SOLICITUD CERTIFICADO INDIVIDUAL – PÓLIZA DE SEGURO DE VIDA GRUPO

Modalidad Deudores No.91201718

Lo no dispuesto en estas condiciones particulares se regirá por lo establecido en las Condiciones Generales de la
Póliza de seguro de Vida Grupo forma 20/12/2013-1418-P-34-VGV-08 registradas en la Superintendencia
Financiera

TOMADOR Y BENEFICIARIO: ZINOBE NIT: 900.449.259

DATOS DEL ASEGURADO

Fecha Nacimiento
Nombres y apellidos Identificacion Tipo Ciudad
Dia Mes Año
JHON RAUL IBARRA IBARRA 1062297982 C.C. 11 02 1991 Itagüí
Sexo Estado Civil Estatura Estatura Peso Ocupación específica Deporte
M
Dirección de residencia
Ciudad Departamento
Calle 25b #62a Itagüi, Antioquia, Teléfono Residencia
Itagüí Antioquia
055413
Telefono Oficina Celular E-mail
3023988729 ibarrajhon_10@hotmail.com

VIGENCIA DEL CONTRATO DE SEGURO O PÓLIZA

Inicio Vigencia Fin Vigencia

Día Mes Año Día Mes Año
11 03 2019 10 04 2019

“EL PRESENTE SEGURO INICIA VIGENCIA A PARTIR DE LAS 00:00 HORAS DEL DÍA SIGUIENTE A LA FECHA DEL PAGO DE LA PRIMERA
PRIMA O DEL PAGO DE LA PRIMERA CUOTA DE ÉSTA”

VALOR ASEGURADO: $190,000

El valor asegurado para cada deudor, será el saldo insoluto de la deuda reportada por el Tomador,
incluyendo capital no pagado más los intereses corrientes y de mora, primas de seguro, y cualquier otra
suma que se relacione con la misma operación de crédito, siempre y cuando estos factores hayan sido
reportados por el Tomador para el cálculo de la prima. El límite máximo de valor asegurado es $1.000.000
por persona en una o varias operaciones de crédito

Nota: No se autoriza incremento de valor asegurado en deudores con edad igual o superior a 70 años
y 364 días.

La prima, es calculada a tasa por mil mensual de 0.38%o aplicada sobre el saldo insoluto de la deuda.

Forma de pago: Mensual (mes vencido). Mensualmente se cobrará la prima sobre el saldo total de la
cartera reportado por el tomador.
Periodicidad del pago de la prima : Mensual vencido
“El no pago de las primas dentro del mes siguiente a la fecha de cada vencimiento, producirá la terminación del contrato sin que el asegurador tenga
derecho para exigirlas”. (Artículo 1152 Código de Comercio).

COBERTURAS SOLICITADAS

AMPARO BÁSICO DE MUERTE: Incluye extensión de cobertura, desde el inicio de vigencia, en caso
de fallecimiento por los siguientes eventos: Homicidio, Suicidio, Muerte Accidental, Muerte Presunta
por Desaparecimiento, previa sentencia de autoridad competente, Terrorismo, siempre que el deudor
asegurado no participe en estos actos terroristas.
INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE (POR ACCIDENTE O ENFERMEDAD)

Las condiciones Generales que aplicables. Póliza de seguro de Vida Grupo forma 20/12/2013-1418-P-
34-VGV-08 registradas en la Superintendencia Financiera

Autorización de consulta y reporte a centrales de información “Autorizo de manera expresa a LIBERTY

SEGUROS S.A., a LIBERTY SEGUROS DE VIDA S.A. Y A LA LIBERTAD COMPAÑÍA DE INVERSIONES Y
SERVICIOS S.A.S o a quien represente sus derechos, para que con fines estadísticos, de control,
supervisión y de información comercial a otras entidades procese, reporte, conserve, consulte, suministre o
actualice cualquier información de carácter financiero, comercial, crediticio y personal desde el momento de
la solicitud de seguro o vinculación, a las centrales de información o bases de datos debidamente
constituidas que estimen conveniente, en los términos o el tiempo en que los sistemas de bases de datos,
las normas y las autoridades lo establezcan.

La consecuencia de esta autorización será la inclusión de mi información en las mencionadas bases de

datos y por tanto las entidades del Sector Financiero, asegurador o de cualquier otro sector afiliadas a dichas
centrales, conocerán mi comportamiento presente y pasado relacionado con mis obligaciones financieras,
comerciales, crediticias y personales, o cualquier otro dato personal o económico que estime pertinente. ”

Declaro que tuve a disposición las Condiciones Generales del producto Póliza de seguro de Vida Grupo
forma 20/12/2013-1418-P-34-VGV-08, que además se encuentran publicados en la página web de Liberty.
www.libertycolombia.com.co / Empresas / Productos y servicios/ Vida/ Vida grupo/Clausulado Vida grupo.

Afirmo que mis actividades, mi profesión, ocupación u oficio, son lícitos y los ejerzo dentro del marco legal
colombiano.

Como consecuencia de haber leído, entendido y aceptado lo incluido en este documento, declaro que la
información que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo en constancia de ello, el presente
documento.

NOTA. POR FAVOR ANTES DE ACEPTAR ESTE DOCUMENTO, REVISE NUEVAMENTE QUE TODAS
LAS DECLARACIONES Y / O MANIFESTACIONES, O SOLICITUDES EFECTUADAS, CORRESPONDEN A
LA REALIDAD O A SU EXPRESA VOLUNTAD.