Anda di halaman 1dari 25

BAB III

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama pasien : Ny. M

Umur : 35 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku : Banjar

Alamat : Kuala Kapuas

Tanggal MRS : 13 September 2019

B. ANAMNESIS

Anamnesa dilakukan secara alloanamnesis tanggal 13 September 2019

pukul 02.50 WITA

Keluhan utama : Kencang-kencang

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien merupakan rujukan dari RSUD Kapuas dengan diagnosis G2P0A1

H40-41 mgg + kala II + fetal distress. Pasien mengaku hamil 9 bulan, mengeluh

kencang-kencang sejak 1 hari sebelum masuk kamar bersalin (SMKB). Keluar air-

air 28 jam SMKB. Keluar lendir darah (+) 20 jam SMKB. Pasien datang ke RSUD

kapuas saat pembukaan 5cm pada pkl 16.00. Pembukaan lengkap pada pukul 22.30

22
23

dengan posisi kepala bayi di Hodge 1. ibu tidak dipimpin mengejan. Dilakukan

observasi selama 1,5 jam posisi kepala tetap di hodge 1 kemudian disarankan

dirujuk karena dokter spesialis anestesi sedang tidak ada di tempat.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Asma (-), Hipertensi (-), DM (-), Alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Asma (-), Hipertensi (-), DM (-), Alergi (-)

Riwayat Haid :

Menarche usia 13 tahun, selama 7 hari, siklus 28 hari.

HPHT: 01-12-2018 TP: 08-09-2019

Riwayat Perkawinan :

Dua kali perkawinan

1. 2004-2015

2. 2017 - sekarang

Riwayat KB :

Belum pernah menggunakan KB

Riwayat ANC:

Enam kali  di Puskesmas dan Bidan. Risiko tinggi U>35tahun

Tidak ada  di Dokter Spesialis Obsgyn

Riwayat Obstetri :

Tempat Anak
No Jenis
bersalin/ Tahun Kehamilan Penyulit Nifas
. Persalinan
penolong Sex Berat Keadaan
1. - 2018 2 bln Abortus - Kuret (-)
24

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Tinggi Badan : 144 cm

Kesadaran : Kompos mentis Berat Badan : 45 kg

IMT : 21,5 (Normal)

Vital Sign:

Tekanan Darah : 127/73 mmHg

Frek. Nadi : 92 x / menit

Frek. Nafas : 20 x / menit

Suhu : 36,7OC

SpO2 : 100%

Kulit : Turgor kulit baik, Kelembapan cukup

Kepala/leher :

Kepala : Bentuk normal

Mata : Mata tidak cekung, Konjungtiva anemis (-), sklera tidak

ikterik, pupil isokor (+/+), edema palpebra (-/-).

Telinga : Bentuk normal, tidak ada cairan yang keluar dari telinga,

tidak ada gangguan pendengaran.

Hidung : Bentuk normal, tidak tampak deviasi septum, tidak ada

sekret, tidak ada epistaksis,

Mulut : Bibir dan mukosa tidak anemis, bibir tidak kering

perdarahan gusi tidak ada, tidak ada trismus, tidak ada

pembesaran atau radang pada tonsil, lidah tidak ada kelainan.


25

Leher : Tidak ada kaku kuduk, tidak tampak pembesaran kelenjar

getah bening dan tiroid, tidak ada pembesaran JVP.

Thoraks :

Paru

Inspeksi : bentuk normal, gerakan simetris dan ICS tidak melebar.

Palpasi : fremitus raba +/+ simetris, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : sonor +/+

Auskultasi : Vesikuler, tidak ada ronkhi atau wheezing.

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : tidak teraba thrill.

Perkusi : batas jantung normal, ICS V LMK kiri dan ICS II LPS

kanan.

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, bising jantung tidak ada.

Abdomen:

Inspeksi : distensi (-)

Palpasi : defand muskular (-)

Perkusi : hipertimpani (-).

Auskultasi : BU (+) normoaktif

Ekstremitas :

Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), gerak normal, nyeri gerak (-/-)

Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-), gerak normal, nyeri gerak (-/-).
26

STATUS OBSTETRIK

Inspeksi : tampak cembung

Palpasi : LI = teraba lunak. TFU 29 cm

LII = punggung kanan

LIII = presentase kepala

LIV = sudah masuk PAP

TFU : 29 cm

TBJ : 2790 gram

His : 2x/10’/20”

DJJ : 194x/menit

Pemeriksaan dalam :

Pembukaan lengkap /ketuban(-) /Kaput(+) /molase(+) /UUK Kadep /H II

D.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium 13 September 2019 (03:43:31)


Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOL OGI
Hemoglobin 8.8 12.00 – 16.00 g/dL
Lekosit 24.4 4.00 – 10.5 rb/μL
Eritrosit 3.21 4.00 – 5.30 Juta/μL
Hematokrit 28.9 37.00 – 47.00 Vol%
Trombosit 349 150 – 356 ribu/μL
RDW-CV 16.8 12.1 – 14.0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 73.4 75.0 – 96.0 N
MCH 22.3 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 30.4 33.0 – 37.0 %
HITUNG JENIS
Gran% 83.7 50.0-81.0 %
Limfosit% 3.5 20.0-40.0 %
MID% 12.8 %
Gran# 20.40 2.50-7.00 Ribu/ul
Limfosit# 0.90 1.25-4.00 Ribu/ul
27

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan


MID# 3.1
PROTHROMBIN TIME
Hasil PT 9.4 9.9 – 13.5 Detik
INR 0.86 - -
Control Normal PT 10.8 - -
Hasil APTT 25.4 22.2 – 37.0 Detik
Control Normal APTT 24.8 - -
GULA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu 116 <200 mg/dl
IMUNO-SEROLOGI
HbsAg (Rapid) Non Reaktif Non Reaktif
HIV (Rapid) Non Reaktif Non Reaktif
Non Reaktif
Hasil Laboratorium 13 September 2019 (10:03:48)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 8.6 12.00 – 16.00 g/dL
Lekosit 12.6 4.00 – 10.5 rb/μL
Eritrosit 3.74 4.00 – 5.30 Juta/μL
Hematokrit 27.0 37.00 – 47.00 Vol%
Trombosit 278 150 – 356 ribu/μL
RDW-CV 17.9 12.1 – 14.0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 72.2 75.0 – 96.0 N
MCH 23.0 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 31.9 33.0 – 37.0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0.2 0.0-1.0 %
Eosinofil% 0.0 1.0-3.0 %
Neutrofil% 89.4 50.0-81.0 %
Limfosit% 2.9 20.0-40.0 %
Monosit% 7.5 2.0-8.0 %
Basofil# 0.03 <1.00 Ribu/ul
Eosinofil# 0.00 <3.00 Ribu/ul
Neutrofil# 11.23 2.50-7.00 Ribu/ul
Limfosit# 0.36 1.25-4.0 Ribu/ul
Monosit# 0.94 0.3-1.0 Ribu/ul

Hasil Laboratorium 15 September 2019 (20:05:48)


Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.9 12.00 – 16.00 g/dL
Lekosit 20.4 4.00 – 10.5 rb/μL
Eritrosit 4.02 4.00 – 5.30 Juta/μL
28

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan


Hematokrit 30.0 37.00 – 47.00 Vol%
Trombosit 333 150 – 356 ribu/μL
RDW-CV 19.4 12.1 – 14.0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 74.6 75.0 – 96.0 N
MCH 24.6 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 33.0 33.0 – 37.0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0.1 0.0-1.0 %
Eosinofil% 0.0 1.0-3.0 %
Neutrofil% 94.8 50.0-81.0 %
Limfosit% 2.5 20.0-40.0 %
Monosit% 2.6 2.0-8.0 %
Basofil# 0.02 <1.00 Ribu/ul
Eosinofil# 0.00 <3.00 Ribu/ul
Neutrofil# 19.34 2.50-7.00 Ribu/ul
Limfosit# 0.52 1.25-4.0 Ribu/ul
Monosit# 0.54 0.3-1.0 Ribu/ul

Hasil Laboratorium 21 September 2019 (20:43:39)


Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.6 12.00 – 16.00 g/dL
Lekosit 20.2 4.00 – 10.5 rb/μL
Eritrosit 3.89 4.00 – 5.30 Juta/μL
Hematokrit 29.3 37.00 – 47.00 Vol%
Trombosit 777 150 – 356 ribu/μL
RDW-CV 20.5 12.1 – 14.0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 75.3 75.0 – 96.0 N
MCH 24.7 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 32.8 33.0 – 37.0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0.2 0.0-1.0 %
Eosinofil% 0.3 1.0-3.0 %
Neutrofil% 88.0 50.0-81.0 %
Limfosit% 6.3 20.0-40.0 %
Monosit% 5.2 2.0-8.0 %
Basofil# 0.04 <1.00 Ribu/ul
Eosinofil# 0.06 <3.00 Ribu/ul
Neutrofil# 17.75 2.50-7.00 Ribu/ul
Limfosit# 1.27 1.25-4.0 Ribu/ul
Monosit# 1.05 0.3-1.0 Ribu/ul
KIMIA
29

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan


Albumin 3.0 3.5-5.2
IMUNOSEROLOGI g/dl
CRP 48.0 <6.0 Mg/dl

Hasil Laboratorium 23 September 2019 (11:43:57)


Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.9 12.00 – 16.00 g/dL
Lekosit 22.4 4.00 – 10.5 rb/μL
Eritrosit 3.98 4.00 – 5.30 Juta/μL
Hematokrit 30.3 37.00 – 47.00 Vol%
Trombosit 899 150 – 356 ribu/μL
RDW-CV 21.0 12.1 – 14.0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 76.1 75.0 – 96.0 N
MCH 24.9 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 32.7 33.0 – 37.0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0.3 0.0-1.0 %
Eosinofil% 0.4 1.0-3.0 %
Neutrofil% 84.5 50.0-81.0 %
Limfosit% 7.6 20.0-40.0 %
Monosit% 7.2 2.0-8.0 %
Basofil# 0.06 <1.00 Ribu/ul
Eosinofil# 0.10 <3.00 Ribu/ul
Neutrofil# 18.89 2.50-7.00 Ribu/ul
Limfosit# 1.70 1.25-4.0 Ribu/ul
Monosit# 1.61 0.3-1.0 Ribu/ul
KIMIA
Albumin 2.9 3.5-5.2

Hasil Laboratorium 24 September 2019 (11:21:25)


Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.4 12.00 – 16.00 g/dL
Lekosit 16.4 4.00 – 10.5 rb/μL
Eritrosit 4.30 4.00 – 5.30 Juta/μL
Hematokrit 32.6 37.00 – 47.00 Vol%
Trombosit 945 150 – 356 ribu/μL
RDW-CV 21.2 12.1 – 14.0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 75.8 75.0 – 96.0 N
MCH 24.2 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 31.9 33.0 – 37.0 %
30

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan


HITUNG JENIS
Basofil% 0.3 0.0-1.0 %
Eosinofil% 0.3 1.0-3.0 %
Neutrofil% 86.3 50.0-81.0 %
Limfosit% 6.7 20.0-40.0 %
Monosit% 6.4 2.0-8.0 %
Basofil# 0.05 <1.00 Ribu/ul
Eosinofil# 0.05 <3.00 Ribu/ul
Neutrofil# 14.18 2.50-7.00 Ribu/ul
Limfosit# 1.10 1.25-4.0 Ribu/ul
Monosit# 1.05 0.3-1.0 Ribu/ul
HATI PANKREAS
SGOT 18 5-34 U/L
SGPT 12 0-55 U/L
GINJAL
Ureum 29 0-50 Mg/dl
Kreatinin 0.72 0.72-1.25 Mg/dl

Hasil Laboratorium 24 September 2019 (21:42:00)


Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.5 12.00 – 16.00 g/dL
Lekosit 20.5 4.00 – 10.5 rb/μL
Eritrosit 4.90 4.00 – 5.30 Juta/μL
Hematokrit 35.1 37.00 – 47.00 Vol%
Trombosit 949 150 – 356 ribu/μL
RDW-CV 24.2 12.1 – 14.0 %
MCV.MCH.MCHC
MCV 71.6 75.0 – 96.0 N
MCH 23.5 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 32.8 33.0 – 37.0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0.1 0.0-1.0 %
Eosinofil% 0.0 1.0-3.0 %
Neutrofil% 95.2 50.0-81.0 %
Limfosit% 3.3 20.0-40.0 %
Monosit% 1.4 2.0-8.0 %
Basofil# 0.02 <1.00 Ribu/ul
Eosinofil# 0.00 <3.00 Ribu/ul
Neutrofil# 19.54 2.50-7.00 Ribu/ul
Limfosit# 0.67 1.25-4.0 Ribu/ul
Monosit# 0.28 0.3-1.0 Ribu/ul
31

Hasil Laboratorium 25 September 2019 (07:31:56)


HEMOSTASIS
Hasil PT 11.7 9.9 – 13.5 Detik
INR 1.09 - -
Control Normal PT 10.8 - -
Hasil APTT 29.2 22.2 – 37.0 Detik
Control Normal APTT 24.8 - -

Hasil NST

Baseline : 180 dpm


Variabilitas : 5-25 dpm
Akselerasi : (+)
Deselerasi : (+)
His : (+)
Kesimpulan : Kategori III

E. DIAGNOSIS

G2P0A1 H40-41 mgg + JTHIU + Preskep + Inpartu Kala II + Arrest of descent ec

CPD + HSVB + Postdate + U>35th + Fetal distress + TBJ 2790gr

F. PENATALAKSANAAN

 IVFD RL Loading

 Usul Cito SC atas pertimbangan arrest of descent ec CPD, fetal distress,

HSVB, U>35th, R/KPD >24 jam


32

G. Follow Up

Tanggal 13-9-2019 pkl 05.45

Telah dilakukan tindakan SC pada pasien dengan diagnosis G2P0A1 H40-41mgg

+JTHIU+ Preskep + Inpartu kala II + arrest of descent ec CPD + HSVB + postdate

+ U >35tahun + fetal distress + TBJ 2790 gr

Pukul 04.15 wita lahir bayi LK/2895gr/50cm

Instruksi post op

IVFD RL + Oxytocin 20IU sd 24 jam post SC  20tpm

Inj. Ceftriaxone 2x1gr

Inj. Metronidazole 3x500mg

Inj. Gentamicin 2x80mg

Inj. Ketorolac 3x30mg

Inj. Asam tranexamat 3x500mg

Inj. Furamin 3x1amp

Cek DR 6jam post SC

Sementara puasa

Tanggal 13-9-2019 pkl 06.00

S) nyeri luka post op(+)

O) kesadaran : compos mentis AICD (-)

TD : 120/70 HR : 86×/m RR : 20×/m T : 36,7

STO : TFU 2jari bawah pusat. Kontraksi uterus (+) baik

V/v : Fluxus (-)


33

A) P1A1 post SC ai arrest of descent ec CPD + HSVB + fetal distress + postdate +

Anemia (Hb 8,6) H0

P)

IVFD RL + Oxytocin 20IU sd 24 jam post SC

Inj. Ceftriaxone 2x1gr

Inj. Metronidazole 3x500mg

Inj. Gentamicin 2x80mg

Inj. Ketorolac 3x30mg

Inj. Asam tranexamat 3x500mg

Inj. Furamin 3x1amp

Tanggal 14-9-2019

S) nyeri luka post op(+)

O) kesadaran : compos mentis AICD (-)

TD : 120/70 HR : 86×/m RR : 20×/m T : 36,7

STO : TFU 2jari bawah pusat. Kontraksi uterus (+) baik

V/v : Fluxus (-)

A) P1A1 post SC ai arrest of descent ec CPD + HSVB + fetal distress + postdate +

Anemia (Hb 8,6) H1

P)

Venflon

Inj. Ceftriaxone 2x1gr

Inj. Metronidazole 3x500mg


34

Inj. Gentamicin 2x80mg

PO. Asam mefenamat 3x500mg

PO. SF 2x30mg

Trf PRC s/d Hb > 8

Tanggal 15-9-2019

S) nyeri luka post op(+)

O) kesadaran : compos mentis AICD (-)

TD : 120/80 HR : 80×/m RR : 20×/m T : 36,7

STO : TFU 2jari bawah pusat. Kontraksi uterus (+) baik

V/v : Fluxus (-)

A) P1A1 post SC ai arrest of descent ec CPD + HSVB + fetal distress +

postdate(H2) + Anemia (Hb 8,6) dalam koreksi

P)

Venflon

Inj. Ceftriaxone 2x1gr

Inj. Metronidazole 3x500mg

Inj. Gentamicin 2x80mg

PO. Asam mefenamat 3x500mg

PO. SF 2x30mg

Trf PRC s/d Hb > 8

Rawat luka H3
35

Tanggal 16-9-2019 pkl 06.00

S) keluhan (-)

O) kesadaran : compos mentis AICD (-)

TD : 110/70 HR : 80×/m RR : 20×/m T : 36,7

STO : TFU 2jari bawah pusat. Kontraksi uterus (+) baik

V/v : Fluxus (-)

A) P1A1 post SC H3 ai arrest of descent ec CPD + HSVB + fetal distress + postdate

+ Anemia (Hb 9,9) terkoreksi

P)

PO. Cefadroxil 2x500mg

PO. Asam mefenamat 3x500mg

PO. SF 2x30mg

Rawat luka hari ini bila baik pro KRS

Tanggal 16-9-2019 pkl 16.00

S) luka basah

O) kesadaran : compos mentis AICD (-)

TD : 120/70 HR : 80×/m RR : 20×/m T : 36,7

STO : TFU 2jari bawah pusat. Kontraksi uterus (+) baik

V/v : Fluxus (-)

Abdomen:

Luka basah. Cairan ±1cc pus (-) serosa (+) darah (+) eritem (-) edema (-)
36

A) P1A1 post SC H3 ai arrest of descent ec CPD + HSVB + fetal distress + postdate

+ Anemia (Hb 9,9) terkoreksi

P)

PO. Cefadroxil 2x500mg

PO. Asam mefenamat 3x500mg

PO. SF 2x30mg

Rawat luka dengan Oxoferin sol + Nebacetin powder 2 kali per hari

Tanggal 17-9-2019 pkl 06.00

S) luka basah. Nyeri luka op

O) kesadaran : compos mentis AICD (-)

TD : 120/70 HR : 80×/m RR : 20×/m T : 36,7

STO : TFU 2jari bawah pusat. Kontraksi uterus (+) baik

V/v : Fluxus (-)

Abdomen:

Luka basah. Cairan ±0,5cc pus (-) serosa (+) darah (+) eritem (-) edema (-)

A) P1A1 post SC H4 ai arrest of descent ec CPD + HSVB + fetal distress + postdate

+ Anemia (Hb 9,9) terkoreksi

P)

IVFD RL 20tpm

Inj. Ceftriaxone 2x1gr

Inj. Metronidazole 3x500mg

Inj. Gentamicin 2x80mg


37

PO. Cefadroxil 2x500mg

PO. Asam mefenamat 3x500mg

PO. SF 2x30mg

Rawat luka dengan Oxoferin sol + Nebacetin powder 2 kali per hari

Tanggal 18-9-2019 pkl 06.00

S) luka basah. Nyeri luka op

O) kesadaran : compos mentis AICD (-)

TD : 110/70 HR : 80×/m RR : 20×/m T : 36,7

STO : TFU 2jari bawah pusat. Kontraksi uterus (+) baik

V/v : Fluxus (-)

Abdomen:

Luka basah. Cairan ±1,5cc pus (+) kekuningan. serosa (+) darah (-) eritem (-)

edema(-)

A) P1A1 post SC H5 ai arrest of descent ec CPD + HSVB + fetal distress + postdate

+ Anemia (Hb 9,9) terkoreksi

P)

IVFD RL 20tpm

Inj. Ceftriaxone 2x1gr

Inj. Metronidazole 3x500mg

Inj. Gentamicin 2x80mg

PO. Cefadroxil 2x500mg

PO. Asam mefenamat 3x500mg


38

PO. SF 2x30mg

Rawat luka dengan Oxoferin sol + Nebacetin powder 2 kali per hari

Tanggal 19-9-2019 pkl 06.00

S) luka basah. Nyeri luka op

O) kesadaran : compos mentis AICD (-)

TD : 120/70 HR : 80×/m RR : 20×/m T : 36,7

STO : TFU 2jari bawah pusat. Kontraksi uterus (+) baik

V/v : Fluxus (-)

Abdomen:

Luka basah. Cairan ±1,5cc pus (+) kekuningan. serosa (+) darah (-) eritem (-)

edema(-)

A) P1A1 post SC H6 ai arrest of descent ec CPD + HSVB + fetal distress + postdate

+ Anemia (Hb 9,9) terkoreksi

P)

PO. Metronidazole 3x500mg

PO. Cefadroxil 2x500mg

PO. Asam mefenamat 3x500mg

PO. SF 2x30mg

Rawat luka dengan Oxoferin sol + Nebacetin powder 2 kali per hari

Tanggal 19-9-2019 pkl 10.00

S) luka basah. Nyeri luka op


39

O) kesadaran : compos mentis AICD (-)

TD : 120/70 HR : 80×/m RR : 20×/m T : 36,7

STO : TFU 2jari bawah pusat. Kontraksi uterus (+) baik

V/v : Fluxus (-)

Abdomen:

Lubang ±1cm. sondage tidak menembus fascia. pus(+) minimal. serosa(-) darah(-)

eritem(-) edema(-)

A) P1A1 post SC H6 ai arrest of descent ec CPD + HSVB + fetal distress + postdate

+ Anemia (Hb 9,9) terkoreksi

P)

PO. Metronidazole 3x500mg

PO. Cefixime 2x200mg

PO. Asam mefenamat 3x500mg

PO. SF 2x30mg

Kultur pus

Rawat luka dengan bebat tekan Nacl 0,9% 1 kali per hari

Tanggal 20-9-2019 pkl 06.00

S) luka basah.

O) kesadaran : compos mentis AICD (-)

TD : 120/70 HR : 80×/m RR : 20×/m T : 36,7

STO : TFU 2jari bawah pusat. Kontraksi uterus (+) baik

V/v : Fluxus (-)


40

A) P1A1 post SC H7 ai arrest of descent ec CPD + HSVB + fetal distress + postdate

+ Anemia (Hb 9,9) terkoreksi + IDO wound dehiscence

P)

PO. Metronidazole 3x500mg

PO. Cefixime 2x200mg

PO. Asam mefenamat 3x500mg

PO. SF 2x30mg

Kultur pus

Rawat luka 1 kali per hari dengan bebat tekan (NS + oxoferin + nebacetin)

Tanggal 21-9-2019 pkl 06.00

S) luka basah.

O) kesadaran : compos mentis AICD (-)

TD : 120/70 HR : 80×/m RR : 20×/m T : 36,7

STO : TFU 2jari bawah pusat. Kontraksi uterus (+) baik

V/v : Fluxus (-)

Abdomen:

Luka ±2cm. luka basah. pus(+) minimal. serosa(-) darah(-) eritem(-) edema(-)

A) P1A1 post SC H8 ai arrest of descent ec CPD + HSVB + fetal distress + postdate

+ Anemia (Hb 9,9) terkoreksi + IDO wound dehiscence

P)

PO. Metronidazole 3x500mg

PO. Cefixime 2x200mg


41

PO. Asam mefenamat 3x500mg

PO. SF 2x30mg

Kultur pus

Pro rehecting di OK setelah epitelisasi baik

Rawat luka 2 kali per hari dengan nebacetin + oxoferin

Tanggal 22-9-2019 pkl 06.00

S) nyeri luka op.

O) kesadaran : compos mentis AICD (-)

TD : 120/80 HR : 80×/m RR : 20×/m T : 36,7

STO : TFU 2jari bawah pusat. Kontraksi uterus (+) baik

V/v : Fluxus (-)

Abdomen:

Jaringan granulasi (+) pus(-). serosa(-) darah(+)

A) P1A1 post SC H9 ai arrest of descent ec CPD + HSVB + fetal distress + postdate

+ Anemia (Hb 9,9) terkoreksi + IDO wound dehiscence

P)

PO. Metronidazole 3x500mg

PO. Cefixime 2x200mg

PO. Asam mefenamat 3x500mg

PO. SF 2x30mg

Kultur pus

Pro rehecting di OK setelah epitelisasi baik


42

Rawat luka 2 kali per hari dengan nebacetin + oxoferin

Tanggal 23-9-2019 pkl 06.00

S) nyeri luka op.

O) kesadaran : compos mentis AICD (-)

TD : 120/80 HR : 80×/m RR : 20×/m T : 36,7

STO : TFU 2jari bawah pusat. Kontraksi uterus (+) baik

V/v : Fluxus (-)

A) P1A1 post SC H10 ai arrest of descent ec CPD + HSVB + fetal distress +

postdate + Anemia (Hb 9,9) terkoreksi + IDO wound dehiscence + Hipoalbumin

(3,0)

P)

PO. Metronidazole 3x500mg

PO. Cefixime 2x200mg

PO. Asam mefenamat 3x500mg

PO. SF 2x30mg

PO. Vip slbumin 3x2 tab

Kultur pus

Pro rehecting di OK setelah epitelisasi baik

Rawat luka 2 kali per hari dengan nebacetin + oxoferin

Tanggal 24-9-2019 pkl 06.00

S) nyeri luka op.


43

O) kesadaran : compos mentis AICD (-)

TD : 120/80 HR : 80×/m RR : 20×/m T : 36,7

STO : TFU 2jari bawah pusat. Kontraksi uterus (+) baik

V/v : Fluxus (-)

Abdomen:

Luka kering. pus(-). serosa(-) darah(-)

A) P1A1 post SC H11 ai arrest of descent ec CPD + HSVB + fetal distress +

postdate + Anemia (Hb 9,9) terkoreksi + IDO wound dehiscence

P)

PO. Metronidazole 3x500mg

PO. Cefixime 2x200mg

PO. Asam mefenamat 3x500mg

PO. SF 2x30mg

PO. Vip albumin 3x2caps

Kultur pus

Pro rehecting di OK setelah epitelisasi baik

Rawat luka 2 kali per hari dengan Nacl + gentamicin

Diet telur bebek 6butir per hari

Tanggal 24-9-2019 pkl 13.30

Atas saran Sp.MK

- Antibiotic diganti dengan cotrimoxazole untuk empiris kuman komunitas

curiga staphylococcus aureus MRSA


44

- Dilakukan kultur pus ulang dan kultur skrining MRSA (swab dari inguinal)

Visite dr Sp.GK

- Stop susu soya karena mengandung enzim tripsin yang memecah protein

- Berikan vit A,C, curcuma untuk wound healing dan appetite

Tanggal 25-9-2019 pkl 06.00

S) luka terbuka.

O) kesadaran : compos mentis AICD (-)

TD : 120/80 HR : 80×/m RR : 20×/m T : 36,7

STO : TFU 2jari bawah pusat. Kontraksi uterus (+) baik

V/v : Fluxus (-)

Abdomen:

Luka kering. pus(-). serosa(-) darah(-) epitelisasi baik kemerahan

A) P1A1 post SC H12 ai arrest of descent ec CPD + fetal distress + IDO wound

dehiscence + Hipoalbumin (2,9)

P)

PO. cotrimoxazole 2x960mg

PO. Asam mefenamat 3x500mg

PO. SF 2x30mg

PO. Vip albumin 3x2caps

PO. Vit A 3x2000IU

PO. Vit C 3x100mg

PO. Zinc 1x20mg

Pro rehecting
45

Rawat luka 2 kali per hari dengan Nacl + gentamicin

Diet telur bebek 6butir per hari

Tanggal 26-9-2019 pkl 06.00

S) luka terbuka.

O) kesadaran : compos mentis AICD (-)

TD : 120/80 HR : 80×/m RR : 20×/m T : 36,7

STO : TFU 2jari bawah pusat. Kontraksi uterus (+) baik

V/v : Fluxus (-)

Abdomen:

Luka kering. pus(-). Fascia intak. epitelisasi baik kemerahan

A) P1A1 post SC H13 ai arrest of descent ec CPD + fetal distress + IDO wound

dehiscence + Hipoalbumin (2,9)

P)

PO. cotrimoxazole 2x960mg

PO. Vip albumin 3x2caps

PO. Vit A 3x2000IU

PO. Vit C 3x100mg

PO. Zinc 1x20mg

Pro rehecting tgl 27/9

Rawat luka 2 kali per hari dengan Nacl + gentamicin


46

Tanggal 27-9-2019 pkl 06.00

S) luka terbuka.

O) kesadaran : compos mentis AICD (-)

TD : 120/80 HR : 80×/m RR : 20×/m T : 36,7

STO : TFU 2jari bawah pusat. Kontraksi uterus (+) baik

V/v : Fluxus (-)

A) P1A1 post SC H14 ai arrest of descent ec CPD + fetal distress + IDO wound

dehiscence + Hipoalbumin (2,9)

P)

PO. cotrimoxazole 2x960mg

PO. Vip albumin 3x2caps

PO. Vit A 3x2000IU

PO. Vit C 3x100mg

PO. Zinc 1x20mg

Pro rehecting hari ini

Rawat luka 2 kali per hari dengan Nacl + gentamicin

Anda mungkin juga menyukai