BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identifikasi
Nama : Suratmi binti Sonto Redjo
Usia : 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Inspektur Marzuki Lorong Karyawan I No. 2359
Rt.02 Rw.09 Kelurahan Siring Agung Kecamatan Ilir
Barat I, Palembang
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
MRS : 1 Maret 2018
No. Rekmed : 1049363

2.2 Ananmnesis
Autoanamnesis dan Alloanamnesis (tanggal, 2 Maret 2018 pukul 07.00
WIB)
Keluhan Utama :
Badan lemas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
Keluhan Tambahan:
Bisul di pinggang sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Perjalanan Penyakit:

± 7 hari SMRS, pasien mengeluh timbul bisul di pinggang seukuran ujung
jarum pentul. Bisul gatal (+), nyeri (+), demam (+) tidak tinggi, menggigil
(-), mual (+), muntah (-), nyeri perut (-), sesak (-). BAB dan BAK tidak ada
kelainan. Pasien kemudian meminum obat paracetamol yang dibeli di
warung.
± 2 hari SMRS, pasien mengeluh badan lemas, sempoyongan (-),
pandangan berkunang-kunang (+), telinga berdenging (-). Pasien mengeluh
sering BAK saat malam hari >5x. Pasien mengeluh sering merasa haus dan
juga mudah lapar. BAB tidak ada keluhan. Pasien juga mengeluh bisul (+)
di pinggang pasien semakin besar dan mengeluarkan nanah, nyeri (+),
demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-). Pasien kemudian berobat ke
RS Hermina dikatakan menderita penyakit bisul dan kencing manis. Pasien

2
 dirawat selama 2 hari di RS hermina, lalu pasien dirujuk ke RSMH
Palembang untuk tatalaksana lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM (+) sejak 5 tahun yang lalu, tidak rutin minum obat, pasien
hanya mengkonsumsi obat herbal.
Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat sakit ginjal disangkal.
Riwayat stroke disangkal.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat kencing manis pada keluarga ada pada ibu os.
Riwayat hipertensi pada keluarga ada pada ayah os.

Riwayat Sosial Ekonomi, Pekerjaan dan Kebiasaan

Os merupakan seorang ibu rumah tangga dan tidak bekerja. Suami os adalah
seorang pegawai swasta dengan rata-rata penghasilan 3 jt setiap bulannya.
Os merupakan anak sulung dari tiga bersaudara. Os tinggal di rumah
kontrakan. Os jarang berolahraga dan hobi mengkonsumsi cemilan setiap
harinya.

Riwayat Gizi
Sebelum sakit, pasien makan tidak teratur 3x sehari. Banyaknya setiap kali
makan ± 2 piring. Jenis makanan yang bervariasi. Nasi/lontong/ubi+ lauk
pauk berupa ikan/tahu/tempe/telur+sayur-sayuran berupa sayur bayam/ katu/
sayur asam. Minum ± 10 gelas aqua/hari. Nafsu makan baik dan pencernaan
dalam keadaan baik. Berat badan sebelum sakit di kisaran 75-78 kg.
Saat sakit, pasien makan 3x sehari. Banyaknya setiap kali makan ± 3-4
sendok makan. Minum 10 gelas aqua/hari. Os mudah lapar dan haus. Berat
badan saat sakit 72 kg.

2.3 Pemeriksaan Fisik (tanggal 2 Maret 2018, pukul 17.30 WIB)

KEADAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 140/100 mmHg (lengan kanan, posisi tidur)
Nadi : 78 x/menit, reguler, isi cukup
Pernafasan : 22x/menit, Tipe pernapasan torako-abdominal
Suhu : 36,6o C (aksila)

3
Berat Badan : 75 kg
Tinggi Badan : 159cm
IMT : 29,7 kg/m2 (overweight)
Lingkar lengan atas : 31 cm
Lingkar pinggan : 115 cm
VAS :3

KEADAAN SPESIFIK
Pemeriksaan Organ
Kepala
Bentuk : Normocephali
Ekspresi : Wajar
Rambut : Hitam, lurus dan tidak mudah dicabut
Alopesia : (-)
Deformitas : (-)
Perdarahan temporal : (-)
Nyeri tekan : (-)
Wajah sembab : (-)
Mata
Eksoftalmus : (-)
Endoftalmus : (-)
Palpebral : Edema (-)
Konjungtiva palpebra : Pucat (-)
Sklera : Ikterik (-)
Kornea : Katarak (-)
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, reflek
cahaya (+/+)
Hidung
Sekret : (-)
Epistaksis : (-)
Telinga
Meatus akustikus eksternus : Lapang
Nyeri tekan : Processus mastoideus (-/-), tragus (-/-)
Nyeri tarik : Aurikula (-/-)
Sekret : (-)
Pendengaran : Baik
Mulut
Higiene : baik
Bibir : Cheilitis (-), rhagaden (-),sianosis (-),
Lidah : Kotor (-), atrofi papil (-)
Tonsil : T0-T0

Mukosa
Mulut : Basah, stomatitis (-), ulkus (-)
Gusi : Hipertrofi (-), berdarah (-), stomatitis (-)
Faring hiperemis : (-)
Gigi : persistensi 5.5
gangren radiks 3.6, 4.6

4
 karies dentin 1.1, 2.1, 2.5, 4.7
Bau Pernapasan : Bau keton (-)

Leher
Inspeksi : Trachea deviasi (-)
Palpasi : Pembesaran kelenjar tiroid / struma (-)
Auskultasi : Bruit (-)
Tekanan vena jugularis : (5-2) cmH2O.

Dada
Inspeksi : Bentuk dada normal, sela iga melebar (-), retraksi
dinding dada (-), spider nevi (-), venektasi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)

Paru-paru (Anterior)
Inspeksi :
Statis : Kanan sama dengan kiri, retraksi (-)
Dinamis : Kanan sama dengan kiri, retraksi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), sela iga melebar (-), stem fremitus kanan
sama dengan kiri.
Perkusi : Nyeri ketok (-), sonor pada kedua lapangan paru, batas
paru hepar pada ICS V linea midclavicularis sinistra,
peranjakan 1 sela iga.
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Paru-paru (Posterior)
Inspeksi :
Statis : Kanan sama dengan kiri
Dinamis : Kanan sama dengan kiri
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Nyeri ketok (-), sonor pada kedua lapangan paru.
Auskultasi: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas ICS II linea parasternalis dextra,
Batas kanan ICS V linea sternalis dextra,
Batas kiri ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : HR 85 x/menit, reguler, BJ I-II normal,
murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), skar (-).
Palpasi : Lemas, nyeri tekan (-), defans muskuler (-),

5
 Ballotement ginjal (-), lingkar perut 77 cm.
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : Bising usus normal, bruit (-)
Pinggang
Inspeksi : Tampak lesi berwarna merah berukuran tegas
seukuran telapak tangan bayi dengan permukaan berupa jaringan
penyembukan, pus (-).
Palpasi : Nyeri tekan (+)

Ekstremitas
Inspeksi :
Superior : Deformitas (-), kemerahan (-), edema (-/-), koilonikia
(-), sianosis (-), jari tabuh (-), palmar eritem (-), kulit
lembab, flapping tremor (-), onikomikosis (-)
Inferior : Deformitas (-), kemerahan (-), edema pretibial (-/-),
koilonikia (-), sianosis (-), jari tabuh (-), onikomikosis
(-)
Palpasi :
Superior : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), krepitasi (-/-)
Inferior : Akral hangat (+/+), Edema pretibial (-/-), krepitasi (-/-)
ROM :
Superior : Kekuatan 5, rom aktif pasif luas.
Inferior : Kekuatan 5, rom aktif pasif luas.

Genitalia
Tidak dilakukan

Kulit
Kulit : Sawo matang
Efloresensi : (-)
Pigmentasi : (-)
Jaringan parut : (-)
Turgor : Baik
Keringat : Baik
Pertumbuhan rambut : Dalam batas normal
Lapisan lemak : Tebal
Ikterus : (-)
Lembab/kering : Lembab

Kelenjar Getah Bening (KGB)

Tidak terdapat pembesaran KGB pada regio periauricular, submandibula,
cervical anterior dan posterior, supraclavicula, infraclaviculla, axilla, dan
inguinal.

6
 Pembuluh Darah
a.temporalis, a.carotis, a.brakhialis, a.femoralis, a.poplitea, a.tibialis
posterior, a.dorsalis pedis : teraba

Status Neurologis
Tidak diperiksa

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium:
Pemeriksaan darah 27 Februari 2018:
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Darah
Hemoglobin 13,9 g/dl 11,40-15,00 g/dL
RBC 5,07x106/mm3 4,00-5,70x106/mm3
Leukosit 17.300/mm3 4.730-10.890/mm3
Hematokrit 43% 35 - 45%
Trombosit 362.000/mm3 189.000-436.000/µL
Diff. count 0/4/77/12/10 0-1/1-6/50-70/20-40/2-8
BSS* 587 mg/dL <200mg/dL
Ureum 41 mg/dl 16,6-48,5 mg/dL
Kreatinin 0,88 mg/dl 0,50-0,90 mg/dL
Kalsium 8,8 mg/dL 8,8-10,2 mg/dL
Natrium 134 mEq/L 135-155 mEq/L
Kalium 5,8 mEq/L 3,5-5,5 mEq/L

7
Pemeriksaan urin 27 Februari 2018:

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Urin
pH 6,0 5–9
Berat jenis 1,010 1,003 – 1,030
Glukosa Positif 3 Negatif
Protein Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen 1 EU/dL 0,1 – 1,8 EU/dL
Darah Negatif Negatif
Keton Positif + Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit Esterase Negatif Negatif
Sedimen Urine
a. Epitel Positif ++ Negatif
b. Lekosit
2 – 5 / LPB 0 – 5 / LPB
c. Eritrosit
d. Silinder 0 – 1 / LPB 0 – 1 / LPB
e. Kristal
Negatif Negatif
f. Bakteri
g. Mukus Negatif Negatif
h. Jamur
Positif ++ Negatif
Negatif Negatif
Negatif Negatif

8
Pemeriksaan darah 28 Februari 2018:

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Darah
Albumin 3,5 g/dL 3,5-5,0 g/dL
Kolesterol total 194 mg/dL <200 mg/dL
Kolesterol HDL 21 mg/dL >65 mg/dL
Kolesterol LDL 125 mg/dL <100 mg/dL
Trigliserida 195mg/dL <150 mg/dL
HbA1c 14,6 % 4,0-6,5 %

Pemeriksaan urin 2 Maret 2018:

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

pH 6,0 5–9
Berat jenis 1,010 1,003 – 1,030
Glukosa Positif 3 Negatif
Protein Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen 1 EU/dL 0,1 – 1,8 EU/dL
Darah Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit Esterase Positif + Negatif
Sedimen Urine
a. Epitel Positif +++ Negatif
b. Lekosit
2 – 4 / LPB 0 – 5 / LPB
c. Eritrosit
d. Silinder 0 – 1 / LPB 0 – 1 / LPB
e. Kristal
Negatif Negatif
f. Bakteri
g. Mukus Negatif Negatif
h. Jamur
Positif + Negatif
Negatif Negatif
Negatif Negatif
2.5
Diagnosis Sementara
 DM tipe 2 overweight uncontrolled
 Abses regio lumbalis sinistra

9
  Sindrom metabolik
 Hipertensi stage I

2.6 Penatalaksanaan
Non Farmakologis:
 Istirahat
 Edukasi
 Diet DM 1930,5 kkal
Farmakologis:
 IVFD NS gtt XX/m
 Metformin 3x500 mg PO
 Injeksi Novorapid 3 x 10 IU subkutan
 Injeksi Levemir 1 x 8 IU subkutan
 Injeksi Ceftriaxon 2x1 gr IV
 Valsartan 1x80 mg PO
 Paracetamol 3x500 mg PO

2.7 Rencana Pemeriksaan

 Kultur bakteri
 Konsul mata
 Konsul neurologi

2.8 Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

2.9 Follow Up

Tanggal P
3/3/2017 S : badan lemas (-), mual (-), nafsu Non Farmakologi :
makan baik, luka di punggung (+) Edukasi
O:
Diet DM 1400 kkal
Sens : compos mentis
TD : 140/100 mmHg Perawatan luka
Nadi : 82 x/m
RR : 20 x/m
Temp : 36.8ºC Farmakologi :
VAS 3
IVFD NS gtt XX/m
BSS : 187 g/dL (22.00), 202 g/dL (06.00)
Kepala : Injeksi Novorapid 3 x
konjungtiva palpebra pucat (-),

10
sklera ikterik (-). 10 IU subkutan
Leher :
Injeksi Levemir 1 x 8
JVP (5-2) cmH2O,
Pemb KGB (-) IU subkutan
Thorax :
Metformin 3x500 mg
Pulmo :
I : Statis kanan sama dengan kiri, PO
dinamis kanan sama Injeksi Ceftriaxon 2x1
dengan kiri gr IV
P : Stem fremitus kanan sama dengan
Valsartan 1x80 mg PO
kiri
Paracetamol 3x500 mg
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-/-), PO
wheezing (-/-)
Cor : HR: 82 kali/menit, regular, BJ I-
II normal, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen : Datar, lemas, hepar dan
lien
tidak teraba, Bising Usus
(+)
normal, nyeri tekan (-)
Regio lumbal sinistra:
Hiperemis (+), abses (+), pus (+), nyeri
tekan (+), ukuran 2x3 cm.
Ekstremitas : Akral hangat (+/+),
palmar
eritem (+/+), edema (-)
A: - Abses regio lumbalis sinisra
posterior
- DM tipe 2 overweight
uncontrolled
- Sindrom metabolik
- Hipertensi terkontrol

11
Tanggal P
5/3/2018 S : Lemas membaik, nyeri punggung Non Farmakologi :
berkurang Edukasi
O:
Diet DM 1400 kkal
Sens : compos mentis
TD : 130/80 mmHg Perawatan luka
Nadi : 82 x/m
RR : 20 x/m
Temp : 36.8ºC Farmakologi :
VAS 3
IVFD NS gtt XX/m
BSS : 121 g/dL (22.00), 166 g/dL (06.00)
Kepala : Injeksi Novorapid 3 x
konjungtiva palpebra pucat (-),
10 IU subkutan
sklera ikterik (-).
Leher : Injeksi Levemir 1 x 8
JVP (5-2) cmH2O,
IU subkutan
Pemb KGB (-)
Thorax : Metformin 3x500 mg
Pulmo :
PO
I : Statis kanan sama dengan kiri,
Injeksi Ceftriaxon 2x1
dinamis kanan sama
gr IV
dengan kiri
P : Stem fremitus kanan sama dengan Valsartan 1x80 mg PO
kiri Paracetamol 3x500 mg
P : Sonor pada kedua lapangan paru
PO
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Cor : HR: 82 kali/menit, regular, BJ I-
II normal, Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen : Datar, lemas, hepar dan

12
lien
tidak teraba, Bising Usus
(+)
normal, nyeri tekan (-)
Regio lumbal sinistra:
Hiperemis (+), abses (+), pus (+), nyeri
tekan (+), ukuran 2x3 cm.
Ekstremitas : Akral hangat (+/+),
palmar
eritem (+/+), edema (-)
A: - Abses regio lumbalis sinisra
posterior
- DM tipe 2 overweight
uncontrolled
- Sindrom metabolik
- Hipertensi stage I

13