20-04-2019 ~10:26:42 - 115.178.196.

225
010 136

FORMULIR PENGISIAN BIODATA CALON MAHASISWA BARU

JALUR SNMPTN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN 2019

NAMA : MUHAMMAD NAUFAL RAIHAN

NOMOR PENDAFTARAN : 4190174002

PROGRAM STUDI : TEKNIK PERTANIAN

FAKULTAS : FAKULTAS PERTANIAN

NON BIDIKMISI
STATUS PEMBIAYAAN :
(WAJIB HADIR VERIFIKASI)

JADWAL VERIFIKASI : MINGGU, 21 APRIL 2019, PUKUL 13.00 WIB

Bagi calon mahasiswa yang dinyatakan lulus seleksi SNMPTN Tahun 2019 di PTN/Program Studi tempat diterima yang tercantum
dalam Pengumuman Lembaga Tes Masuk Perguruan Tinggi (LTMPT) Nomor: 07/Peng.LTMPT/2019 tanggal 22 Maret 2019
(http://pengumuman.snmptn.ac.id). Sesuai pengumuman tersebut, untuk menentukan status penerimaan di Universitas Sriwijaya
calon mahasiswa harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:

1. Lolos verifikasi data akademik (rapor dan portofolio asli serta menunjukkan ijazah/surat keterangan tanda lulus (SKTL) asli) dan
persyaratan lain, yang aka dilaksanakan oleh Universitas Sriwijaya.
2. Bagi Peserta Bidikmisi harus lolos verifikasi terhadap data akademik dan verifikasi data ekonomi melalui dokumen dan/atau
kunjungan ke alamat tinggal calon mahasiswa yang bersangkutan

Untuk itu calon mahasiswa DIWAJIBKAN mengikuti verifikasi data akademik (rapor dan portofolio asli) dan data lainnya. Untuk itu calon
mahasiswa diminta untuk melaksanakan hal-hal sebagai berikut:

1. Mengisikan data dan mengunggah foto secara online dengan jujur dan benar. Prosedur registrasi online dapat diikuti melalui
situs Universitas Sriwijaya di www.unsri.ac.id atau reg.unsri.ac.id
2. Hadir di Gedung Grha Sriwidjaya Jl. Srijaya Negara Bukit Besar (Kampus Bukit Palembang) untuk mengikuti Verifikasi yang
akan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang tertulis pada print out formulir ini.
3. Saat pelaksanaan verifikasi agar membawa kelengkapan dokumen sebagai berikut:
1. Map kertas warna kuning yang ditulis Nama, Nomor Pendaftaran, Program Studi diterima di Universitas Sriwijaya,
dan nama SMA/MA/SMAK/SMTK/SMK/MAK asal calon. Dokumen yang tertera pada form F.1 (form kelengkapan
verifikasi data akademik) sesuai poin 3 (sub 2) sampai dengan poin 3 (sub 4) agar disusun sesuai aturannya.
2. Kartu Identitas diri (KTP/SIM atau lainnya) dan fotokopinya.
3. Kartu Tanda Peserta SNMPTN ASLI.
4. Buku Raport Asli SMA/MA/SMAK/SMTK/SMK/MAK yang berisi nilai lengkap mulai Semester I sampai Semester V
beserta fotokopinya yang telah dilegalisir.
5. Map kertas warna hijau yang telah ditulis Nama, Nomor Pendaftaran, Program Studi (Program Studi yang diterima
di Universitas Sriwijaya), dan nama SMA/MA/SMAK/SMTK/SMK/MAK asal calon.
Dokumen yang tertera pada form F.2 (form kelengkapan verifikasi data pendukung) sesuai poin 3 (sub 6) sampai dengan
3 (sub 12)
6. Printout data hasil isian online yang telah ditandatangani oleh calon mahasiswa dan orang tua/wali di atas meterai Rp. 6000,-
7. Surat tanda terima setoran Pajak Bumi Bangunan (PBB) Asli tahun terakhir, sesuai dengan alamat tempat tinggal
orang tua/wali calon mahasiswa dan fotokopinya.
8. Rekening Listrik/Bukti pembelian listrik prabayar 3 bulan terakhir yang Asli dan fotokopinya.
9. Hasil cetak foto berwarna rumah tinggal orang tua/wali calon mahasiswa (bagian depan rumah dan ruang tamu) sesuai
foto yang diunggah saat pengisian data secara online.
10. Bukti penghasilan:
● Daftar Gaji/Slip Gaji (ASLI) bulan terakhir kedua Orang Tua (bagi PNS atau Karyawan Perusahaan)
dan fotokopinya.
● Surat Pernyataan Penghasilan kedua orang tua (bagi pekerja disektor non formal) yang ditandatangani
oleh kedua orang tua calon mahasiswa yang diketahui Lurah/Kepala desa, beserta fotokopinya.
11. Surat Pernyataan untuk tidak memarkirkan kendaraan pribadi roda empat di dalam kampus Palembang
ditandatangani oleh calon mahasiswa di atas meterai Rp. 6.000 dan diketahui oleh orang tua/wali.
12. Surat Pernyataan tentang pengisian data dengan benar dan menerima penetapan besaran/nilai Uang Kuliah
Tunggal (UKT) per semester yang disepakati ditandatangani oleh calon mahasiswa di atas
meterai Rp. 6000 dan diketahui oleh orang tua/wali.
4. Bagi Calon Mahasiswa yang juga Calon Penerima Beasiswa BIDIKMISI cukup MENGISIKAN DATA seperti yang
ditentukan pada poin 1 dan Tidak Perlu Hadir di Grha Sriwidjaya pada tanggal tersebut di atas, karena akan
dilakukan Visitasi dan Verifikasi kerumah calon mahasiswa oleh tim yang ditugaskan oleh Universitas Sriwijaya.
Waktu visitasi dan verifikasi akan ditentukan kemudian, agar mengisikan nomor handphone yang masih
aktif dan dapat dihubungi. Calon mahasiswa diminta mempersiapkan data seperti tercantum pada poin nomor
3 sub (1) sampai dengan sub (12)
5. Pengumuman Hasil Verifikasi dan Informasi lainnya akan diumumkan melalui laman www.unsri.ac.id. atau
www.reg.unsri.ac.id pada hari Senin, 29 April 2019. Bagi yang dinyatakan lulus verifikasi sebagaimana yang dimaksud
di atas akan melakukan tes kesehatan dan Registrasi/Daftar Ulang di Kampus Utama Indralaya pada Senin,
13 Mei 2019. Informasi lebih lanjut ke 0711362388 dan E-Mail: snmptn@unsri.ac.id
20-04-2019 ~10:26:42 - 115.178.196.225

DATA PRIBADI

TEMPAT LAHIR : PALEMBANG

TANGGAL LAHIR : 14 JULI 2001
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
TINGGI BADAN (CM) : 165 CM
GOLONGAN DARAH : B

: JL. SEMINUNG NO2366 PUSRI BORANG

ALAMAT LENGKAP
RT.46, RW.18, KEC. SAKO
RUMAH ORANG TUA/WALI
PROP. SUMATERA SELATAN

PENYAKIT YANG PERNAH : -

DIALAMI
AGAMA : ISLAM
ANAK NOMOR KE- : 1 dari 3 orang bersaudara
KEWARGANEGARAAN : INDONESIA ASLI
MENGUSULKAN ASRAMA : TIDAK
ALAMAT TEMPAT TINGGAL JL. SEMINUNG NO2366 PUSRI BORANG
:
SELAMA MENGIKUTI PERKULIAHAN
NOMOR TELEPON / HP : 0896422129698
STATUS : BELUM KAWIN

DATA PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR : 114, KOTA PALEMBANG, SUMATERA SELATAN

TAHUN LULUS: 2013

SLTP : , KOTA PALEMBANG, SUMATERA SELATAN

TAHUN LULUS: 2016

SLTA : SMAN 16 PALEMBANG, KOTA PALEMBANG, SUMATERA SELATAN

JURUSAN: IPA, TAHUN LULUS: 2019

PENGALAMAN ORGANISASI

ORGANISASI INTRA SEKOLAH : OSIS

TAHUN: 2018, JABATAN: KETUA SEKBID IV

ORGANISASI EKSTRA SEKOLAH :

TAHUN: , JABATAN:
20-04-2019 ~10:26:42 - 115.178.196.225

LATAR BELAKANG KELUARGA

SUMBER PENDANAAN KULIAH : Orang Tua

KEBERADAAN AYAH KANDUNG : Masih Hidup

NAMA AYAH / WALI LAKI-LAKI : ISMARWAN
(YANG MENDANAI KULIAH)
PEKERJAAN AYAH / WALI LAKI-LAKI : Wiraswasta
(YANG MENDANAI KULIAH) SEBAGAI: KARYAWAN
INSTANSI TEMPAT BEKERJA:
-

PENGHASILAN AYAH / WALI LAKI-LAKI : 700.000,00

PERBULAN (RP.)

KEBERADAAN IBU KANDUNG : Masih Hidup

NAMA IBU / WALI PEREMPUAN : SARIPAH
(YANG MENDANAI KULIAH)
PEKERJAAN IBU / WALI PEREMPUAN : Tidak Bekerja
(YANG MENDANAI KULIAH) SEBAGAI: -
INSTANSI TEMPAT BEKERJA:
-

PENGHASILAN IBU / WALI PEREMPUAN : 0,00

PERBULAN (RP.)

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA : 5 Orang

KEPEMILIKAN RUMAH : Tidak Memiliki (Rumah Sewa/Kontrak/Menumpang)
KEPEMILIKAN KENDARAAN : Memiliki 1 (Satu) Sepeda Motor Pribadi
SEKOLAH : Biaya sekolah/bulan di bawah Rp. 50.000
LISTRIK : VA 1.300

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISI ADALAH BENAR. APABILA TERNYATA DATA YANG SAYA
ISI TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERLAKUKAN OLEH UNIVERSITAS SRIWIJAYA.

SALIN PERNYATAAN DI ATAS DENGAN TULISAN TANGAN SETELAH LEMBAR INI DICETAK:

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISI ADALAH BENAR. APABILA TERNYATA DATA YANG SAYA
ISI TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERLAKUKAN OLEH UNIVERSITAS SRIWIJAYA.

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa Calon Mahasiswa

(.......................................................) (.......................................................)
20-04-2019 ~10:26:42 - 115.178.196.225

TEMPAT DAN JADWAL VERIFIKASI SNMPTN 2019

CALON MAHASISWA AGAR HADIR MENGIKUTI VERIFIKASI SESUAI TEMPAT DAN JADWAL SEBAGAI BERIKUT:

GRHA SRIWIJAYA, KAMPUS UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG, JL. SRIJAYANEGARA, BUKIT BESAR PALEMBANG.

HARI/TANGGAL : MINGGU, 21 APRIL 2019

WAKTU : 13.00 WIB
20-04-2019 ~10:26:42 - 115.178.196.225

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : MUHAMMAD NAUFAL RAIHAN

Tempat dan tanggal lahir : PALEMBANG, 14 Juli 2001
Nomor KTP/SIM : 1671081407010008
Nomor Pendaftaran SNMPTN : 4190174002

Adalah calon mahasiswa Universitas Sriwijaya yang mendaftar melalui jalur SNMPTN Universitas Sriwijaya Tahun 2019.

Fakultas/Program Studi : FAKULTAS PERTANIAN / TEKNIK PERTANIAN

Menyatakan bahwa saya akan:

1. Mengisi dengan benar semua data online yang diperlukan dan dipersyaratkan untuk keperluan penetapan Uang Kuliah
Tunggal (UKT) bagi saya.
2. Menerima penetapan besar atau nilai UKT untuk saya, sesuai dengan ketentuan dan kesepakatan yang saya buat untuk
dibayar setiap semester.
3. Apabila dalam proses verifikasi orang tua/wali yang membiayai kuliah saya tidak dapat atau berhalangan hadir bersama saya,
maka kesediaan saya untuk menerima penetapan UKT untuk saya, adalah juga kesediaan yang mewakili orang tua atau wali
saya tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dan tanda tangani secara sadar dan akan saya laksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Saya bersedia untuk menerima dan melaksanakan semua sanksi yang dikenakan kepada saya, termasuk pembatalan kelulusan
saya, apabila saya melanggar pernyataan ini.

Mengetahui dan Menyetujui: Palembang, April 2019

Orang Tua/Wali Mahasiswa Ybs, Saya yang menyatakan,

Meterai Rp. 6000

(..................................................) (..................................................)
20-04-2019 ~10:26:42 - 115.178.196.225

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : MUHAMMAD NAUFAL RAIHAN

Tempat dan tanggal lahir : PALEMBANG, 14 Juli 2001
Nomor KTP/SIM : 1671081407010008
Nomor Pendaftaran SNMPTN : 4190174002

Adalah calon mahasiswa Universitas Sriwijaya yang mendaftar melalui jalur SNMPTN Universitas Sriwijaya Tahun 2019.

Fakultas/Program Studi : FAKULTAS PERTANIAN / TEKNIK PERTANIAN

Menyatakan bahwa setelah saya dinyatakan lulus dan menjadi mahasiswa Universitas Sriwijaya, saya bersedia untuk:

1. Pada tahun pertama untuk tidak memarkirkan kendaraan roda empat yang saya gunakan disemua tempat parkir di
lingkungan Universitas Sriwijaya Kampus Bukit Besar Palembang, dan jika saya ke kampus diantar menggunakan
kendaraan roda empat, maka saya hanya diturunkan (drop-off) saja.
2. Mematuhi Keputusan Rektor Universitas Sriwijaya Nomor: 0252/UN9/DT.Kep/2014 tentang Manajemen Lalu Lintas, Rekayasa
Lalu Lintas dan Penyelenggaraan Fasilitas Parkir Kendaraan Bermotor Untuk Dosen, Tenaga Kependidikan, Mahasiswa, dan
Tamu di Kampus Bukit Besar Palembang.
3. Bersedia untuk kuliah di Kampus Indralaya, dan akan berusaha sendiri mencari alat transportasi menuju Kampus Indralaya
serta tidak menuntut pihak universitas untuk menyediakan alat transportasi dari/ke Kampus Indralaya.

Demikian pernyataan ini saya buat dan tanda tangani secara sadar dan akan saya laksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Saya bersedia untuk menerima dan melaksanakan semua sanksi yang dikenakan kepada saya apabila saya melanggar pernyataan
ini.

Mengetahui dan Menyetujui: Palembang, April 2019

Orang Tua/Wali Mahasiswa Ybs, Saya yang menyatakan,

Meterai Rp. 6000

(..................................................) (..................................................)
 FORM KELENGKAPAN VERIFIKASI DATA AKADEMIK
F.1 [DIMASUKKAN DALAM MAP KUNING YANG DIBAWA CALON MAHASISWA]

[JADWAL HADIR VERIFIKASI: MINGGU, 21 APRIL 2019]

IDENTITAS
NAMA : MUHAMMAD NAUFAL RAIHAN
TANGGAL LAHIR : 14 JULI 2001
NO. PENDAFTARAN : 4190174002
ASAL SEKOLAH : SMAN 16 PALEMBANG
KOTA PALEMBANG
SUMATERA SELATAN
FAKULTAS : FAKULTAS PERTANIAN
PROGRAM STUDI : TEKNIK PERTANIAN

NO. Dokumen yang dibawa ADA TIDAK ADA

1. Kartu Tanda Pengenal / Keterangan identitas diri ASLI *)
2. Fotocopy Kartu / Keterangan identitas diri
3. Kartu Tanda Peserta SNMPTN ASLI *)
4. Buku rapor ASLI *)
5. Fotocopy rapor Semester I - Semester V yang sudah dilegalisir
*. Dokumen asli dikembalikan ke peserta

CATATAN:

PALEMBANG, APRIL 2019

VERIFIKATOR,

(...........................................................)
 FORM KELENGKAPAN VERIFIKASI DATA PENDUKUNG
F.2 [DIMASUKKAN DALAM MAP HIJAU YANG DIBAWA CALON MAHASISWA]

[JADWAL HADIR VERIFIKASI: MINGGU, 21 APRIL 2019]

IDENTITAS
NAMA : MUHAMMAD NAUFAL RAIHAN
TANGGAL LAHIR : 14 JULI 2001
NO. PENDAFTARAN : 4190174002
ASAL SEKOLAH : SMAN 16 PALEMBANG
KOTA PALEMBANG
SUMATERA SELATAN
FAKULTAS : FAKULTAS PERTANIAN
PROGRAM STUDI : TEKNIK PERTANIAN

NO. Dokumen yang dibawa ADA TIDAK ADA

Printout isian biodata online di reg.unsri.ac.id (yang sudah
1.
ditandatangani orang tua dan calon mahasiswa)
Bukti setor PBB ASLI terakhir (sesuai dengan alamat tempat tinggal
2.
orang tua/wali) *)
3. Fotocopy Bukti setor PBB
Rekening Listrik/Kontrak Listrik/Bukti pembelian token 3 (tiga) bulan
4.
terakhir ASLI *)
5. Fotocopy Rekening Listrik/Kontrak Listrik/Bukti pembelian token
Foto berwarna rumah tinggal orang tua/wali (sesuai yang di-upload secara
6.
online)
7. Slip Gaji/Surat Pernyataan Penghasilan ASLI *)
SURAT-SURAT PERNYATAAN calon mahasiswa bermeterai Rp. 6000
8.
(printout hasil registrasi online)
*. Dokumen asli dikembalikan ke peserta

CATATAN:

PALEMBANG, APRIL 2019

VERIFIKATOR,

(...........................................................)