia, três vezes por semana para crianças em uso de fraldas no decorrer primeiro ano de
vida ou 17 minutos por dia, duas vezes na semana, em crianças com roupa, entre os horários
das 10h e 15h; sem chapéus, bonés e mãos expostas. Para crianças em fator de risco, esse
tempo de exposição deve ser maior. Ponderar que o uso do protetor solar fator 30 diminui a
produção em mais de 95% (VAZ et al., 2017).
O tratamento para a deficiência da vitamina D em crianças menores de um mês
compreende dose de 1.000UI/dia, por dois a três meses; para crianças entre um a 12 meses, a
dose estipulada é de 1.000-5.000 UI/dia também por dois ou três meses; em crianças maiores
de 12 meses é de 5.000UI/ dia. do mesmo modo também por um período de dois a três meses
ou também pode ser realizado o tratamento semanalmente com doses de 50.000 UI/semana,
por um período de seis semanas (MAEDA et al., 2014).
O acompanhamento do tratamento deve ser realizado a cada três meses, até que se
apresentem os níveis normais de 25-hidroxivitamina D. Entre os exames complementares,
compreende-se dosagem do cálcio, magnésio, fósforo e fosfatase alcalina. Na situação do
raquitismo, a dosagem do PTH e a prática de radiografia de crânio e ossos longos são
indispensáveis (ALVES et al., 2016).
36

2.8 Intoxicação
Na atualidade, testemunha-se uma crescente preocupação com os níveis sanguíneos
de vitamina D, que não é restrita à comunidade científica, tornando-se mira constante de
reportagens na leiga mídia. Ultimamente, a procura por suplementação de 25-OHD cresceu
supreendentemente, sendo que seu uso desorientado tem causado o aumento de casos de
intoxicação, que pode estar relacionado a falhas do fornecedor e/ou uso praticado
indevidamente pelo paciente (GUERRA et al., 2016).
A ingestão excessiva da vitamina pode gerar intoxicação causada pelo aumento das
concentrações séricas de cálcio (hipercalemia) e fósforo (hiperfosfatemia) e pela calcificação
dos tecidos moles (calcinose) incluindo rim, coração e pulmões; e até mesmo, a membrana
timpânica do ouvido, o que pode resultar em surdez. Os pacientes frequentemente reclamam
de dor de cabeça e náusea e os lactentes que recebem quantidades acima da recomendada de
vitamina D, podem ter distúrbios GI, fragilidade óssea e crescimento retardado. A
Hipovitaminose D é progressiva, os indivíduos parecem variar em sua suscetibilidade à
condição (MAHAN et al., 2012).
Raramente é constatada a intoxicação pela vitamina D em bebês e crianças após a
ingestão de grandes quantidades desse micronutriente, como doses superiores a 240.000
300.000 UI. Aglomerações séricas de 25(OH)D superiores de 100ng/ml-150ng/ml são tidas
como tóxicas e estão ligadas à hipercalcemia e hipercalciúria e, se preservadas por um extenso
espaço de tempo, provocam nefrocalcinose e insuficiência renal. Ademais, a intoxicação pela
referida vitamina pode se revelar através de vômitos, dor abdominal, poliúria, polidipsia,
constipação intestinal, calcificação ectópica, nefrolitíase e depressão do sistema nervoso
central (ALMEIDA et al., 2017).
A intoxicação por vitamina D eleva a absorção intestinal de cálcio e gera
hipercalcemia que, no que lhe concerne, pode ocasionar vários efeitos colaterais,
especialmente neurológicos, renais e gastrointestinais. Na fase aguda, a hipercalcemia pode
gerar lesão renal aguda por vasoconstrição renal direta e por uma diminuição no volume do
líquido extracelular devido a vômitos e redução na eficácia de concentrar a urina; anorexia e
náuseas e, aditivamente, a hipercalcemia pode levar à geração de nefrocalcinose e cálculos
(MOYSÉS-NETO et al., 2009; GUERRA et al., 2016).
O Instituto de Medicina (IOM) e as Diretrizes da “Endocrine Society” identificam
que a toxicidade da vitamina D é rara e indicam que doses elevadas da vitamina podem ser
toleradas em adultos e crianças sem apreensão com a toxicidade. Porém, as avaliações
esporádicas indicando os níveis sanguíneos de 25 (OH) D acima de 30 ng/ ml podem ser
37

prejudiciais à saúde, envolvendo o acréscimo do risco de cânceres como o de próstata,


pâncreas e mama, com altas taxas de mortalidade (HOLICK et al., 2012).
A intoxicação por meio de vitamina D relacionada com excessos de doses diárias e
erros nas prescrições, administração e formulações acarreta em hipervitaminose D, o que
dispõe raramente motivo de hipercalcemia e injúria renal. Contudo, é provável que se
apresente predominante em altas doses de vitamina D2 ou vitamina D3 tanto prescritas quanto
em caso de administração exorbitante. A população enxerga as vitaminas como mecanismo
bom e essencial, não como alguma coisa que seja capaz de, eventualmente, causar-lhe mal
como a toxicidade (VIEIRA et al., 2018).
A suplementação de vitamina D pode se apresentar em formato de ergocalciferol ou
colecalciferol e em diferentes dosagens; neste cenário, mesmo raramente, é encontrado um
considerável efeito colateral, que é a intoxicação por vitamina D, cujo grande causador disso é
a prescrição de elevadas doses de vitamina por profissionais da área da saúde sem antes
constituir um diagnóstico exato de carência ou raquitismo. Além do que a automedicação
pelos pacientes com doses elevadas para seu consumo individual também tem parcela
expressiva nessa estatística (GUERRA et al., 2016).
Alguns fatores de origem genética definem maior vulnerabilidade à exibição de
vitamina D, assim como induzem o metabolismo da referida vitamina no fígado e no rim.
Desta maneira, é provável que a sensibilidade à intoxicação por vitamina D seja capaz de ser
influenciada geneticamente. Grande parte dos casos de intoxicação através de vitamina D
compreende o uso de pelo menos 20.000 a 30.000 UI por dia ou 100.000 por dia no período
de um mês de uso (POWE et al., 2014).
A hipercalcemia é determinada como níveis de cálcio sérico maiores de 11 mg% ou
quando o nível de cálcio iônico estiver acima de 5,6 mg% ou quando estiverem maiores que
1,4 mmol/l. Para ocorrer toxicidade com a vitamina D, é necessário que se utilize uma dose
maior que 10.000UI ao dia por um período de no mínimo um mês (TRESOLDI et al., 2005,
VIEIRA et al., 2018).
Mais de 33 % dos cidadãos nos Estados Unidos dispõem de suplementos em sua
dieta, entretanto existem referências de que mais da metade da referida população, faz uso de
suplemento e várias delas, com mais de um tipo. Cerca de 60% a 70% dos pacientes erram ao
informar seus médicos sobre o uso desses suplementos, o que leva à investigação clínica
referente ao diagnóstico de intoxicação, por várias vezes demorada e errônea (ARAKI et al.,
2011).
38

Independentemente da grande eficácia de produção de vitamina D intrínseca, a


exibição prolongada e constante ao sol não causa intoxicação, há existência de mecanismos
moduladores de síntese de vitamina D que acarretam a fabricação de compostos ativos por
mecanismos termorregulados. Contudo, a exibição à vitamina D exógena não é sujeita a esses
processos reguladores (GUERRA et al.,2016).
Foi comprovado que os sintomas da intoxicação grave, por meio de vitamina D, são
apresentados principalmente com hipercalcemia, modificações do metabolismo do osso e
desordem nas proporções de fósforo e cálcio no soro. Há poucas citações na literatura, já que
a hipercalcemia indica outras suposições diagnósticas, vinculando-se essa condição ao
mieloma múltiplo, hiperparatireoidismo primário e diversas neoplasias. Não é usual o
diagnóstico de intoxicação por meio de vitamina D perante casos de hipercalcemia, por não
ser frequente, principalmente, previamente à suplementação da mesma. Ultimamente, a
quantidade de ocorrências tem sido crescente devido ao aumento de prescrições (VIEIRA et
al., 2018).
Nos sistemas do corpo humano, o cálcio é fundamental como potencial de ação e
composição óssea. Os acúmulos no soro flutuam por meio da regulação de três essenciais
sítios encarregados pela reserva e transporte de cálcio, o intestino, ossos e rim. O reduzido
nível sérico de vitamina D é razão de risco habitualmente conhecida para doenças
osteoporóticas e tem sido relacionado a casos de várias outras doenças comuns crônicas,
como doenças cardiovasculares, hipertensão, vários tipos de câncer, infecções e inúmeros
quadros autoimunes, além de diabetes mellitus (SCHOTTKER et al., 2013).
Novos estudos demonstram que o uso de suplementação de vitamina D3 pode
prevenir várias mortes de prematuros, contudo é necessário que mais pesquisas analisem o
fornecimento essencial da referida vitamina para diminuir os níveis de mortalidade. O
tratamento com altas doses de vitamina D3, também nomeada como colecalciferol, deve ser
evitado, entretanto baixas doses todos os dias, semanalmente ou mensalmente são mais bem
suportadas (SCHOTTKER et al., 2013; VIEIRA et al., 2018).
Normalmente, os níveis séricos de cálcio, em sua totalidade, são preservados entre
8,8 e 10,4mg/d. A hipercalcemia acontece no momento em que há um desiquilíbrio entre
cálcio absorvido, excreção através do rim e a sua cessão no osso (COPÊS et al., 2013).
As manifestações clínicas da hipercalcemia envolvem constipação, polidipsia,
poliúria, vômitos, náuseas, anorexia, fadiga e fraqueza; além de alterações na condição
mental, as ocorrências podem levar à morte. Podem ocorrer aos pacientes, problemas
cognitivos, também entrar em coma e até mesmo ocorrer insuficiência renal e arritmias
39

cardíacas. Existem dados na literatura de complicações capazes de levar à morte por


intoxicação através da vitamina D com hipercalcemia grave e insuficiência renal
correspondente a falhas de rotulagem e fabricação do produto usado na suplementação
(KHADGAWAT et al., 2013).
Anualmente um em cada três cidadãos com mais de 65 anos de idade, vivencia, pelo
menos, uma queda, dentre as quais, 9% são responsáveis por leva-los à emergência, entre 5 a
6 % acarretam fratura. A suplementação com doses de vitamina D entre 700 UI a 1000 UI
podem diminuir quedas em até 19% ou por vitamina D3 em até 26%, isso se mostrou
vantajoso em tratamentos de 2 a 5 meses e prorrogou-se por mais de doze meses do referido
tratamento. Através da forte propaganda, todos os dias, a mídia anuncia produtos vitamínicos
com o intuito de comercializá-los, pois prometem, aparentemente, aprimorar o desempenho
mental e físico, sendo que as intoxicações através dessas substâncias são consideradas riscos
para os pacientes que não devem ingeri-los sem a devida prescrição (BISCHOFF-FERRARI
et al., 2009).
Quando harmônicos, os níveis de vitamina D são fundamentais para conservar a
estrutura dos ossos e demais processos de homeostasia no organismo. Primordial para
inúmeros processos vitais do corpo humano, o cálcio é um íon e suas concentrações
circulantes flutuam por meio da regulação de três sítios fundamentais e encarregados pelo
transporte e armazenamento de cálcio no rim, osso e intestino (PEACOCK, 2010; COPÊS et
al., 2013; VIEIRA et al., 2018;).
A concentração de cálcio total é preservada por meio de um sistema de resposta
exigente que envolve, nesse manejo, os hormônios 1,25-diidroxivitamina D juntamente com o
hormônio da paratireoide. Os níveis séricos de cálcio total são preservados em 8,8 e 10,4
mg/d. A hipercalcemia é considerada um distúrbio clínico comum que decorre quando a
quantidade de cálcio, que adentra na circulação por meio dos sítios de absorção, ultrapassa a
excreção do cálcio por entre os rins e a sua deposição no osso. Isso decorre no momento em
que existe um reabssorvimento ósseo acelerado, excesso de absorção gastrointestinal e/ou o
decréscimo da excreção renal do cálcio (PEACOCK, 2010).
As neoplasias malignas e o hiperparatireoidismo primário são as principais causas de
hipercalcemia, sendo causadores de mais de 90% dos casos. Mesmo sendo um distúrbio
comum na área clínica, seu diagnóstico, por diversas vezes, é pouco debatido; habitualmente,
a hipercalcemia é assintomática (PEACOCK, 2010; COPÊS et al., 2013).
Também o hiperparatireoidismo primário é constante na população, tendo
prevalência de um em cada 1000 cidadãos, porquanto se intensifica com o aumento da idade.
40

Assim sendo, recomenda-se que a dosagem de cálcio total seja realizada rotineiramente entre
a população idosa. É classificado como hipercalcemia quando cálcio total ou ionizado acha-se
na margem dos padrões considerados normais que são de 10,5 mg/dl ou 2,6 mmol/L para o
cálcio total, e cálcio ionizado 5,3 mg/dl e 1,32 mmol/L (BILEZIKIAN et al., 2009; KHAN et
al., 2009; COPÊS et al., 2013; KIM et al., 2018).
Orienta-se que, para ser confirmado o diagnóstico de hipercalcemia, sejam
realizados, no mínimo, dois exames laboratoriais, uma vez que alguns fatores podem
aumentar falsamente os valores de cálcio sérico, existindo uma exceção, justificada pelos
casos em que pessoas expressem cálcio total maior que 13,5 mg/dl, além de sintomas
neurológicos que devem ser declarados como caso de urgência de imediato. Para o médico
clínico, uma das indecisões é quando pedir o exame de cálcio ionizado ao invés de cálcio
total, uma vez que a proporção do cálcio total engloba o cálcio ionizado ou livre, o cálcio
conectado a proteínas e o cálcio complexado a pequenos aníons orgânicos e inorgânicos
(COPÊS et al., 2013).
Em cidadãos normais, a distribuição ocorre de maneira que metade do cálcio total é
formada pelo cálcio livre; a outra metade se divide em 40% pelo cálcio ligado a proteínas e os
restantes 10% são constituídos pelo cálcio complexado. Esta ligação permanece estável
contanto que não ocorra alteração do pH e das proteínas séricas. Em cidadãos sem essas
modificações, a avaliação do cálcio total é confiável e não se apresenta razão de pedido de
cálcio ionizado (KHAN et al., 2009; MARCOCCI et al., 2009).
As manifestações clínicas da hipercalcemia, na maioria dos indivíduos, expressa-se
com sintomas inespecíficos, leves ou inexistentes. Para que se manifeste algum sintoma, é
necessário que os níveis séricos de cálcio estejam acima de 12 mg/ dL, lembrando que os
sintomas incluem poliúria ou polidipsia, disfunção gastrointestinal, constipação, litíase renal,
insuficiência renal e disfunção neurológica; nesses últimos casos, podem variar a começar de
sonolência, cansaço leve à depressão, letargia, fadiga, cefaleia, psicose e até mesmo coma.
Podem apresentar alguns sintomas inespecíficos como náuseas ou vômitos e anorexia (KHAN
et al., 2009; COPÊS et al., 2013).
Podem ocorrer também alterações no sistema cardiovascular como arritmias,
bradicardia, bloqueio atrioventricular, encolhimento do intervalo QT. Dificilmente pode
acontecer em pacientes com trombose venosa e hiperparatireoidismo úlcera péptica. A
gravidade dos sintomas vai depender do nível sérico de cálcio, que é, habitualmente,
abundante se a hipercalcemia aumentar velozmente. Já as manifestações neurológicas são
tidas como casos de urgência e tais pacientes têm de ser encaminhados ao atendimento de
41

emergência, igualmente pessoas que apresentam níveis séricos acima de 13,5mg/dL


(MAKRAS; PAPAPOULOS, 2009).
Entre as causas de hipercalcemia em pacientes ambulatoriais, a mais importante é o
hiperparatireoidismo primário; a ocorrência dessa doença aumenta conforme a idade e pessoas
do sexo feminino. Grande parte dos casos de hiperparatireoidismo primário é originada pela
elevação da formação do hormônio da paratireoide (PTH) devido a um adenoma isolado desta
glândula (SULIBURK; PERRIER, 2007).
Encontram-se, na Tabela 4, as causas de hipercalcemia, em especial as referentes à
vitamina D, sendo que por intoxicação de uso de suplementos, caracteriza-se por muito rara.
42

TABELA 4: Causas de hipercalcemia


Causas Hipercalcemia
Hiperparatireoidismo primário
Esporádico
Hormônio da
Familiar
paratireoide
Neoplasia endócrina multiplica I ou II A
Hiperparatireoidismo Terciário
Hipercalcemia humoral da malignidade PTHrP (proteína relacionada ao
hormônio da paratireoide)
Osteólise local
Neoplasias Citocinas
PTHrP (proteína relacionada ao hormônio da paratireoide) Local
Linfoma produtor de 1,25[OH]2D (1,25-diidroxivitamina D)
Hormônio da paratireoide ectópico na malignidade (muito raro)
Doença granulomatosa produtora de 1,25[OH]2D (1,25-diidroxivitamina D)
Tuberculose
Sarcoidose
Beriliose
Vitamina D
Coccidioidomcose
Vitamina D
Metabólitos da vitamina D
Análogos da vitamina D
Intoxicação por suplementos de vitamina D (muito rara)
Insuficiência renal crônica tratada com cálcio e 1,25[OH]2D (1,25-diidroxivitamina
D) ou
Análogos de vitamina D
Insuficiência Renal
Hiperparatireoidismo Terciário
Rabdomiólise e Injúria Renal Crônica
Transplante Renal
Tireotoxicose
Outras causas Insuficiência Adrenal
endócrinas Feocromocitoma
Acromegalia
Diuréticos tiazídicos
Lítio
Síndrome Leite-álcali
Metabólitos da vitamina D
Carbonato de cálcio
Medicações
Antiácidos
Ingestão de grandes quantidades de leite (muito rara)
Vitamina A
Tamoxifeno
Teofilina
Imobilização
Hipercalcemia familiar hipocalciúrica
Doença de Paget
Outras causas
Hipofosfatasia
Deficiência congênita de lactase
Condrodisplasia metafísaria
Adaptado de Copês 2013

Por ser uma doença de evolução demorada, os níveis séricos de cálcio total,
geralmente, são menores ou iguais a 11 mg/dl, por essa razão manifestam poucos sintomas.
Nessas pessoas, a elevação dos níveis séricos do PTH ocasiona reabsorção do cálcio na
43

estrutura esquelética e a reabsorção renal do cálcio e, consequentemente, estabelecendo-se a


hipercalcemia (BILEZIKIAN et al., 2009; PEACOCK, 2010).
A hipercalcemia pode ser causada por intensa reabsorção óssea, acúmulo renal de
cálcio, alta absorção através do intestino ou mistura desses fatores. Na DRC (doença renal
crônica) habitualmente se verificam níveis de cálcio sérico normal, na linha abaixo ou para
baixo do normal, isso vai submeter-se ao estágio da disfunção renal. Somente em DRC
terminal, a hipercalcemia pode estar relacionada ao hiperparatireoidismo terciário, assim, no
momento em que ocorre hipercalcemia no início da DRC, essa modificação pode repercutir ao
aparecimento de outras morbidades e, consequentemente, o hiperparatireoidismo primário e
as neoplasias malignas (MOYSÉS-NETO et al., 2009; ARAKI et al., 2011).
As formas não ativadas da colecalciferol e 25-hidroxicolecalciferol [1,25(OH)2D ou
calcitriol] raramente causam intoxicação. Considera-se que isso se deva a um deslocamento
da forma ativada das proteínas carreadoras por fortes administrações, visto que a forma
ativada, o calcitriol, pode gerar hipercalcemia e intoxicação com facilidade. Alguns
medicamentos como diuréticos lítio, vitamina A, tiazídicos, tamoxifeno e teofilina também
são causadores de hipercalcemia. Além disso, também insuficiência adrenal, tireotoxicose,
feocromocitoma e acromegalia podem favorecê-la (COPÊS et al., 2013).
Entre os exames que devem ser solicitados, o principal é a dosagem do PTH intacto.
Em anos posteriores, ocorreu uma controvérsia relacionada ao ensaio para a aferição do PTH
e sua eficácia de discriminar este hormônio de formas inativas, porém, depois do
aparecimento de ensaios de segunda e terceira geração, os impasses foram resolvidos. Hoje
em dia, as recomendações da Sociedade Americana de Endocrinologia não oferecem
diferença entre os ensaios de PTH intacto de qualquer geração para a utilização de diagnóstico
de hiperparatireoidismo primário (BILEZIKIAN et al.,2009; KHAN et al., 2009).
Os valores de referência se alteram de acordo com a técnica utilizada e exigem serem
considerados anormais, valores além do limite estabelecido pela técnica. Em pessoas com o
diagnóstico de hiperparatireoidismo confirmado, é necessário serem desprezados fatores de
hiperparatireoidismo terciário, como deficiência de vitamina D e insuficiência renal. Desta
maneira, nessas pessoas, 25-hidroxivitamina D sérica e creatina devem ser requisitadas
(BILEZIKIAN et al.,2009).
Devido às suas altas prevalências, as neoplasias precisam ser afastadas e os pedidos
de exames de acordo com a história clínica. As neoplasias mais frequentes são mama,
próstata, mieloma e pulmão e precisam sempre ser investigadas. Aconselha-se que a pessoas
com hipercalcemia sejam sujeitadas, ao menos a um radiograma de tórax, mamografia ou
44

antígeno prostático específico, dependendo do sexo do paciente e eletroforese de proteínas


(COPÊS et al., 2013).
É indispensável que se tenha fiscalização na qualidade de produção de produtos
vitamínicos e alimentos fortificados com nutrientes. Hoje em dia, pesquisas estão sendo
desenvolvidas por vários países para se classificar qual o nível sérico ideal de 25-OHD e o
potencial benigno de sua aplicação na prevenção de várias doenças crônicas (GUERRA et al.,
2016).

2.9 Papel do Nutricionista na administração da vitamina D no processo de crescimento e


desenvolvimento de crianças
No início da vida, a nutrição influencia não somente o desenvolvimento cerebral, a
composição corporal e o crescimento, mas também o planejamento metabólico com impacto
acerca de doenças crônicas de adultos relacionadas com dieta, resistência para o trabalho
físico, imunidade e desempenho educacional e intelectual (UAUY; CASTILLO-DÚRAN,
2004).
Com exceção da vitamina D, todas as vitaminas estão presentes no leite materno e
em quantias adequadas para as necessidades do lactente, o acúmulo de vitamina D no leite é
baixo, cerca de 0,15mg/100 ml que é deficiente para as necessidades de 10µ/dia de uma
criança. Toda criança deve ser exibida ao sol rotineiramente no tempo e horário adequados,
pois a pele é responsável por sintetizar a quantia de vitamina D necessária, impedindo sua
absorção acima do recomendado (VIEIRA et al., 2009).
A amamentação é essencial para a qualidade de vida da criança, o profissional
responsável pela orientação e incentivo de alimentação adequada em todas as idades, é o
nutricionista, devendo ser personagem principal por proporcionar as recomendações sobre
amamentação adequada. O profissional nutricionista deve oferecer auxílio durante todo o
processo de pré-natal, no período do parto e depois do nascimento até seus primeiros anos
(ARAUJO; ALMEIDA, 2007; VIEIRA et al.,2009).
A alimentação complementar satisfatória da criança que se encontra em
amamentação exclusiva ao peito, é primordial para o seu desenvolvimento e crescimento;
desta forma, garante-se elemento fundamental para a segurança alimentar e nutricional dos
cidadãos e, para a evolução do país. Cabe aos profissionais de saúde, incluindo o
nutricionista, transmitir informações atuais referentes à alimentação infantil adequada,
objetivando viabilizar o crescimento e o desenvolvimento necessário à criança (MONTE;
GIUGLIANI, 2004).
45

A estabilidade nutricional é vital para assegurar todos os processos biológicos, pois


uma alimentação equilibrada proporciona vantagens para a manutenção da saúde, mas, para
que isso ocorra, faz-se necessária uma dieta composta com alimentos específicos, variados e
em quantidades satisfatórias. Expõe-se que, do ponto de vista nutricional, os indivíduos são
biologicamente vulneráveis simultaneamente rigorosos, já que têm saúde somente se as
condições do meio forem adequadas (CUPPARI, 2005).
O crescimento e o desenvolvimento da criança são extremamente dependentes da
conformidade de necessidades nutricionais, dado que são dependentes da absorção de
nutrientes no organismo. Na carência de nutrientes, o organismo indica a energia residual para
a sobrevida ao invés de usá-la para o crescimento, ocasionando, assim, diminuição da
velocidade de crescimento e da idade óssea, do mesmo modo retardo do desenvolvimento
puberal (RAIMUNDO, 2007).
Conforme a Lei Nº 6.583 de 20/10/1978, que convencionou a criação e
funcionamento dos Conselhos Federal e Regional de Nutricionistas, que dispõe, no Art. 1º,
que se ajusta a criação dos Conselhos com o propósito de orientar, disciplinar e fiscalizar o
exercício da profissão nutricionista, prevista na Lei Nº 5.276 de 24 de Abril de 1967.
Concerne aos Conselhos Regionais, então, o ato de fiscalizar a prática profissional na sua área
de jurisdição, apresentando às autoridades competentes fatos que conferiram cuja solução ou
repressão não sejam de sua competência. Expõe ainda, no Art.15, que o livre exercício da
profissão de nutricionista, em toda a extensão nacional, é permitido somente ao portador de
Carteira de Identidade Profissional, que tenha sido expedida pelo Conselho Regional
responsável (CFN, 2002).
Considerando a Lei Nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, orienta-se que, para todo o
profissional da equipe de saúde, é fundamental ser garantida a autonomia técnica necessária
para a atuação no seu campo específico, obedecendo à Constituição Federativa do Brasil e
ponderando os princípios legais do exercício profissional (BRASIL, 1990).
Referente à atuação do nutricionista, que estabelece como atividade privativa de sua
competência, a assistência dietoterápica ambulatorial e hospitalar e em nível de consultórios
de dietética e nutrição, realizando prescrição, planejamento, supervisão, analisando e
examinando dietas para enfermos, como previsto no inciso VIII, do art. 3º, da Lei nº 8.234, de
17 de setembro de 1991(BRASIL, 1991).
É atribuída, também, ao nutricionista, a competência para a solicitação de exames
laboratoriais fundamentais para o acompanhamento dietoterápico, como disposto no inciso
VIII, do art. 4º, da Lei nº 8.234, de 17 de setembro de 1991, conforme a recomendação nº 005
46

de 21 de fevereiro de 2016. A Dietética e a Dietoterapia são âmbitos da Ciência da Nutrição


cujos objetivos são preservar, promover e recuperar a saúde, através da utilização de métodos
e técnicas que fazem parte do currículo específico e da formação do profissional nutricionista
(CFN, 2016).
Conforme a Resolução CFN nº 306/03, que estabelece os critérios para a solicitação
de exames laboratoriais e que esses se fazem fundamentais para o diagnóstico e assistência
nutricional e dietoterápico, é relevante que o nutricionista avalie a evolução nutricional do
paciente, assim como, para realizar a prescrição, tanto quanto para elaborar o plano alimentar
corretamente. O exercício da profissão do nutricionista envolve o atendimento ao cliente-
paciente no ambulatório, internação, domicílio e consultório (CFN, 2003; CFN, 2016).
Conforme recomendação Nº 004 de 21 de Fevereiro de 2016 do Conselho Federal de
Nutricionistas (CFN) referente à prescrição de suplementos, orienta-se que a competência do
nutricionista para a prescrição de suplementação nutricional está estabelecida no inciso VII,
do artigo 4º, da lei 8234/1991, Resolução CFN Nº 390/2006 e, conforme a Resolução CFN
380/2005, é tida como atividade complementar do nutricionista nas áreas de Saúde Coletiva,
Nutrição em Esportes e Nutrição Clínica (CFN, 2016).
Levando em conta que a prescrição de suplementos nutricionais, na ocasião em que
for imprescindível para compor as necessidades nutricionais específicas do indivíduo,
previstas no artigo 2º da Resolução CFN Nº 390/2006, deve ter natureza de suplementação ou
complementação do plano alimentar; em nenhum momento, de substituição de uma
alimentação equilibrada e saudável (CFN, 2016).
Os suplementos nutricionais que o nutricionista pode prescrever, elencados no inciso
II, do artigo 1º, da Resolução CFN Nº 390/2006, são os subsequentes: proteínas e
aminoácidos, fórmulas de vitaminas, minerais, lipídios e ácidos graxos, fibras e carboidratos,
isolados ou relacionados entre si. De acordo com a Resolução RDC Nº 2, de 7 de janeiro de
2002, o profissional nutricionista também pode realizar prescrição de compostos bioativos
desde que esses tenham sidos aprovados pela ANVISA. Ainda conforme estabelece a Portaria
SVS/MS Nº 40/1998, o nutricionista tem competência perante a lei para prescrever os
produtos classificados como polivitaminicos e/ou poliminerais (CFN, 2016).
Levando em conta que a prescrição de suplementos nutricionais deve cumprir os
limites especificados no artigo 2º da Resolução CFN Nº 390/2006, o Conselho Federal de
Nutricionistas (CFN, 2016) recomenda:
47

1. Na prescrição realizada pelo nutricionista, deve achar-se o nome do paciente, data,


carimbo, assinatura e número de registro no Conselho do profissional, além do
telefone e endereço completo ou outro intermédio de contato profissional;
2. Na receita, deve apresentar a posologia, isto é, a recomendação da via de
administração, dosagem, horário da administração e seu tempo de uso;
3. Para a prescrição de suplementos nutricionais a realizar-se em farmácias de
manipulação, deverá sujeitar-se aos itens 1 e 2 acima descritos, e, ademais, apontar a
forma de apresentação do produto: tablete, pó, cápsula, líquido, gel, drágea ou outra,
além de apresentar a identificação do nutriente com sua devida fórmula química e a
concentração por unidade de consumo;
4. É proibido ao profissional nutricionista, prescrição de produto que não utilize a via de
administração do sistema digestório;
5. É proibido ao profissional nutricionista realizar prescrição de produtos que contenham,
em sua fórmula, medicamentos, isolados ou associados a nutrientes;
6. É proibido ao profissional nutricionista realizar prescrição de substâncias ou
suplementos nutricionais que não sejam monitorados ou não obedeçam às exigências
para a produção e comercialização devidamente regulamentadas pela Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
7. A adesão da suplementação nutricional, pelo profissional nutricionista, requer o total
conhecimento da legislação relacionada que constitui esta recomendação, assim como,
de demais que venham a ser editadas referentes ao tema;
8. Durante a realização da prescrição de suplementação nutricional, o nutricionista não
poderá demonstrar sua preferência por marcas, caso seja necessário cita-las, o mesmo
deverá indicar diversas marcas apresentadas no mercado, conforme o parágrafo único
do artigo 22 da Resolução CFN Nº 334/2004.
O correto diagnóstico de hipovitaminose D e a assimilação de fatores de recuperação
ou agravamento podem colaborar para a construção de estratégias mais eficientes para o
tratamento de pessoas no grupo de risco. As recomendações da Sociedade Brasileira de
Endocrinologia e Metabologia (SBEM) evidenciam que os alimentos fontes de vitamina D
são limitados e os indivíduos necessitam, principalmente, da produção cutânea catalisada
pelos raios solares UVB (MAEDA et al., 2014).
Muitos valores de corte de 25 (OH)D para a regularização do PTH foram divulgados
e grande parte se concentra entre 28 a 40 ng/mL (70 a 100nmol/L). O absorvimento de cálcio
através do intestino é submisso à ação da vitamina D na forma ativa no duodeno, através de
48

um processo saturável transcelular, cujo estímulo destina-se à síntese de proteínas. Porém,


existem indícios de que o processo insaturável que acontece com uma parcela da absorção de
cálcio no íleo possui influência da vitamina D (LIPS, 2001; FLEET; SCHOCH, 2010;
CUNNINGHAM et al., 2011).
Ultimamente, foi observado aumento da absorção de cálcio com acréscimo da dose
de vitamina ou concentração sérica de 25 (OH)D, contudo não há indícios de qual seria o
menor valor de 25 (OH)D que asseguraria a absorção do cálcio, através do intestino no espaço
de 16 a 52 ng/mL analisado pela pesquisa (ALOIA et al., 2014).
Em um estudo realizado, foi apontado que os valores de concentração sérica de
25(OH)D maior que 30 ng/mL ou (75 nmol/L) trazem benefícios para a saúde em geral,
especialmente para a melhoria da densidade mineral óssea (DMO) e diminuição do perigo de
quedas e fraturas osteoporóticas de fêmur e não vertebrais. Aconselham-se doses próximas de
36 ng/mL ou 90 nmol/L como as mais favoráveis (BISCHOFF-FERRARI et al., 2006;
BISCHOFF-FERRARI et al., 2009).
Esses mesmos valores assemelham favorecer a potência muscular de membros
inferiores nos quais o indivíduo foi avaliado pelo teste da caminhada, devendo este caminhar
uma distância correspondente a oito passos, sendo que quem utilizou as concentrações de 252
(OH)D completou o teste mais rapidamente. Esses indícios apontam também que valores
aumentados de 25 (OH)D se relacionam com a diminuição do risco de doença periodontal e
câncer colorretal (BISCHOFF-FERRARI et al., 2006).
Referente ao tecido ósseo, indícios apontam que a 1,25 (OH)2D incentive a
mineralização através de um processo indireto que acontece com a elevação da absorção
intestinal dos minerais, que vão ser incorporados na matriz óssea. Em concentrações
fisiológicas, o calcitriol promove a mobilização do cálcio para o osso, à medida que a
administração de altas doses produz remodelação óssea elevada. Os osteoblastos contêm
receptor para a 1,25 (OH)2D, tal hormônio modula a expressão gênica de fosfatase alcalina e
osteocalcina. Assim sendo, quando, no processo de remodelação óssea a 1,25 (OH)2D, é
primordial tanto para a formação como para a reabsorção óssea (BIKLE, 2012).
Em um estudo realizado, foram avaliadas 675 biópsias ósseas onde se compararam
os resultados obtidos de histomorfometria com a concentração sérica de 25 (OH)D. A
existência de falhas da mineralização óssea foi encontrada apenas em pessoas com
concentração sérica menor que 30ng/mL ou 75nmol/L. A função da vitamina D em resultados
não ósseos como, por exemplo, risco cardiovascular, mortalidade, doenças autoimunes e
câncer ainda é alvo de controvérsia (PRIEMEL et al., 2010; PAULA; ROSEN, 2012).
49

Conforme recomendações do SBEM, as concentrações de 25 (OH)D maiores que 30


ng/mL são almejadas e necessitam ser as metas da população de risco, por isso, em superior
concentração, as vantagens da vitamina D são mais notáveis, principalmente no que se refere
a doenças osteometabólicas e diminuição de quedas (MAEDA et al., 2014).
Conforme as recomendações de diagnóstico para hipovitaminose D estabelecidas
pelo SBEM (Recomendações da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia), as
diretrizes do metabólito 25 hidroxivitamina D (25(OH)D) devem ser usadas para a análise do
status de vitamina D de uma pessoa. Existe um acordo de que a 25(OH)D) ou calcidiol é o
metabólito mais numeroso e o mais correto indicador para análise de “status” de vitamina D.
sendo os cidadãos classificados deficientes, insuficientes e suficientes em vitamina D
(HOLICK et al., 2011; MAEDA et al., 2014).
Por outro lado, não existe um consenso referente ao valor de corte para a
classificação de suficiência em vitamina D. Na literatura médica, os valores abordados são
fundamentados em pesquisas populacionais com destaque à homeostase do cálcio e
manutenção da saúde óssea diversificada entre 20 a 32 ng/mL ou 50 a 80 nmol/L. Diversos
estudiosos têm concordância que, para correção do hiperparatireoidismo secundário,
diminuição de riscos quedas e fraturas e melhor absorção de cálcio, o mais correto ponto de
corte de 25 (OH)D é de 30ng/mL ou 75nmol/L (HOLLIS, 2005; HOLICK; HEANEY, 2011;
HOLICK et al., 2011).
Desse modo, concentrações séricas inferiores a 20 ng/mL ou 50 nmol/L são tidas
como deficiência e entre 20 e 29 ng/mL ou 50 e 74 nmol/L como insuficiência e entre 30 a
100 ng/mL como suficiência. Sendo assim, as concentrações séricas de 25 (OH) D inferiores
de 30 ng/mL ou 75 nmol/L são tidas por vários como hipovitaminose D (VIETH et al., 2007;
HOLICK et al., 2011; HOLICK; HEANEY, 2011; HOLICK et al., 2012).
Esses valores foram declarados pela diretriz da “Endocrine Society”, no entanto, são
diferentes dos estabelecidos pelo “Institute of Medicine” (IOM) que regulamenta as tabelas de
referência de ingestão dietética (DRIs), neste caso, de 20ng/mL. Nos cidadãos em geral, não
há indícios de vantagem na mensuração da 25 (OH)D por conta do seu alto valor, contudo a
“Endocrine Society” alega que, para melhorar a saúde óssea, é recomendado suplementar as
crianças de até um ano com ao menos 400 UI/dia. Entre um e setenta anos ao menos 600
UI/dia, e acima de setenta anos 800 UI/dia, conforme demonstrado na Tabela 5, a seguir
(HOLICK et al., 2011).
50

Tabela 5: Recomendações de dosagem de Vitamina D, segundo“Endocrine Society”.


Faixa Etária Dosagem de Vitamina D
Crianças <1 ano de idade 400 UI/dia
Entre 1 e 70 anos 600 UI/dia
>70 anos 800 UI/dia
Adaptado de HOLICK 2011

No âmbito das determinações plasmáticas da 25(OH)D, os métodos são


fundamentados em cromatografa que é tido como padrão-ouro para avaliação laboratorial da
25(OH)D, no entanto, métodos imunométricos automatizados podem ser empregados na
prática clínica, tendo em vista a boa correlação com o método de excelência, além de menor
valor e facilidade. No entanto, é necessário estar consciente dos prováveis erros devido às
várias interferências, podendo isso induzir a erros de diagnóstico e classificação (MAEDA et
al., 2014).
A concentração sérica de 25 (OH)D circulante é o mais correto método para se
classificar a vitamina D. Contudo, há controvérsias em relação a esse método. Determinados
fatores podem ser ponderados quando se analisam os níveis dessa vitamina, como a ausência
de um controle regulatório fisiológico preciso, a incorporação de metabólitos contaminantes
na análise e a diversidade de métodos e padrões. O radioimunoensaio (RIA) usado
antigamente, minimizava os níveis de 25 (OH)D quando os principais níveis eram de 25
(OH)D2 modificado por imunoensaios automatizados de quimioluminescentes que se inclina
a efeitos maiores, ou ensaios imunoenzimáticos que mensuram a 25 (OH)D total, combinação
de vitamina D2 (25(OH)D2 e vitamina D3 (25(OH)D3 (HOLICK et al., 2012).
Os métodos que não utilizam a detecção imunológica direta são a cromatografia
líquida de alto desempenho (HPLC) ligada à espectrometria de massa (LC-MS), que podem
diferenciar níveis individuais de 25 (OH)D2 e 25 (OH)D3 e são tidos como o padrão-ouro e
utilizados com referência. Tanto a 1,25 (OH)2D quanto a 25 (OH)D circulam
dominantemente acopladas a proteínas e devem ser verificadas. No entanto, para medir o
status de vitamina D, usa-se a medida do nível sérico total de 25(OH)D, envolvendo ambas as
formas da mesma. Seus desfechos podem ser apresentados em nanograma por mililitro
(ng/mL) ou nanomol por litro (nmol/L). É só multiplicar o valor encontrado em ng/mL por
2,5 para se alcançar o correspondente em nmol/L (MAEDA et al., 2014).
51

Os métodos automatizados favorecem sua utilização em práticas clínicas, por serem


mais ágeis e por mostrarem valores de 25(OH)D2 e 25(OH)D3 em agrupamentos, ao passo
que os métodos de LC-MS devem distinguir dentre 25 (OH)D2 e 25 (OH)D3, sendo
necessários, consequentemente, na avaliação da eficácia da suplementação entre os tipos de
vitamina D endógena. Essas técnicas cromatográficas, apesar de serem mais precisas, são
mais caras e complexas (ONG et al., 2012).
A utilização de um valor pré-estabelecido como padrão para avaliar o nível de
vitamina D é controverso se for empregado para todos os métodos e laboratórios levando em
conta que há desigualdades na extração da vitamina D de sua proteína ligadora, medida
cruzada de 25 (OH)D 2 e 3 e outros metabólitos, além da falta de padrão e, por isso, foram
desenvolvidas ferramentas de controle de qualidade na tentativa de decrescer essas variações
na análise de dados (BEDNER et al., 2010).
Os métodos mais empregados, hoje em dia, são ensaios competitivos fundamentados
em anticorpos característicos e marcadores não radioativos. Busca-se aperfeiçoamento na
comparabilidade entre os efeitos obtidos com diversas metodologias e seja qual for o método
aplicado, é primordial uma definição da faixa de normalidade. Destaca-se também que a
diversidade intraindivíduo pode ser de 12,1 a 40,3%. As situações clínicas que intervêm nas
taxas séricas de 25 (OH)D são bastante dependentes de fatores ambientais e dos hábitos de
vida, especialmente a exibição aos raios UVB (BARAKE et al., 2012).
O mais relevante transportador de metabólitos da vitamina D é a DBP “(Vitamin D
Binding Protein),” tornando-se seu fenótipo preditivo de concentrações séricas da 25(OH)D.
Uns polimorfismos conseguem ser mais eficazes na ligação, ativação e metabolismo da
vitamina D e então envolver-se em suas taxas circulantes. Polimorfismos genéticos são
contribuintes na heterogeneidade nas ocorrências clínicas da hipovitaminose D (POWE et al.,
2014).
Quanto ao tratamento da hipovitaminose D, não se orienta a suplementação
generalizada de vitamina D para todos os cidadãos, as vantagens do tratamento com vitamina
D são mais notáveis, principalmente com populações em condições de risco para a
deficiência. Como a conformidade da vitamina D entre nós dispõe da dependência da sua
produção cutânea posterior à exibição solar, pessoas com pouca insolação integram a
população de deficientes. Assim sendo, um questionário simples gerará informações
relevantes acerca da probabilidade de deficiência vitaminosa D em um cidadão específico
(HOLICK et al., 2011).
52

A satisfação das necessidades diárias e o tratamento da deficiência devem ocorrer


nas pessoas com risco de hipovitaminose D e, para aqueles com contraindicação clínica para a
exibição ao sol, como por exemplo, transplantados, câncer de pele ou lúpus sistêmicos
(MAEDA et al., 2014).
O colecalciferol ou vitamina D3 é o tipo mais disponível de vitamina D para o
tratamento e suplementação e este é o que demonstra efeito mais eficaz. A vitamina D2 ou
ergocalciferol, apesar de apresentar sua meia-vida um pouco inferior que a D3, também pode
ser utilizado como suplementação (BINKLEY et al., 2011).
Além de que alguns métodos laboratoriais que fazem a dosagem de 25 (OH)D
identificam somente a 25 (OH)D3, o que pode gerar problemas no controle das taxas
plasmáticas quando se utiliza a suplementação com a vitamina D2, todavia a suplementação e
o tratamento podem ser realizados com os dois metabólitos de vitamina D, preferencialmente
a vitamina D3 pelos benefícios em relação à manutenção de concentrações mais estáveis
(ALOIA et al., 2010).
As doses para o tratamento se diferenciam de acordo com o estágio de deficiência e
com o alvo a ser alcançado. Ao que tudo indica, concentrações de 25 (OH)D maiores que 12
ng/mL seriam adequadas para evitar a osteomalácia e o raquitismo, bem como para
regularizar a absorção intestinal de cálcio (NORDIN, 2010).
No entanto, para diminuir fraturas, são indispensáveis concentrações maiores de 24
ng/mL ao mesmo tempo em que, para impedir o desenvolvimento de hiperparatireoidismo
secundário, são necessárias concentrações maiores que 30 ng/mL. Sendo assim,
principalmente no período em que se faz o tratamento de osteoporose, orienta-se que a
25(OH)D plasmática se encontre maior de 30 ng/mL. Pode-se dizer que com a 100UI
suplementada, ocorre uma elevação de 0,7 a 1,0 ng/mL nas concentrações de 25 (OH)D.
(HOLICK et al., 2011; BISCHOFF-FERRARI et al., 2012; MAEDA et al., 2013).
Em relação à suplementação de vitamina D, realizou-se uma pesquisa no Brasil com
uma população de grande prevalência de hipovitaminose, aplicando-se a suplementação de
7.000 UI/semana de vitamina D3 que, por dia, equivale a 1.000 UI/dia, o que gerou, após três
meses, um aumento médio de 7,5 ng/mL nas concentrações de 25(OH)D. No entanto, 45% da
população se conservaram insuficientes com concentrações de 30ng/mL e 10% continuaram
deficientes com concentrações menores que 20 ng/mL. Comprovou-se que, para valores
abaixo de 20ng/mL, são necessárias doses superiores a 1.000 UI/dia para se atingir a meta de
30ng/mL (CANTO-COSTA et al., 2006).
53

Em outra pesquisa com populações em grupo de alto risco para deficiência, foram
avaliados efeitos de um pão fortificado com 320mg de cálcio e 5.000 UI de vitamina D por
um período de 12 meses, onde se observou um aumento de 25(OH)D em 92% da população,
que excederam a meta de 30ng/mL e nenhum deles desenvolveu hipercalciúria ou
hipercalcemia. As concentrações de PTH diminuíram e ocorreu um aumento da DMO do
fêmur proximal e da coluna lombar. Porém, essa mesma população após três anos, foi
reavaliada e constatou-se que após a cessação da suplementação, os benefícios alcançados
haviam desaparecido (MOCANU et al., 2009; MOCANU; VIETH, 2013).
Na Tabela 6 a seguir, encontram-se alguns medicamentos com vitamina D3
encontrados no mercado atualmente no Brasil, com valores de concentração, tamanho da
embalagem e laboratório, evidenciados pela Recomendações da Sociedade Brasileira de
Endocrinologia e Metabologia (SBEM) para o diagnóstico e tratamento da hipovitaminose D.
54

TABELA 6: Medicamentos com vitamina D3 isolada (colecalciferol)


NOME TAMANHO/
CONCENTRAÇÃO/UNIDADE LABORATÓRIO
COMERCIAL EMBALAGEM
132 UI/gota Mantecorp/
Addera D3 10 mL
Farmasa
1.000 UI/ Mantecorp/
Addera D3 30 comprimidos
Comprimido Farmasa
7.000 UI/ Mantecorp/
Addera D3 4 comprimidos
Comprimido Farmasa
50.000 UI/ Mantecorp/
Addera D3 4 comprimidos
Comprimido Farmasa
BioD 200 UI/gota 20 mL União Química
Dforte 200 UI/cápsula 60 cápsulas Marjan Farma
DPrev 1.000 UI/cápsula 30 cápsulas Myralis Pharma
DPrev 2.000 UI/cápsula 30 cápsulas Myralis Pharma
DPrev 5.000 UI/cápsula 30 cápsulas Myralis Pharma
DPrev 7.000 UI/cápsula 30 cápsulas Myralis Pharma
DePura 200 UI/gota 10 e 20 mL Sanof
DePura Kids 200 UI/gota 10 e 20 mL Sanof
DeSol 200 UI/gotas 10 e 20 mL Apsen
Dose D 200 UI/gota 10 e 20 mL Aché
Maxxi D 3 200 UI/gota 10 e 100 mL Myralis Pharma
Vitax D 3 200 UI/cápsula 90 cápsulas Arese Pharma
Vitax D 3 200 UI/gota 20 mL Arese Pharma
Vitersol D 200 UI/gota 20 mL Marjan
Vitersol D 200 UI/cápsula 60 cápsulas Marjan
Adaptado de Maeda 2014

Embora o tema do trabalho seja a importância da vitamina D no processo de


crescimento e desenvolvimento de crianças, cita-se um estudo realizado no Brasil com
mulheres pós-menopausadas em tratamento para osteoporose, que mostrou serem
indispensáveis doses maiores que 1.000 UI/dia ou 7.000 UI semanais para que se alcance a
suficiência de vitamina D 25(OH)D maiores que 30 ng/mL; foi verificado que 73% das
pacientes se encontravam abaixo de 30 ng/mL, constatando ainda neste estudo que existe
correlação positiva entre concentrações de 25(OH)D e DMO de fêmur e conexão negativa
com o PTH (MAEDA et al., 2014).
Em uma meta-análise realizada com crianças saudáveis que foram suplementadas
com vitamina D, 343 receberam placebo e 541 tiveram suplementação de vitamina D, tais
55

análises apontaram vantagens da suplementação sobre o ganho de massa óssea na coluna e no


corpo de maneira geral naquelas anteriormente deficientes. Dessa forma, como já constatado
em outras pesquisas, os resultados positivos do suplementário são mais notáveis quando os
indivíduos analisados eram inicialmente deficientes (WINZENBERG et al., 2011).
Apesar de vários estudos apontarem que a alimentação da população brasileira não é
fonte significante de vitamina D, as recomendações brasileiras ainda orientam a ingestão
diária de 200UI. Necessita-se da síntese cutânea para alcançar níveis suficientes de vitamina
D, existindo deficiência em todas as faixas de idade e conjuntos populacionais,
principalmente na população idosa (SARAIVA et al., 2007; PINHEIRO et al., 2009;
BANDEIRA et al., 2010).
Geralmente quando a 25(OH)D se encontra muito abaixo com valores inferiores a 20
ng/mL, um plano de ataque se faz necessário para adequar os estoques corporais. Hoje em dia,
o mais usado é de 50.000 UI/semana ou 7.000 UI/dia por um período de 6 a 8 semanas,
podendo existir variação individual de resposta ao tratamento. É necessário reavaliar os
valores plasmáticos para verificar se a meta foi atingida. Depois desse período, aplica-se uma
dose de manutenção (HOLICK et al., 2011).
Para adultos, essa dose pode variar entre 400 e 2.000 UI, dependendo da exibição
solar e cor da pele do indivíduo. As doses orientadas para idosos oscilam de 1.000 a 2.000
UI/dia ou 7.000 a 14.000 UI/semana; portadores de má-absorção, obesos ou indivíduos em
uso de anticonvulsivantes podem precisar de doses até três vezes superiores; e as doses
recomendadas para as crianças em seu desenvolvimento dependem da faixa etária. (MAEDA
et al., 2014).
Abaixo, na Tabela 7, encontram-se as doses de manutenção diárias de vitamina D
para a população geral e para a população de risco para a deficiência, baseada nas tabelas
nutricionais do “Institute of Medicine” e da “Endocrine Society”.

TABELA 7: Doses de manutenção de vitamina D diárias


POPULAÇÃO GERAL POPULAÇÃO DE RISCO
FAIXA ETÁRIA
(UI) (UI)
0 – 12 meses 400 400 – 1.000
1 – 8 anos 400 600 – 1.000
9 – 12 anos 400 600 – 1.000
19 – 70 anos 600 1.500 – 2.000
> 70 anos 800 1.500 – 2.000
Gestantes 14 – 18 anos 600 600 – 1.000
Gestantes > 18 anos 600 1.500 – 2.000
Lactantes 14 – 18 anos 600 600 – 1.000
Lactantes > 18 anos 600 1.500 – 2.000
Adaptado de Maeda 2014
56

A vitamina D é uma substância lipossolúvel e tem sua absorção com as gorduras,


fazendo parte do ciclo êntero-hepático, ou seja, é secretada através da secreção biliar e
reabsorvida no intestino delgado. Sendo assim, nas situações de má-absorção, doses elevadas
às comumente utilizadas podem ser indispensáveis para se adequar às concentrações de
25(OH)D. Também estudos referentes à suplementação e na prática diária, indicam uma
variabilidade individual nas concentrações sanguíneas, apontando que as pessoas têm
capacidade de absorção e metabolização diferentes (AUTIER et al., 2012).
Não há indícios de distinção na absorção da vitamina D em período de jejum ou no
tipo de refeição. Não há risco de intoxicação se utilizadas as doses preconizadas, cautela deve
ser tomada com portadores de doença anômala de 1,25 di-hidroxivitamina D, através dos
tecidos, como por exemplo, doenças granulomatosas; alguns tipos de linfomas e crianças com
síndrome de Williams não impulsionaram toxicidade em doses de até 10.000 UI/dia por um
período de cinco meses (HEANEY et al., 2003; QUADROS; OLIVEIRA, 2016).
Para o tratamento da deficiência e a suplementação, podem ser utilizadas as duas
formas de vitamina D (colecalciferol e ergocalciferol), no entanto, o colecalciferol demonstra
maiores benefícios por haver, sobre ele, mais estudos clínicos, por maior disponibilidade no
mercado, por posologias variadas e por ser reconhecido por métodos laboratoriais (MAEDA
et al., 2014)
A suplementação, a exposição ao sol e a dieta são as fontes de vitamina D, sendo que
a vitamina D2, denominada ergocalciferol, é obtida através de fontes vegetais. A vitamina D3,
denominada colecalciferol, é obtida por fontes animais. Elas são diferentes somente pela
existência de uma ligação dupla adicional e um agrupamento de metil ligados à longa cadeia
lateral da vitamina D2. São identicamente ativadas pelas hidroxilases (WACKER; HOLICK,
2013).
Calcitriol ou alfacalcidiol, que são as formas ativas da vitamina D, não podem ser
usadas para a suplementação e tratamento por apresentarem perigo de efeitos colaterais; o
calcitrol ou 1,25 (OH)2D, por ser um hormônio ativo e apresentar efeito final de duas
hidroxilações da vitamina D, possui ação endócrina e é resultante da produção renal. A
utilização do calcitriol deve ser restrito somente a casos especiais, como na insuficiência renal
crônica, raquitismos dependentes de vitamina D e em casos de má-absorção (HOLICK et al.,
2011).
A reposição na gestação é crítica devido ao fato de a gestante receber orientações
para não se expor ao sol, sendo que a carência de vitamina D, nesse período, relacionou-se
57

com o baixo peso do recém-nascido, além de baixa massa óssea e, quando em idade escolar,
representam marcadores de perigo para doenças cardiovasculares. Recentemente em uma
meta-análise foram analisados 31 estudos, envolvendo 18.869 pessoas, verificando-se que as
taxas de níveis séricos de 25 (OH)D associaram-se com pré-eclâmpsia, diabetes gestacional,
vaginose bacteriana e recém-nascido com baixo peso (AGHAJAFARI et al., 2013).
Em outra meta-análise, constatou-se efeito benéfico com a suplementação de
vitamina D referente à redução dos casos de baixo peso ao nascer. As concentrações de
25(OH)D do lactente, apresentam relação com as da progenitora. A placenta tem a
competência de converter 25(OH)D em calcitriol através da enzima 1-alfa-hidroxilase.
Recomenda-se que, nessa fase, evite-se a utilização de doses elevadas semanais ou mensais
(HOLICK et al.,2011; THORNE-LYMANA; FAWZIA, 2012).
O tratamento traz vantagens para a progenitora com gestação de risco para
deficiência de vitamina D e para o recém-nascido. Recomendam-se doses diárias nesse
período e que sejam evitadas grandes doses semanalmente ou mensalmente devido à produção
placentária de calcitriol, que é substrato-dependente (MAEDA et al., 2014; SANT’ANA et al;
2015).
58

3. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Conclui-se que a vitamina D é muito importante desde o período gestacional devido


à vulnerabilidade da condição, sua carência já é considerada um grande problema de saúde
pública mundial.
Devido ao fato de essa vitamina ser também um hormônio, ela vai ser sempre um
cofator associado a outras condições clínicas, influenciando em vários aspectos do
desenvolvimento não somente na vida intrauterina, mas também após o nascimento da criança
que, por muitas vezes, devido à deficiência da mãe já nascem com essa carência, que pode se
agravar com a lactação, já que o leite humano possui quantidades insuficientes de vitamina D
e também em razão do estilo de vida atual, em que as crianças não são mais expostas ao sol
regularmente.
Em todo o mundo, a prevalência de hipovitaminose D está aumentando mesmo em
países tropicais e isso se deve a fatores dietéticos, culturais e comportamentais da população.
Devido à falta de alimentos fonte significante, a principal forma de se obter vitamina D, dá-se
através da síntese cutânea.
Para indivíduos que se enquadrem no grupo de risco, que são grávidas e lactentes,
principalmente os que estão em amamentação exclusiva; síndrome nefrótica; pele negra;
pessoas com osteoporose; idosos, especialmente aqueles com histórico de quedas e fraturas;
obesos; pessoas que utilizem medicações anticonvulsivantes, glicocorticoides e antifúngicos,
pois afetam o metabolismo da vitamina D; pacientes com linfomas; síndrome da má-absorção,
insuficiência hepática ou renal; doenças granulomatosas e hiperparatiroidismo primário; e
pessoas que não se expõem ao sol, a avaliação laboratorial das concentrações séricas
25(OH)D é uma necessidade.
A suplementação para crianças até um ano de idade é de 400 a 1.000 UI/dia; de um a
oito anos para a população geral dessa faixa etária é de 400 UI/dia, enquanto que para a
população de risco de 600 a 1.000 UI/dia; e de nove a doze anos, a população geral 400
59

UI/dia e população de risco 600 a 1.000 UI/dia. Suas fontes, na alimentação, são basicamente
peixes como salmão, sardinha, atum e cavala, óleo de fígado de bacalhau, cogumelos, gema
de ovo, produtos lácteos e cereais fortificados e exposição solar.
É encontrada intoxicação em bebês e crianças após ingestão de doses superiores a
240.000 300.000 UI e aglomerações séricas de 25(OH)D superiores a 150ng/ml são tidas
como intoxicação. Mediante o exposto no trabalho, evidencia-se que sejam adotadas
estratégias que garantam os níveis adequados de vitamina D durante a gestação e no período
de lactação, a verificação da dosagem sérica como parte de exames de rotina pré-natais.
Destaca-se a importância de um profissional especializado, que é o nutricionista para
a prática de educação e orientação nutricional para a população, principalmente gestantes e
crianças para as quais a demanda energética e nutricional é maior. As deficiências nutricionais
podem ser resolvidas por meio de suplementação adequada e adoção de hábitos alimentares
saudáveis.

.
60

REFERÊNCIAS

AGHAJAFARI, Faribe; NAGULESAPILLAI, Tharsiya; RONKSLEY, Paul E.; TOUGH,


Suzanne C.; O’BEIRNE, Maeve; RABI, Doreen M. Association between maternal serum
25-hydroxyvitamin D level and pregnancy and neonatal outcomes: systematic review
and meta-analysis of observational studies. BMJ. 2013; 346:f1169.

ALMEIDA, ACF; NOGUEIRA-DE-ALMEIDA; FERRAZ IS CA. Vitamina D em


pediatria. International Journal of Nutrology, v.10, n.4, p.123-135, 2017.

ALOIA, J.F.; CHEN, D.G.; YEH, J.K.; CHEN, H.; Serum vitamin D metabolites and
intestinal calcium absorption efficiency in women. Am Am JClin Nutr. 2010; 92 (4): 83540

ALOIA, John F.; DHALIWAL, Ruban; SHIEH, Albert; MIKHAIL, Mageda; FAZZARI,
Melissa; RAGOLIA, Louis; ABRAMS, Steven A. Vitamin D supplementation increases
calcium absorption without a threshold effect. Am J Clin Nutr 2014; 99:624–31. Printed in
USA. 2014 American Society for Nutrition

ALVES, Márcia; BASTOS, Margarida; LEITÃO, Fátima; MARQUES, Gilberto; RIBEIRO,


Graça; CARILHO, Francisco. Vitamina D- importância da avaliação laboratorial. Revista
Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, 8(1): 32-39, 2013.

ALVES, Crésio de Aragão Dantas; CARGNIN, Kassie Regina Neves; PAULA, Leila Cristina
Pedroso de; GARCIA, Lena Stiliadni; COLLET-SOLBERG, Paulo Ferrez; JR, Raphael Del
Roio Liberatore; PINTO, Renata Machado; ARRAIS, Ricardo Fernando.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento científico de endocrinologia.
Hipovitaminose D: recomendações para o diagnóstico, tratamento e prevenção. Guia
prático de atualização 1:1-11, 2016.

ARAKI, Takako; HOLICK, Michael F.; ALFONSO, Bianca D.; CHARLAP, Esti; ROMERO,
Carla M.; Rizk, Dahlia; NEWMAN, Lisa G. Vitamin D Intoxication with Severe
Hypercalcemia due to Manufacturing and Labeling Errors of Two Dietary Supplements
Made in the United States. J Clin Endocrinol Metab, Dezembro de 2011, 96(12):3603–3608.

ARAUJO, Raquel Maria Amaral; ALMEIDA, João Aprígio de. Aleitamento materno: o
desafio de compreender a vivência. Rev. Nutr., Campinas, 20(4):431-438, jul./ago., 2007

AUTIER, Philippe; GANDINI, Sara; MULLIE, Patrick. A Systematic Review: Influence of


Vitamin D Supplementation on Serum 25-Hydroxyvitamin D Concentration. J Clin
Endocrinol Metab. 2012;97(8):2606-13.

BANDEIRA, Franscisco; GRIZ, Luiz; FREESE, Eduardo; LIMA, Daniela Castro; THÉ, Ana
Carolina; DINIZ, Erik Trovão; MARQUES, Thyciara Fontenele; LUCENA, Cynthia Salgado;
Deficiência de vitamina D e sua relação com a densidade mineral óssea em mulheres na
pós menopausa residentes nos trópicos. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2010;54(2):227-32.

BARAKE, Maya; DAHER, Rose T.; SALTI, Ibrahim; CORTAS, Najwa K.; AL-SHAAR,
Laila; HABIB, Robert H.; FULEIHAN, Ghada El-Hajj. 25-Hydroxyvitamin D Assay
61

Variations and Impact on Clinical Decision Making. J Clin Endocrinol Metab.


2012;97(3):83543

BEDNER, Mary; LIPPA, Katrice A.; TAI, Susan S.C. An Assessment of 25-ydroxyvitamin
D Measurements in Comparability Studies Conducted by the Vitamin D Metabolites
Quality Assurance Program. J Steroid Biochem Mol Biol. 2010;121(12):1769

BIKLE, Daniel D. Vitamin D and Bone. Curr Osteoporos Rep. 2012 June; 10(2): 151–159.
doi:10.1007/s11914-012-0098

BILEZIKIAN, John P.; KHAN, Aliya A.; POTTS, John T. Guidelines for the Management
of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Third
International Workshop. J Clin Endocrinol Metab, February 2009, 94(2):335–339

BINKLEY, N.; GEMAR, D.; ENGELKE, J.; GANGNON, R.; RAMAMURTHY, R.;
KRUEGER, D. Evaluation of ergocalciferol or cholecalciferol dosing, 1,600 IU daily or
50,000 IU monthly in older adults. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96 (4): 9818.

BISCHOFF-FERRARI, H. A.; DAWSON-HUGHES B.; STAEHELIN, H.B.; ORAV, J.E.;


STUCK, A. E.; THEILER, R.; WONG, J. B.; EGLI, A.; KIEL, D. P.; HENSCHKOWSKI, J.
Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of
randomised controlled trials. BMJ: first published as 10.1136/bmj.b3692 on 1 October,
2009.

BISCHOFF-FERRARI, Heike A.; GIOVANNUCCI, Edward; WILLETT, Walter C.;


DIETRICH, Thomas; DAWSON-HUGHES, Bess. Estimation of optimal serum
concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr
2006; 84:18 –28. Printed in USA. © 2006 American Society for Nutrition

BISCHOFF-FERRARI, Heike A.; WILLETT, Walter C.; ORAV, Endel J.; LIPS, Paul;
MEUNIER, Pierre J.; LYONS, Ronan A.; FLICKER, Leon; WARK, John; JACKSON,
Rebecca D.; CAULEY, Jane A.; MEYER, Haakon E.; PFEIFER, Michael; SANDERS, Kerrie
M.; STAHELIN, Hannes B.; THEILER, Robert; DAWSON-HUGHES, Bess. A Pooled
Analysis of Vitamin D Dose Requirements for Fracture Prevention. N Engl J Med.
2012;367(1):40-9.

BRASIL, Lei 8.080, de 19 de Setembro de 1990. Princípio da integralidade da assistência à


saúde previsto no art. 6º, inciso I, alínea “d” e art. 7º, inciso II.

BRASIL. Lei n° 8.234, de 17 de setembro de 1991. Regulamenta a profissão de


nutricionistas e determina outras providências. Diário Oficial da União. 18 set 1991;
Seção 1:199909.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Política de Saúde. Organização Pan Americana


da Saúde. Guia alimentar para crianças menores de dois anos / Secretaria de Políticas de
Saúde, Organização Pan Americana da Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2002. 152 p.:
il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos; n. 107) ISBN 85-334-0344-5.

BRICARELLO, Liliane Paula; GOULART, Rita Maria Monteiro. O papel das vitaminas em
lactentes e crianças. Grupo Editorial Moreira Jr. São Paulo, SP. S/D.
62

BUENO, Aline Lopes; CZEPIELEWSKI, Mauro Antônio. Micronutrientes envolvidos no


crescimento. Pesquisa Clínica e Biomédica, [Sl], v. 27, n. 3, fev. 2008. ISSN 2357-
9730. Disponível em:
< http://www.seer.ufrgs.br/index.php/hcpa/article/view/2400/1678 >. Data de acesso: 27
fev. 2018.

CANTO-COSTA, M.H.S.; KUNII, I.; HAUACHE, O.M. Body fat and cholecalciferol
supplementation in elderly homebound individuals. Braz J Med Biol Res.
2006;39(1):91-8.

CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS. Parecer N° 7/AJ/CAM/2002, de 11 de


Junho de 2002. Assessoria Jurídica, Brasília - DF.

CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS. Recomendação CFN Nº 004, Prescrição


de Suplementos Nutricionais. 21 de Fevereiro de 2016. Brasília – DF.

CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS. Recomendação CFN Nº 005, Prescrição


de Suplementos Nutricionais. 21 de Fevereiro de 2016. Brasília – DF.

CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS. Resolução CFN nº 306/2003, Dispõe


sobre solicitação de exames laboratoriais na área de nutrição clínica, revoga a resolução
CFN nº 236, de 2000 e dá outras providências. CFN Brasília, 24 de março de 2003.

COPÊS, Rafaela Martinez; ZORZO, Pietra; PREMAOR, Melissa Orlandin. Hipercalcemia:


avaliação e princípios do tratamento. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 57 (4): 328-334,
out.-dez. 2013

CRANNEY, Ann; WEILER, Hope A.; O’DONNELL, Siobhan; PUIL, Lorri. Summary of
evidence-based review on vitamin D efficacy and safety in relation to bone health. Am J
Clin Nutr 2008;88(suppl):513S–9S. Printed in USA. © 2008 American Society for Nutrition

CUNNINGHAM, John; LOCATELLI, Francesco; RODRIGUEZ, Mariano. Secondary


Hyperparathyroidism: Pathogenesis, Disease Progression, and Therapeutic Options.
Clinical Journal of the American Society of Nephrology. Published on March 31, 2011 as doi:
10.2215/CJN.06040710

CUPPARI, Lilian (Coord.). Guia de nutrição: Nutrição Clínica no Adulto. 2. ed.


Barueri: MANOLE, 2005.

DOBNIG, Harald; PILZ, Stefan; SCHARNAGL, Hubert; WILFRIED, Renner;


SEELHORST, Ursula; WELLNITZ, Britta; KINKELDEI, Jürgen; BOEHM, Bernhard O.;
WEIHRAUCH, Gisela; WINFRIED, Maerz. Independent Association of Low Serum
25-Hydroxyvitamin D and 1,25-Dihydroxyvitamin D Levels With All-Cause and
Cardiovascular Mortality. Arch Intern. Med. 168 (12): 1340-1349, 2008.

ECA, ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE – Lei 8069/90/ Lei nº 8.069, de


13 de julho de 1990.

FERREIRA, Aurélio Buarque de Holanda. Mini Aurélio: O dicionário da Língua


Portuguesa. 8. ed. rev. Atual. Curitiba: Positivo, 2010. ISBN 978-85-385-4240-
63

FLEET, James C.; SCHOCH, Ryan D. Molecular Mechanisms for Regulation of Intestinal
Calcium Absorption by Vitamin D and Other Factors. Crit Rev Clin Lab Sci. 2010
August; 47(4): 181–195. doi:10.3109/10408363.2010.536429.

GARLAND, Cedric F.; GORHAMA, Edward D.; MOHR, Sharif B.; GRANT, William B.;
GIOVANNUCI, Edward L.; LIPKIN, Martin; NEWMARK, Harold; HOLICK, Michael F.;
GARLAND, Frank C. Vitamin D and prevention of breast cancer: Pooled analysis.
Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology. 103 708-711, 2007.

GIL, Antonio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2002.

GOULART, Priscila Aparecida Martins; GOULART, Rafael Nunes. Gestação e deficiência


de vitamina D: artigo de revisão na literatura. Arq. Catarin. Med. jan. mar.; 46(1): 173-
181, 2017.

GUERRA, Vanessa; NETO, Osvaldo Merege Vieira; LAURINDO, Alan Fernandes; JOSE,
Francisco; PAULA, Albuquerque de; NETO, Miguel Moysés. Hipercalcemia e prejuízo de
função renal associados à intoxicação por vitamina D: relato de caso. J Bras Nefrol
2016;38(4):466-469, 2016.

HALL, Jonh Edward. Tratado de fisiologia Médica – 12. Ed.- Rio de Janeiro: Elsevier,
2011.

HEANEY, Robert P.; DAVIES, Michael K.; CHEN, Tai C.; HOLICK, Michael F.;
BARGER-LUX, Janet M. Human serum 25-hydroxycholecalciferol response to extended
oral dosing with cholecalciferol. Am J Clin Nutr 2003;77:204–10.

HEANEY, Robert P.; HOLICK, Michael F. Why the IOM recommendations for vitamin D
are deficient. J Bone Miner Res. 2011;26(3):4557

HOLICK, Michael F. A solução da vitamin D. Ed.- São Paulo, SP: Editora Fundamento
Educacional Ltda., 2012

HOLICK, Michael F. Vitamin D deficiency. New England Journal of Medicine, 2007.

HOLICK, Michael F.; BINKLEY, Neil C.; BISCHOFF-FERRARI, Heike A.; GORDON,
Catherine M.; HANLEY, David A.; HEANEY, Robert P.; MURAD, M. Hassan.; WEAVER,
Connie M. Guidelines for Preventing and Treating Vitamin D Deficiency and
Insufficiency Revisited. Rev. de Endocrinologia Clínica e Metabolismo, vol. 97 ed. 4,
2012. https://doi.org/10.1210/jc.2011-2601

HOLICK, Michael F.; BINKLEY, Neil C.; BISCHOFF-FERRARI, Heike A.; GORDON,
Catherine M.; HANLEY, David A.; HEANEY, Robert P.; MURAD, M. Hassan; WEAVER,
Connie M. Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an
Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, July 2011,
96(7):1911–1930

HOLICK, Michael F.; BINKLEY, Neil C.; BISCHOFF-FERRARI, Heike A.; GORDON,
Catherine M.; HANLEY, David A.; HEANEY, Robert P.; MURAD, M. Hassan; WEAVER,
64

Connie M. Guidelines for Preventing and Treating Vitamin D Deficiency and


Insufficiency Revisited. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97(4):11538.

HOLLIS, Bruce W. Circulating 25-Hydroxyvitamin D Levels Indicative of Vitamin D


Sufficiency: Implications for Establishing a New Effective Dietary Intake
Recommendation for Vitamin D. J Nutr. 2005; 135(2):31722

HOSSEIN-NEZHAD, Arash; HOLICK, Michael F. Vitamin D for Health: A Global


Perspective. Departamento de Medicina, seção de Endocrinologia, Nutrição e Diabetes,
Vitamina D, Pele e Osso, Laboratório de Pesquisa, Boston University Medical Center,
Boston, MA. Foundation for Medical Education and Research n Mayo Clin Proc. 88(7):720-
755, 2013.

JUNIOR, Edson Pedroza dos Santos; FERNADES, Danillo de Carvalho; ALMEIDA,


Antonio Thiago Farias de; BORGES, Fernando de Araújo; NOVAES, José Anderson Rocha.
Epidemiologia da deficiência da vitamina D. Revista Científica do ITPAC, Araguaína, v.4,
n.3, Pub.2, julho 2011. ISSN 1983-6708

KARATEKIN, G.; KAYA, Um; SALIHOGLU, Ö; BALCI, H.; NUHOGLU, A. Association


of subclinical vitamin D deficiency in newborns with acute lower respiratory infection
and their mothers. Revista Europeia de Nutrição Clínica, 2007.

KHADGAWAT, Rajesh; RAMOT, Rekha; CHACKO, K. M; MARWAHA. Disparity in


cholecalciferol content of commercial preparations available in India. Indian Journal of
Endocrinology and Metabolism / Nov-Dec 2013 / Vol 17

KHAN, Aliya A.; BILEZIKIAN, John P.; POTTS, John T. The Diagnosis and
Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism Revisited. J Clin
Endocrinol Metab, February 2009, 94(2):333–334.

KIM, Jong-kyu; CHAI, Young Jun; CHUNG, Jung Kee; Hwang, Ki-Tae; HEO, Seung Chul;
KIM, Su-Jin; CHOI, June Young; Yi, Ka Hee; KIM, Sang Wan; CHO, Sung Yong; Lee, Kyu
Eun. The prevalence of primary hyperparathyroidism in Korea: a population-based
analysis from patient medical records. Annals of Surgical Treatment and Research 2018;
94(5):235-239

LICHTENSTEIN, Arnaldo; FERREIRA-JÚNIOR, Mario; SALES, Maria Mirtes; AGUIAR,


Alberto J.S.; Grupo de estudos para o uso racional do laboratório clínico do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Vitamina D: ações
extraósseas e uso racional. Revista da Associação Médica Brasileira; 59(5): 495-506, 2013.

LIPS, Paul. Vitamin D Deficiency and Secondary Hyperparathyroidism in the Elderly:


Consequences for Bone Loss and Fractures and Therapeutic Implications. Endocrine
Reviews, August 2001, 22(4):477–501

LITONJUA, Augusto A. Vitamin D Deficiency as a risk factor for childhood allergic


disease and asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 12:179-185, 2012.

LOPICCOLO, Matteo C.; HENRY W. Lim. Vitamin D in health and disease. Derpartament
of Dermatology, Detroit, MI, USA, 2010.
65

MAEDA, Sergio Setsuo; BORBA, Victoria Z. C.; CAMARGO, Marília Brasilio Rodrigues;
SILVA, Dalisbor Marcelo Weber; BORGES, João Lindolfo Cunha; BANDEIRA, Francisco;
LAZARETTI-CASTRO, Marise. Recomendações da Sociedade de Endocrinologia e
Metabologia (SBEM) para o diagnóstico e tratamento de hipovitaminose D. Consenso,
Arq Bras Endocrinol Metab. 58(5): 411-33, 2014.

MAEDA, Sergio Setsuo; SARAIVA, Gabriela Luporini; KUNII, Ilda Sizue; HAYASHI,
Lilian Fukusima; CENDOROGLO, Maysa Seabra; RAMOS, Luiz Roberto; LAZARETTI-
CASTRO, Marise. Fatores que afetam o status da vitamina D em diferentes populações
na cidade de São Paulo, Brasil: o estudo de avaliação de vitamina D em São Paulo
(SPADES). BMC Endocr Disord. 2013;13(1):14.

MAHAM, L. Kathleen. ESCOTT-STUMP, Sylvia. RAYMOND, Janice L. Krause.


Alimentos, nutrição e dietoterapia. 13. ed. São Paulo: Elsevier, 2012.

MAKRAS, Polyzois; PAPAPOULOS, Socrates E. Review Medical treatment of


hypercalcaemia. Hormones, 8(2):83-95, 2009

MARCOCCI, Claudio; CHANSON, Philippe; SHOBACK, Dolores; BILEZIKIAN, John;


FERNANDEZ-CRUZ, Laureano; ORGIAZZI, Jacques; HENZEN, Christoph; CHENG,
Sunfa; STERLING, Lulu Ren; LU, John; PEACOCK, Munro. Cinacalcet Reduces Serum
Calcium Concentrations in Patients with Intractable Primary Hyperparathyroidism. J
Clin Endocrinol Metab, August 2009, 94(8):2766 –2772

MARCONI, Marina de Andrade. LAKATOS, Eva Maria. Fundamentos de Metodologia


Científica. 5. ed. São Paulo: Atlas, 2003.

MELLO, Carolina Santos; BARROS, Karina Vieira; MORAES, Mauro Batista de.
Alimentação infantil e pré-escolar brasileira: revisão de literatura. Sociedade Brasileira
de Pediatria. Jornal de Pediatria; 92(5): 451 - 463, 2016.

MOCANU, Veronica; STITT, Paul A.; COSTAN, Anca Roxana; VORONIUC, Otilia;
ZBRANCA, Eusebie; LUCA, Veronica; VIETH, Reinhold. Long-term effects of giving
nursing home residents bread fortified with 125 lg (5000 IU) vitamin D3 per daily
serving. Am J Clin Nutr. 2009;89(4):1132-7.

MOCANU, Veronica; VIETH, Reinhold. Three-year follow-up of serum 25-ydroxyvitamin


D, parathyroid hormone, and bone mineral density in nursing home residents who had
received 12 months of daily bread fortification with 125 μg of vitamin D3. Nutr J. 2013;
12:137.

MOISÉS-NETO, Miguel; GUIMARÃES, Fabiana M.; AYOUB, Fátima H.; VIEIRA-NETO,


Osvaldo M.; COSTA, José Abrão C.; DANTAS, Márcio. Acute Renal Failure and
Hypercalcemia. Renal Failure, 28:2, 153-159, DOI: 10.1080/08860220500531005. ISSN:
0886-022X, 2009. https://doi.org/10.1080/08860220500531005

MOJAB, Cynthia Good. Deficiência de luz solar e aleitamento materno. Breastfeeding


abstracts, educação médica continuada vol. 22 nº1 3-4, 2002.
66

MONTE, Cristina M. G.; GIUGLIANE, Elsa R.J. Recomendações para alimentação


complementar da criança em aleitamento materno. Jornal de Pediatria - Vol. 80,
Nº5(Supl), 2004

MOREIRA, Rodrigo O.; DUARTE, Mônica P. C.; FARIAS, Maria Lucia F. Distúrbios do
eixo cálcio-PTH-Vitamina D nas doenças hepáticas crônicas. Serv. Endocrinologia do
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, UFRJ, RJ. Arq. Bras. Endocrinol. Metab. Vol
48 nº4, Agosto, 2004.

MOURÃO, Denise Machado; SALES, Nadja Santos de; COELHO, Sandra Bragança;
PINHEIRO-SANTANA, Helena Maria. Biodisponibilidade das vitaminas lipossolúveis.
Revista de Nutrição, Campinas, 18(4): 529-539, Jul. /Ago., 2005.

NORDIN, Borje E. Christopher. Evolution of the Calcium Paradigm: The Relation


between Vitamin D, Serum Calcium and Calcium Absorption. Nutrients. 2010;2(9):997-
1004.

ONG, Lizhen; VIU, Sharon; SAHABDEEN, Noorulhijjah Bte; TEY, Kiat Teng; HO, Chung
Shun; SETHI, Sunil Kumar. Current 25 hydroxyvitamin D assays: do they pass the test?
Clin Chim Acta. 2012; 413(13-14):1127-34.

PAIXÃO, José A. da; STAMFORD, Tânia L. M.. Vitaminas lipossolúveis em alimentos –


uma abordagem analítica. Departamento de Nutrição, Centro de Ciências da Saúde,
Universidade Federal de Pernambuco, Recife – PE. Quim. Nova, Vol. 27, No. 1, 96-105,
2004.

PAULA, Francisco J. A. de.; ROSEN, Clifford. Vitamin D Safety and Requirements. Arch
Biochem Biophys. 2012 July 1; 523(1): 64–72. doi:10.1016/j.abb.2011.12.002.

PEACOCK, Munro. Calcium Metabolism in Health and Disease. Clinical Journal of the
American Society of Nephrology, 5: S23–S30, 2010. ISSN: 1555-9041/501–S0023

PEDRAZA, Dixis Figueroa; QUEIROZ, Daiane de. Micronutrientes no crescimento e


desenvolvimento infantil. Rev. bras. crescimento desenvolv. hum., São Paulo, v. 21, n. 1, p.
156-171, 2011 . Disponível em <
http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010412822011000100016&lng
=pt&nrm=iso >. acessos em 27 fev. 2018.

PEDRAZA, Dixis Figueroa; ROCHA, Ana Carolina Dantas; SOUSA, Carolina Pereira da
Cunha. Crescimento e deficiências de micronutrientes: perfil das crianças assistidas no
núcleo de creches do governo da Paraíba, Brasil. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro , v.
18, n. 11, p. 3379-3390, Nov. 2013. Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141381232013001100027&lng=en
&nrm=iso>. Access on 04 Mar. 2018. http://dx.doi.org/10.1590/S141381232013001100027.

PEREIRA, Fábio; ALMEIDA, Maria Daniel Vaz de. Vitamina D: uma verdadeira
hormona. Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto, Porto,
Portugal, 2008.
67

PINHEIRO, Marcelo M.; SCHUCH, Natielen J.; GENARO, Patrícia S.; CICONELLI,
Rozana M.; FERRAZ, Marcos B.; MARTINI, Lígia A. Nutrient intakes related to
osteoporotic fractures in men and women – The Brazilian Osteoporosis Study
(BRAZOS). Nutr J. 2009; 8:6.

PINHEIRO, Tânia Marisa Macedo. A importância clínica da vitamina D. Universidade de


Fernando Pessoa, [s.n.], 2015. Disponível em < http://hdl.handle.net/10284/5301 Data de
acesso: 04 Mar. 2018.

POWE, C.E.; KARUMANCHI, S.A.; THADHANI, R. Vitamin D–Binding Protein and


Vitamin D Status of Black Americans and White Americans. N Engl J Med.
014;370(9):8801.

PRADO, Mara Rúbia Maciel Cardoso do; OLIVEIRA, Fabiana de Cássia Carvalho; ASSIS,
Karine Franklin; RIBEIRO, Sarah Aparecida Vieira; JUNIOR, Pedro Paulo do Prado;
PREMAOR, Melissa Orlandin; FURLANETTO, Tania Weber. Hipovitaminose em Adultos:
Entendendo Melhor a Apresentação de uma Velha Doença. Departamento de Medicina
Interna, Hospital das Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, RS. Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 nº1Fevereiro 2006. Publicado por
Elsevier Editora Ltda. Rev. Paul Pediatr. 2015; 33 (3): 286-293. Disponível em:
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpped.2015.01.006 Data de acesso 15 Mai 2018.

PREMAOR, Melissa Orlandin; FURLANETTO, Tania Weber. Hipovitaminose em Adultos:


Entendendo Melhor a Apresentação de uma Velha Doença. Departamento de Medicina
Interna, Hospital das Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, RS. Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 nº1Fevereiro 2006. Publicado por
Elsevier Editora Ltda. Rev. Paul Pediatr. 2015; 33 (3): 286-293. Disponível em:
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpped.2015.01.006 Data de acesso 15 Mai 2018.

PRIEMEL, Matthias; DOMARUS, Christoph Von; KLATTE, Till Orla; KESSLER, Steffen;
SCHLIE, Julia; MEIER, Simon; PROKSCH, Nils; PASTOR, Frederic; NETTER, Clemens;
STREICHERT, Thomas; PUSCHEL, Klaus; AMLING, Michael. Bone Mineralization
Defects and Vitamin D Deficiency: Histomorphometric Analysis of Iliac Crest Bone
Biopsies and Circulating 25-Hydroxyvitamin D in 675 Patients. J Bone Miner Res. 2010;
25(2):30512.

QUADROS, Kélcia Rosana da Silva; OLIVEIRA, Rodrigo Bueno de. Reposição de


vitamina D nativa: indicação à luz das evidências científicas atuais. Rev Fac Ciênc Méd
Sorocaba. 2016; 18(2):79-86.

RAIMUNDO, Fabiana Viegas. Avaliação da Variação Sazonal de 25- Hidroxivitamina D3


Sérica e Ingestão Dietética de Vitamina D em Crianças e Adolescentes com Baixa
Estatura. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Faculdade de Medicina, Graduação
em Nutrição, Porto Alegre, 2007.

ROCHA, Daniela Melo. Prevalência de hipovitaminose D em gestantes atendidas em um


serviço de pré-natal da rede privada de Brasília – DF no ano de 2014. Centro
Universitário de Brasília UniCEUB, Faculdade de Ciências da Educação da Educação e Saúde
FACES, Curso de Nutrição. Brasília, 2015.
68

ROCHI, Fernada Carneiro; SONAGLI, Marina; RONCHI, Maria da Graça Carneiro.


Prevalência de Hipovitaminose D em População de Consultório Médico. Rev. Med. Res.,
Curitiba, v.14, n. 3, p.173-180, jul./ set, 2012.

SANT’ANA, Luciana Ferreira da Rocha; PRIORE, Silvia Eloiza; FRANCESCHINI, Sylvia


do Carmo Castro. Prevalência de deficiência de vitamina D e fatores associados em
mulheres e seus recém-nascidos no período pós-parto. 0103-0582/© Sociedade de
Pediatria de São Paulo. Universidade Federal de Viçosa (UFV), Viçosa, MG, Brasil;
Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), Vitória, ES, Brasil; Universidade Federal de
Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil, 2015.

SANTOS, Bethânia R; MASCARENHAS, Luis P. G.; Satler, Fabíola; BOGUSZEWSKI,


Margaret C. S.; SPRITZER, Poli Mara. Deficiência em meninas do Sul do Brasil: um
estudo transversal sobre prevalência e associação com variantes gênicas do receptor de
vitamina D. Biomed Central Pediatrics. 12:62, ISSN: 1471-243, 2012.

SARAIVA, Gabriela Luporini; CENDOROGLO, Maysa Seabra; RAMOS, Luiz Roberto;


ARAÚJO, Lara Miguel Quirino; VIERA, José Gilberto H.; MAEDA, Sérgio Setsuo;
BORBA, Victória Z.C; KUNII, Ilda; HAYASHI, Lillian F.; LAZARETTI-CASTRO, Marise;
Prevalência da Deficiência, Insuficiência de Vitamina D e Hiperparatiroidismo
Secundário em Idosos Institucionalizados e Moradores na Comunidade da Cidade de
São Paulo, Brasil. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2007;51(3):437-42.

SCHOTTKER, Ben; HAUG, Ulrike; SCHOMBURG, Lutz; KOHRLE, Joseph; PERNA,


Laura; MULLER, Heiko; HOLLECZEK, Bernard; BRENNER, Hermann. Strong
associations of 25-hydroxyvitamin D concentrations with all-cause, cardiovascular,
cancer, and respiratory disease mortality in a large cohort study. Am J Clin Nutr 2013;
97:782–93. Printed in USA. 2013 American Society for Nutrition

SILVA, Alliny Beletini da. Prevalência de vitamina D e análise dos fatores associados em
crianças saudáveis do ambulatório de pediatria da HUSM. Universidade Federal de Santa
Maria, 2016.

SILVA, J. Martins e. Breve história do raquitismo e da descoberta da vitamina D. Órgão


Oficial da Sociedade Portuguesa de Reumatologia – Acta Reum. Port. 32:205-229, 2007.

SILVA, Luciane de Souza Valente da; THIAPÓ, Ana Paula; SOUZA, Gisele Gonçalves de;
SAUNDERS, Claúdia. Micronutrientes na gestação e Lactação. Rev. Bra. Saúde Matern.
Infant., Recife, 7 (3): 237-244, jul./ set., 2007.

SULIBURK, James; PERRIER, Nancy. Primary Hyperparathyroidism. The Oncologist


2007; 12:644–653

THACHER, Tom D.; CLARKE, Bart L. Insuficiência de Vitamina D. Mayo Clinic


Proceedings. 86(1): 50-60. Jan., 2011.

THORNE-LYMANA, Andrew; FAWZIA, Wafaie W. Vitamin D during pregnancy and


maternal, neonatal and infant health outcomes: a systematic review and meta-analysis.
Paediatr Perinat Epidemiol. 2012;26 Suppl 1:75-90.
69

TRESOLDI, Antonia T.; PEREIRA, Ricardo M.; CASTRO, Lelma C.; RIGATTO, Sumara Z.
P.; BELANGERO, Vera M. S. Hipercalcemia e lesões osteolíticas múltiplas em criança
com paracoccidioidomicose disseminada e tuberculose pulmonar. J Pediatr (Rio J). 2005;
81:349-52

UAUY, Ricardo; CASTILLO-DURÁN, Carlos. Nutrição no início da vida: atuais lacunas


no conhecimento que impedem o planejamento de dietas ideais para os dois primeiros
anos de vida. Nutrição na Infância. Anais Nestlé, v. 63, p.35-49, 2004.

VAZ, Monique Almeida; OLIVEIRA, Granville Garcia de; PINHEIRO, Michele Souza;
MEDEIROS, Eloá Fátima Ferreira de. Suplementação na infância e a prevenção da
carência de micronutrientes: Artigo de revisão. 2238-5339 Rev. Med. Saúde Brasília, 6
(1): 116-131, 2017.

VIEIRA, Letícia Teixeira de Carvalho; BATISTA, Mariana Queiroz; SILVA, Eduardo


Marques da; GONSAGA, Ricardo Alessandro Teixeira. Intoxicação de Vitamina D por
erro de Administração: relato de caso. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol., Rio de Janeiro;
21(1):98-104, 2018.

VIEIRA, Marta N. C. M.; JAPUR, Camila C.; RESENDE, Cristina M. M.; MONTEIRO,
Jacqueline P. Valores de referência de ingestão de nutrientes para avaliação e
planejamento de dietas de crianças de um a oito anos. Faculdade de medicina de Ribeirão
Preto - USP / SP. - 41(1): 67-76, Jan- Mar., 2008.

VIEIRA, Raquel Winter; DIAS, Raquel Priscilla; COELHO, Simone Cortês; RIBEIRO,
Ricardo Laino. Do aleitamento materno à alimentação complementar: atuação do
profissional nutricionista. Saúde & Amb. Rev., Duque de Caxias, v.4, n.2, p.1-8, jul-dez
2009.

VIETH, Reinhold; BISCHOFF-FERRARI, Heike; BOUCHER, Barbara J.; DAWSON-


HUGHES, Bess; GARLAND, Cedric F.; HEANEY, Robert P.; HOLICK, Michael F.;
HOLLIS, Bruce W.; LAMBERG-ALLARDT, Christel; MCGRATH, John J.; NORMAN,
Anthony W.; SCRAGG, Robert; WHITING, Susan J.; WILLETT, Walter C.;
ZITTERMANN, Armin. The urgent need to recommend an intake of vitamin D that is
effective. Am J Clin Nutr. 2007;85(3):64950.

VITOLO, Márcia Regina. Nutrição: da gestação ao envelhecimento. 2. Ed. – Rio de


Janeiro: Rubio, 2015.

WACKER, Matthias; HOLICK, Michael F. Vitamin D - Effects on Skeletal and


Extraskeletal Health and the Need for Supplementation. Nutrients 2013, 5, 111-148;
doi:10.3390/nu5010111

WEFFORT, Virgínia Resende Silva; ESCRIVÃO, Maria Arlete Meil Schimith; MELLO,
Elza Daniel de; OLIVEIRA, Fernanda Luisa Ceragioli; ROCHA, Hélio Fernandes; Sociedade
Brasileira de Pediatria. Manual de orientação para a alimentação do lactente, do pré-
escolar, do escolar, do adolescente e na escola. Sociedade Brasileira de Pediatria.
Departamento de Nutrologia, 3ª ed. Rio de Janeiro, RJ: SBP, ISBN: 978-85-88520-22-6,
2012.
70

WINZENBERG, Tania; JONES, Graeme. Em tempo: Deficiência da vitamina D: quem


precisa de suplementação? Revista Paulista de Pediatria 34 (1): 3-4, 2016.

WINZENBERG, Tania; POWELL, Sandi; SHAW, Kelly Anne; JONES, Graeme. Effects of
vitamin D supplementation on bone density in healthy children: systematic review and
meta-analysis. BMJ. 2011;342:c7254

ZERWEKH JE. Blood biomarkers of vitamin D status. Am J Clin Nutr;


87(suppl): 1087S-91S, 2008.