POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama istri : Ny. R

Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 33 th
Alamat : Arjowinangun
Tanggal Kontrol : Senin, 25 Juni 2018

SUMMARY OF PROBLEM PLANNING

CLUE AND CUE INITIAL DX
DATABASE LIST DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny. R, 33 th - Ny. R, 33 th GIII P2002 GIII P2002 1. BJA 1. PO FeSO4 1. TTV 1. Menjelaskan
- Kontrol ANC Ab000, UK Ab000, UK 38- 2. Leopold 1x300 mg 2. Keluhan keadaan pasien
KU : Kontrol ANC - Kehamilan ke-3 38-39 mgg 39 mgg THIU 2. PO Asam 3. BB dan janin saat ini
- Kenceng-kenceng THIU folat 1x600 4. BJA kepada pasien
RPS : Hamil anak ke ± 1 minggu mcg 5. Ketuban dan keluarga
3, pasien mengeluh - Hilang timbul, 6. ESO pasien
kenceng-kenceng hilang saat istirahat 2. Menjelaskan
sejak seminggu - Berat badan rencana
terkahir. Kenceng- meningkat pemeriksaan
kenceng sering - Siklus haid tidak yang akan
muncul tetapi hilang teratur dilakukan
ketika pasien istirahat. - UK : 38-39 minggu 3. Menjelaskan cara
Berat badan - HPHT : 2 oktober meminum obat
meningkat. 2017 yang diberikan
- HPL : 9 juli 2018 4. Menganjurkan
RPD : HT (-), DM (-) - USG : pasien untuk
RPK : HT (-), DM (-) GA : 38w2d makan-makanan
BPD : 10,1 cm yang banyak
R. Haid : AC : 31,96 cm mengandung vit-
 Siklus : tidak AFI : 3,02 cm c agar zat besi
teratur mudah terserap
 Lama : 5-6 Hari tubuh
R.KB : - 5. Menjelaskan
R. Obs : prognosis pasien
I. 4 tahun  Lahir dan janin pasien
normal  bidan 6. Menjelaskan
II. 9 tahun  lahir setiap hasil
normal  bidan pemeriksaan
III. Hamil ini pasien dan janin
 UK : 38-39
minggu
 HPHT : 2 Oktober
2017
 HPL : 9 Juli 2018

Pemeriksaan Fisik :
Status Generalis
 K.Umum : baik
 GCS : 456
 TD : 120/90
mmHg
 Nadi : 77x/m
regular
 Suhu : 37 oC
 RR : 22x/m
 CRT : <2dtk
 Sp02 : 99%

Pemeriksaan
penunjang:
USG :
GA : 38w2d
BPD : 10,1 cm
AC : 31,96 cm
AFI : 3,02 cm