FORMULIR PERMOHONAN SIKP/SIPP

IZIN KERJA PERAWAT (SIKP)/PRAKTEK PERAWAT (SIPP)

Lampiran : 2 (dua) bendel

Perihal : Permohonan Izin Kerja Perawat (SIKP)/Praktek Perawat (SIPP)
Kepada Yth. : Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan
Perizinan Terpadu Kabupaten Ngawi
Di Ngawi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama :
Alamat :
Tempat,Tgl Lahir :
Nomor STR :
Ijazah Terakhir :
Lulusan dari,Tahun :
Nomor Telepon/HP :
Mengajukan permohonan baru/perpanjangan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Perawat (SIKP)/Praktek Perawat (SIPP)
pada :
Nama Fasyankes :
Alamat :
Hari/ Jam Praktek :

Lampiran persyaratan :
A. Baru
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku ada/tidak
2. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi ada/tidak
3. Foto copy surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktek ada/tidak
4. Foto copy surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktek ada/tidak
5. Foto copy Sertifikat Pelatihan Penanggulangan gawat darurat atau pelatihan yang sejenis ada/tidak
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 7 (tujuh) lembar background biru ada/tidak
7. Rekomendasi dari organisasi profesi setempat ada/tidak
8. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) dari organisasi profesi ada/tidak
9. Foto copy izin mendirikan bangunan (IMB) dan Izin Gangguan (HO) untuk SIPP ada/tidak

B. PERPANJANGAN
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku ada/tidak
2. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi ada/tidak
3. Surat izin Kerja Perawat(SIKP)/ Praktek Perawat (SIPP) lama yang masih berlaku ada/tidak
4. Rekomendasi dari organisasi profesi setempat ada/tidak
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 7 (tujuh) lembar background biru ada/tidak
6. Foto copy izin mendirikan bangunan (IMB) dan Izin Gangguan (HO) untuk SIPP ada/tidak
Demikian permohonan ini disampaikan, atas terkabulnya diucapkan terima kasih.

Ngawi, ……………………………………….
Pemohon
Permohonan diterima pada :
Tanggal :
Petugas:
------------------------ ……………………………
----------------------------------------------------------- potong disini ----------------------------------------------------------------------------
TANDA TERIMA PERMOHONAN IZIN KERJA PERAWAT(SIKP)/PRAKTEK PERAWAT(SIPP)
Telah terima dari permohonan dari saudara …………………………………………………………….